耿淑明

[摘要]目的：比較氣管內(nèi)全麻或硬膜外復(fù)合全麻這兩種不同麻醉方式對(duì)老年胃癌手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法：50例老年胃癌患者隨機(jī)均分成兩組，T 組為氣管內(nèi)全麻組，ET 組為硬膜外復(fù)合全麻組。麻醉恢復(fù)期對(duì)患者進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分并記錄。所獲得的數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。結(jié)果：與 T 組比較，ET 組患者術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分明顯降低（P<0.01）。 結(jié)論：老年胃癌患者在 ET 麻醉方式下，可減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。

關(guān)鍵詞? 蘇醒期躁動(dòng);老年;胃癌手術(shù)

老年患者在全麻蘇醒期常出現(xiàn)躁動(dòng)，嚴(yán)重者可能會(huì)演變?yōu)樾g(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD，Postoperative cognitive disfunction），這是一種對(duì)術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量有嚴(yán)重影響的并發(fā)癥。 POCD 是指麻醉手術(shù)后患者持續(xù)存在的記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即手術(shù)后人格社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化。多數(shù)患者病情輕、持續(xù)時(shí)間短且可自愈，僅帶來生活和工作上的煩惱;而嚴(yán)重的認(rèn)知障礙如喪失判斷和語言概括能力、人格改變及最嚴(yán)重的老年性癡呆等，則導(dǎo)致患者降低或喪失社會(huì)活動(dòng)、工作及生活自理能力。蘇醒期躁動(dòng)是一種病理性非特異狀態(tài)，主要表現(xiàn)為一過性意識(shí)障礙、注意力下降，知覺、思維、記憶力、精神行為以及睡眠覺醒周期紊亂。患者如果發(fā)生，不僅延長(zhǎng)在術(shù)后蘇醒室的觀察時(shí)間，延長(zhǎng)住院日，增加管理病人的成本，還可能在過度的掙扎中發(fā)生嘔吐、喉痙攣、高血壓、心動(dòng)過速、暴力行為等情況，延遲功能恢復(fù)，更有甚者危及生命。而蘇醒期躁動(dòng)大多在全身麻醉蘇醒期急性出現(xiàn)，多發(fā)生于拔管后十五分鐘左右。 本研究旨在探討全麻或硬膜外復(fù)合全麻這兩種不同麻醉方式對(duì)老年胃癌手術(shù)患者圍術(shù)期患者蘇醒期躁動(dòng)的影響。

一、材料與方法

1.臨床資料

收集 2012年6 月-2014年 12 月?lián)衿诶夏晡赴┦中g(shù)患者 50 例，ASA 分級(jí)Ⅱ-Ⅲ級(jí)，年齡 60-75 歲，排除精神、神經(jīng)疾病，術(shù)前無明顯高血壓、心臟病及肝腎疾病史，無服用鎮(zhèn)靜催眠藥物史，無藥物濫用病史。隨機(jī)均分為氣管內(nèi)全麻（T）組

和硬膜外麻醉復(fù)合全麻（ET）組。該研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽

署知情同意書。

2.實(shí)驗(yàn)方法

ET 組患者選擇 T_8-9間隙給予硬膜外穿刺，操作成功后分次給予1%利多卡因+0.25%羅哌卡因混合液，總量約 10-15ml，于硬膜外停止給藥后15min 測(cè)定阻滯平面再行全麻誘導(dǎo)。兩組患者全麻誘導(dǎo)依次給予咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、依托咪酯 0.2-0.3mg/kg、芬太尼 3-4μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6-0.8mg/kg，待 BIS 值達(dá)到40行氣管插管，后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中維持 PetCO₂為35-45mmHg，BIS 值在40-50。術(shù)中靜脈持續(xù)泵人丙泊酚2-6 mg/kg·h，瑞芬太尼 6-10μg /kg·h 維持麻醉，ET 組患者每隔 1h 左右硬膜外給藥，術(shù)中按需靜注順阿曲庫(kù)銨 0.05-0.1mg/kg，手術(shù)期間維持患者血壓在基礎(chǔ)血壓的正負(fù) 20%，術(shù)中若出現(xiàn)血壓過高或過低，適當(dāng)給予血管活性藥物（尼卡地平或麻黃素），若心率<50 次/分，持續(xù) 1min 未緩解者靜注阿托品 0.5mg 治療。手術(shù)結(jié)束后，待患者自主呼吸恢復(fù)，SpO2 維持在 95%以上，意識(shí)清醒，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。ET 組患者術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管，兩組患者術(shù)畢清醒拔管后均接電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)至術(shù)后 2 天。

3.術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分及標(biāo)準(zhǔn)

1）? 安靜合作，無躁動(dòng)者為 0 分;

2）? 煩躁或輕度煩躁，試圖坐起，但能遵口頭命令安靜躺下者為 1 分;

3）? 不安靜，不服從口頭命令或限制需制動(dòng)，咬氣管導(dǎo)管、牙墊者為 2 分;

