崔偉萍

摘要：隨著外部環(huán)境的重大變化，我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方式在新醫(yī)改的條件下已經(jīng)難以適用，因此也為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理帶來(lái)了新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。為了更好的適應(yīng)新醫(yī)改政策和服務(wù)于廣大人民群眾，提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)厘清當(dāng)前經(jīng)營(yíng)和管理中存在的問(wèn)題，包括資金管理混亂與缺失、固定資產(chǎn)管理混亂、考核機(jī)制不健全，人員素質(zhì)有待提升等等，同時(shí)面對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取一定的對(duì)策來(lái)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，進(jìn)行醫(yī)院專項(xiàng)資金拓展與風(fēng)險(xiǎn)管控，保障政府補(bǔ)貼的數(shù)量和渠道等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理與核算，保證內(nèi)部控制與外部監(jiān)督相結(jié)合，提升財(cái)務(wù)人員素質(zhì)。通過(guò)這些措施避免了醫(yī)院財(cái)務(wù)違法亂紀(jì)情況的發(fā)生，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的公開透明，加強(qiáng)新醫(yī)改制度下對(duì)財(cái)務(wù)的管理和控制。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；問(wèn)題；對(duì)策

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理是指醫(yī)院對(duì)資金的籌集、使用等等財(cái)務(wù)活動(dòng)的計(jì)劃、協(xié)調(diào)等工作的總稱。隨著外部環(huán)境的重大變化，我國(guó)的財(cái)務(wù)管理體系日益與國(guó)際接軌，傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方式在新醫(yī)改的條件下已經(jīng)難以適用，因此也為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理帶來(lái)了新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。在這種新的環(huán)境下如何快速調(diào)整加強(qiáng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理，建立更加符合實(shí)際現(xiàn)狀的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系成為當(dāng)前重要的問(wèn)題。因此，為了更好的適應(yīng)新醫(yī)改政策和服務(wù)于廣大人民群眾，提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)厘清當(dāng)前經(jīng)營(yíng)和管理中存在的問(wèn)題，并根據(jù)這些問(wèn)題提出相應(yīng)的對(duì)策來(lái)解決大環(huán)境影響下的新問(wèn)題，改變傳統(tǒng)的經(jīng)營(yíng)和管理模式，加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)的外部和內(nèi)部管控，真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)外兼顧，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)足發(fā)展。

一、當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）資金管理混亂與缺失

首先，政府的財(cái)政補(bǔ)貼嚴(yán)重不足，渠道單一。一般來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院的公益性決定了國(guó)家補(bǔ)助將作為醫(yī)院收入的重要來(lái)源，近年來(lái)我國(guó)政府對(duì)于醫(yī)院的補(bǔ)助的確有所提升，但是和醫(yī)院自身的發(fā)展相比較，仍然十分不足。我國(guó)衛(wèi)生支出和歷年相比，甚至有總體下降的趨勢(shì)。無(wú)論是和歐美國(guó)家相比還是和臨近的日本等國(guó)家相比，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)占GDP的比例仍然較低。新醫(yī)改施行之后，藥品加成補(bǔ)助取消了，政府的補(bǔ)償渠道也變得更加單一，隨著補(bǔ)償渠道減少，政府應(yīng)當(dāng)采取何種措施來(lái)計(jì)算補(bǔ)償?shù)臄?shù)目和程度仍未可知。因此，醫(yī)院的資金管理也陷入了更大的困境。

其次，缺乏剛性預(yù)算，存在收入失真現(xiàn)象。由于醫(yī)院的預(yù)算管理并沒(méi)有對(duì)內(nèi)容作出剛性的規(guī)定，所以在經(jīng)營(yíng)的過(guò)程中，預(yù)算也僅僅是業(yè)務(wù)上的支出預(yù)算。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的要求也越來(lái)越高，醫(yī)院為了提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生條件改造了醫(yī)院環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施，購(gòu)買了大量的醫(yī)療設(shè)備，這些支出無(wú)疑增加了醫(yī)院的資金支出，使醫(yī)院的資金鏈產(chǎn)生了一定的缺口。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在預(yù)算中把各個(gè)支出項(xiàng)目都計(jì)算在內(nèi)。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境愈發(fā)復(fù)雜，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)尋找到公益性和營(yíng)利性的平衡點(diǎn)，在營(yíng)利的過(guò)程中保證賬目的真實(shí)性，有些醫(yī)院為了營(yíng)利表面上降低了藥品收入的比重，實(shí)際上卻暗度陳倉(cāng)，上有政策，下有對(duì)策，無(wú)疑助長(zhǎng)了醫(yī)院隱藏真實(shí)收入情況的不正之風(fēng)。

（二）固定資產(chǎn)管理混亂

首先，很多醫(yī)療設(shè)備閑置形成了浪費(fèi)。目前，我國(guó)醫(yī)院的固定資產(chǎn)浪費(fèi)和閑置主要體現(xiàn)在對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)方面。自從開始對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提起了重視，我國(guó)醫(yī)院引進(jìn)了大量的大型醫(yī)療設(shè)備，甚至很多醫(yī)院進(jìn)行了重復(fù)引進(jìn)。但是為什么很多人感覺(jué)到看病不容易呢？大部分引進(jìn)的先進(jìn)設(shè)備主要集中在大型醫(yī)院、東部沿海地區(qū)的醫(yī)院，很多小型的醫(yī)院只具有很少的資源，卻同樣要負(fù)擔(dān)相當(dāng)數(shù)目的病患。例如，2003 年全國(guó) 14000 多家醫(yī)院中，共有 5000 臺(tái) CT，其中 1481 萬(wàn)人口的北京市擁有 200 臺(tái)、27 臺(tái)/200 萬(wàn)人；300 萬(wàn)人口的大連市擁有 14臺(tái)、9.3 臺(tái)/200 萬(wàn)人，而倫敦、東京等國(guó)際大都市的 CT 擁有量?jī)H為 1 臺(tái)/200 萬(wàn)人，大城市醫(yī)院占據(jù)了大量的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，很多人通過(guò)醫(yī)療設(shè)備檢查后發(fā)現(xiàn)并不需要實(shí)際治療，這也造成了資源的浪費(fèi)。然而正是這種營(yíng)利為醫(yī)院提供了可乘之機(jī)，很多醫(yī)生甚至不診病直接讓病患進(jìn)行檢查，造成了病患金錢的損失、醫(yī)療資源的被占用。

其次，醫(yī)院固定資產(chǎn)的不科學(xué)設(shè)置。在醫(yī)院的會(huì)計(jì)審核中，通常存在資產(chǎn)的增減票據(jù)不全現(xiàn)象，甚至沒(méi)有一個(gè)固定資產(chǎn)折舊的準(zhǔn)則。醫(yī)院的固定資產(chǎn)和固定基金已經(jīng)難以反映醫(yī)院的真是資產(chǎn)賬目，隨著盈利方式的多元化，需要更加完善的體系來(lái)反映固定資產(chǎn)折舊數(shù)和賬面凈值。

（三）考核機(jī)制不健全，人員素質(zhì)有待提升

首先，長(zhǎng)久以來(lái)我國(guó)醫(yī)院的內(nèi)部考核制度十分不健全。獎(jiǎng)懲力度和貫徹財(cái)務(wù)規(guī)章制度難以到位，在考核的過(guò)程中過(guò)度重視醫(yī)療業(yè)績(jī)，忽略了考核內(nèi)容的全面性和完整性，缺少其他指標(biāo)的考量。在這種情況下，醫(yī)院的內(nèi)部考核結(jié)果往往差強(qiáng)人意，難以達(dá)到預(yù)期的目的和效果。在考核中，往往混淆了其與紀(jì)檢監(jiān)察的只能，由黨委和工會(huì)來(lái)進(jìn)行財(cái)務(wù)考核，而實(shí)際中，財(cái)務(wù)工作具有一定的專業(yè)性和特殊性，僅僅是從紀(jì)律的方面去考核醫(yī)院財(cái)務(wù)，不僅內(nèi)容單一，往往難以真正的發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)問(wèn)題，有針對(duì)性的提出解決方案。

其次，外部的監(jiān)督機(jī)制也十分欠缺。由于醫(yī)院的上級(jí)監(jiān)管部門主要是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)，在監(jiān)管的內(nèi)容方面更加側(cè)重醫(yī)療的質(zhì)量和服務(wù)滿意程度，忽略了醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況。正是因?yàn)槿鄙儆辛Φ耐獠勘O(jiān)督，也導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督的不完善，給了醫(yī)院謊報(bào)賬目、制作帳中帳、甚至擅自修改賬目數(shù)據(jù)的機(jī)會(huì)。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)也缺乏第三方機(jī)構(gòu)的有力監(jiān)督。政府應(yīng)當(dāng)聘用專門的審計(jì)、會(huì)計(jì)事務(wù)所對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)進(jìn)行審計(jì)掌握，以避免醫(yī)院財(cái)務(wù)上的失真問(wèn)題，使監(jiān)督也變得更加全面立體、更具公平性。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)問(wèn)題更是需要專業(yè)技能和人才的支撐，因此聘用有資質(zhì)的審計(jì)部門參與醫(yī)院的財(cái)務(wù)監(jiān)督是完善醫(yī)院外部監(jiān)督體系的重要方面。