4）? 試圖拔除氣管導(dǎo)管或其它引流管，試圖翻身、下床，在床上翻滾，抵抗醫(yī)

護(hù)人員者為 3 分。

全部評(píng)分由同一人完成，躁動(dòng)評(píng)分 2 分者即認(rèn)為存在蘇醒期躁動(dòng)。記錄蘇醒時(shí)間：從手術(shù)結(jié)束至拔除氣管導(dǎo)管。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所獲得的數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

（ x ±s）表示，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，對(duì)于蘇醒期躁動(dòng)及其影響因素

之間進(jìn)行相關(guān)性分析，P<0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01 認(rèn)為具有顯著差異。

二、結(jié)果

1 兩組患者一般資料比較?? 兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、出

血量、術(shù)中總輸入量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而尿量，蘇醒時(shí)間，靜脈全麻藥物（丙泊酚）用量組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 兩組患者術(shù)后煩躁評(píng)分與 T 組比較，ET 組術(shù)后的煩躁評(píng)分低（P<0.01）。

三、討論

蘇醒期躁動(dòng)是一種機(jī)體功能發(fā)生的暫時(shí)性機(jī)能障礙，是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，是意識(shí)障礙的一種表現(xiàn)，躁動(dòng)可發(fā)生于任何年齡的人群，但是以老年人的發(fā)病率最高。這一類常發(fā)生在老年患者的急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)常伴隨有認(rèn)知障礙和行為紊亂，表現(xiàn)為注意力、記憶、思維、情感、精神運(yùn)動(dòng)及睡眠周期紊亂^[1]，常常會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)、合并癥增多、延長(zhǎng)住院的時(shí)間、浪費(fèi)非必需的醫(yī)療資源、增加醫(yī)療費(fèi)用等等，大多數(shù)患者主訴癥狀較輕，僅在手術(shù)后數(shù)日至數(shù)周出現(xiàn)，不經(jīng)治療也可自愈，因?yàn)橛绊戄^小而經(jīng)常被臨床醫(yī)師忽略。嚴(yán)重者可能會(huì)發(fā)展成為POCD，持續(xù)出現(xiàn)記憶力減退、思維定向能力減弱、社會(huì)活動(dòng)交往能力減退等癥狀^[2]，更有甚者發(fā)展為老年性癡呆，嚴(yán)重影響患者的工作及生活自理能力，這是一種對(duì)術(shù)后恢復(fù)和生存質(zhì)量具有嚴(yán)重破壞性的并發(fā)癥，給患者及家庭帶來巨大的痛苦。本項(xiàng)研究得出① 硬膜外麻醉可以達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松的效果，硬膜外阻滯可阻斷外周傷害性刺激的傳入，減少應(yīng)激反應(yīng)。②氣管內(nèi)全麻，保證供氧充分，便于呼吸管理，現(xiàn)代麻醉藥對(duì)呼吸道的刺激小，對(duì)循環(huán)的抑制輕，麻醉的安全性高。③硬膜外復(fù)合全麻用藥明顯減少靜脈全麻及局麻藥用量，有利于保持各系統(tǒng)功能的穩(wěn)定，術(shù)后患者蘇醒快而平穩(wěn)。

綜上所述，結(jié)合本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果可得出結(jié)論，對(duì)于老年胃癌手術(shù)患者，選擇硬膜外復(fù)合全麻較單純?nèi)榭擅黠@減少蘇醒 期躁動(dòng)的發(fā)生，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。? 總的來說，影響老年患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的因素很多，而老年患者本身的合并癥也較多，心、腦、肝、腎等多器官功能減退也使得老年患者對(duì)手術(shù)及麻醉的承受力降低，所以在對(duì)老年患者實(shí)施麻醉時(shí)，要結(jié)合考慮患者的生理病理情況和麻醉藥物對(duì)其的影響。選擇不同的麻醉方法復(fù)合，選擇短效、不完全依賴肝、腎代謝的藥物，選擇不同的給藥時(shí)間等等都有可能對(duì)老年患者的麻醉恢復(fù)蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生影響。硬膜外復(fù)合全麻結(jié)合了硬膜外麻醉及靜脈全身麻醉的優(yōu)點(diǎn)，能很好的達(dá)到手術(shù)要求的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和肌松效果，減少用藥量，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速，并且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳，術(shù)后血漿較高的褪黑素濃度對(duì)于維持患者的睡眠覺醒周期有效，術(shù)后煩躁、躁動(dòng)發(fā)生率低，能有效降低醫(yī)療費(fèi)用，縮減患者住院時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。對(duì)于老年胃癌手術(shù)患者，選擇硬膜外復(fù)合全麻是一種安全可靠的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

[1]李伯興. 全身麻醉不同維持方式與蘇醒期躁動(dòng)相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)

新，2012，7（4）：32-33.

[2]曠滿秀， 郭曲練. 麻醉恢復(fù)期病人躁動(dòng)的分析與處理[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（24）：109.