二、醫(yī)院加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理的建議

（一）進(jìn)行醫(yī)院專項(xiàng)資金拓展與風(fēng)險(xiǎn)管控

首先，加大政府的資金支持力度。政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的資金投入，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視，通常政府可以采取直接方式和間接方式來(lái)增加投入。直接方式通常是指進(jìn)行醫(yī)療救助、研究教育和特殊人群的醫(yī)療服務(wù)，而間接方式是指通過(guò)稅收減免和稅收轉(zhuǎn)移的方式來(lái)減少醫(yī)院的支出。醫(yī)院在負(fù)債投入之前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以免做出錯(cuò)誤的判斷和決定，導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)產(chǎn)生重大風(fēng)險(xiǎn)。

其次，拓展醫(yī)院融資渠道。目前很多醫(yī)院仍然依靠銀行貸款的方式來(lái)獲得資金投入，其實(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)更加注重民間資本的籌集，由于醫(yī)院籌集資本的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，大部門的企業(yè)愿意投入一定的資金。再投入資金時(shí)，一般會(huì)分為功德、名譽(yù)和營(yíng)利等諸多方面，因此醫(yī)院的接納民間資本時(shí)也應(yīng)當(dāng)做好考察，以免過(guò)度的注重營(yíng)利而對(duì)醫(yī)院造成不良的影響。

再次，加強(qiáng)財(cái)政剛性預(yù)算。做好醫(yī)院的剛性預(yù)算是從源頭上掌握醫(yī)院的資金流向，從這個(gè)層面上來(lái)說(shuō)，更需要一部相關(guān)的法律制定相應(yīng)的政策，對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算提出強(qiáng)制性的要求。運(yùn)用科學(xué)的、固定的財(cái)務(wù)預(yù)算方法調(diào)動(dòng)全體醫(yī)院工作人員的積極性，有利于醫(yī)院財(cái)務(wù)情況更加透明公正，發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)上的漏洞和不足，避免了人為的控制財(cái)務(wù)。

（二）科學(xué)完善固定資產(chǎn)管理機(jī)制

首先，合理的引進(jìn)大型的醫(yī)療設(shè)備。在購(gòu)買之前做好一定的預(yù)算和溝通，以便實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備使用率的最大化。聘請(qǐng)專家來(lái)評(píng)估醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備的需要程度，對(duì)市場(chǎng)上具有相似性質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格、功能等各個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比后，決定購(gòu)買哪一種醫(yī)療設(shè)備，根據(jù)醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)數(shù)量、質(zhì)量適當(dāng)配置設(shè)備，有效的節(jié)約了成本，禁止醫(yī)院巧立名目購(gòu)買設(shè)備、甚至虛構(gòu)偽造賬目，嚴(yán)禁以不合乎規(guī)則的目的引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，造成重復(fù)性的資源浪費(fèi)。

其次，公平的醫(yī)療設(shè)備配比。前文中也提到，在相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)和大型醫(yī)院中集中了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，根據(jù)人口的數(shù)量相比較，早已經(jīng)趕超了經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的平均水平。然而看病難的問(wèn)題并沒(méi)有真正解決，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的小型醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備嚴(yán)重不足，維持醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)已是不易，難以提供良好的公益性服務(wù)。對(duì)于已經(jīng)引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)當(dāng)加緊制定價(jià)格合理的預(yù)算，降低醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，擴(kuò)大設(shè)備的應(yīng)用面，降低檢查費(fèi)用，讓更多的病患都能夠享受到先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)。

再次，合理的設(shè)置醫(yī)院的固定資產(chǎn)。從這一角度來(lái)講，要借鑒企業(yè)會(huì)計(jì)核算方法，借記“固定資產(chǎn)”，貸記“銀行存款”，不再通過(guò)“固定基金”科目核算。采用全新的折舊方法來(lái)計(jì)算固定資產(chǎn)，通常包括平均年限法、單位工時(shí)法和加速折舊法等等，這些計(jì)算方法更加科學(xué)有效，保證醫(yī)院固定資產(chǎn)核算的真實(shí)性。

（三）內(nèi)部控制與外部監(jiān)督相結(jié)合，提升財(cái)務(wù)人員素質(zhì)

首先，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)的內(nèi)部管控。在建立醫(yī)院財(cái)務(wù)的內(nèi)部管控時(shí)要注意制度化和合同化，采用一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行規(guī)范，內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部最高的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，要把審計(jì)作為醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的常態(tài)，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)修正會(huì)計(jì)系統(tǒng)的問(wèn)題，以及彌補(bǔ)財(cái)務(wù)上的漏洞。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保證資金的每一個(gè)環(huán)節(jié)都能夠安全，防止財(cái)務(wù)人員徇私舞弊、篡改賬目，對(duì)醫(yī)院的資金流轉(zhuǎn)的每個(gè)環(huán)節(jié)、人員、崗位進(jìn)行管控，強(qiáng)化工作人員的責(zé)任意識(shí)，保障從醫(yī)院內(nèi)部嚴(yán)格規(guī)范財(cái)務(wù)管理，明確監(jiān)督職能，杜絕違法違紀(jì)的情況發(fā)生。

其次，完善醫(yī)院財(cái)務(wù)的外部監(jiān)督。當(dāng)監(jiān)督者是被監(jiān)督者的上級(jí)或者是第三方法機(jī)構(gòu)時(shí)，監(jiān)督才能發(fā)揮其最強(qiáng)大的效力。因此醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理不能僅僅依靠?jī)?nèi)部監(jiān)督來(lái)解決，也需要一定的外部監(jiān)督來(lái)助推內(nèi)部監(jiān)督更加完善。當(dāng)外部監(jiān)督具有強(qiáng)制力，甚至以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩時(shí)，這種監(jiān)督更加有力有效。以往的衛(wèi)生部門對(duì)于醫(yī)院的監(jiān)督只要停留在對(duì)于醫(yī)療糾紛的經(jīng)濟(jì)處理上，很少直接關(guān)注醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，在財(cái)政監(jiān)察的力度明顯不足。一點(diǎn)醫(yī)院出現(xiàn)嚴(yán)重的財(cái)務(wù)失真、謊報(bào)，造成損失時(shí)，也應(yīng)當(dāng)追究相關(guān)衛(wèi)生行政部門的責(zé)任。

再次，培養(yǎng)財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德。醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員同樣需要專業(yè)的財(cái)務(wù)知識(shí)作為工作的鋪墊，很多醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員缺少獨(dú)立性，專業(yè)技能也明顯不足，甚至不具備最基本的從業(yè)資格。因此，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格要求內(nèi)部財(cái)務(wù)人員的考試和準(zhǔn)入，必須考試合格以后才能夠上崗從事相關(guān)工作。嚴(yán)格思想道德教育，嚴(yán)守道德觀，考慮到財(cái)務(wù)問(wèn)題的特殊性，財(cái)務(wù)管理工作人員應(yīng)當(dāng)具備更高的職業(yè)道德，避免被利益所迷惑、為獲取利益不惜違法違紀(jì)。

三、結(jié)論

財(cái)務(wù)管理是現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)中的決定性因素，因此醫(yī)院更應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)體系的管理和建設(shè)，從制度上建立綜合管理目標(biāo)，做好財(cái)務(wù)預(yù)算，全面、完整的了解醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況，從成本和支出入手，提前制定財(cái)務(wù)突發(fā)狀況應(yīng)急預(yù)案，保障醫(yī)院的財(cái)務(wù)安全和真實(shí)有效。因此，無(wú)論是從醫(yī)院內(nèi)部還是外部，在分析了一系列的相關(guān)問(wèn)題后，提出了應(yīng)當(dāng)注重降低成品來(lái)獲得同樣的價(jià)值。尤其需要注意的是，在加強(qiáng)了醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)之后，員工對(duì)政策的理解更加深入，同時(shí)也努力抓好財(cái)務(wù)的監(jiān)督，避免了違法亂紀(jì)情況的發(fā)生，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況的公開透明，加強(qiáng)新醫(yī)改制度下對(duì)財(cái)務(wù)的管理和控制，避免因?yàn)榻?jīng)濟(jì)產(chǎn)生的問(wèn)題。正是由于財(cái)務(wù)人員是財(cái)務(wù)管理工作的主體，其工作效果直接決定著財(cái)務(wù)活動(dòng)的效率和質(zhì)量，因此要尤其重視財(cái)務(wù)人員的管理。

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（作者單位：山東省千佛山醫(yī)院）