王文勝　張俐

【摘 要】 通過回顧國內(nèi)外學者對中老年女性膝骨關節(jié)炎病因病機及補腎祛瘀類中藥的研究報道，梳理補腎祛瘀類中藥對中老年女性膝骨關節(jié)炎作用的研究現(xiàn)狀，為進一步研究奠定基礎。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝；中老年女性；中藥；補腎祛瘀；綜述

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.019

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）以關節(jié)軟骨損害為主，病變后期累及整個關節(jié)，引起關節(jié)疼痛畸形、功能障礙。本病可發(fā)于手、膝、髖、足、脊柱等全身多關節(jié)，其中膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）發(fā)病率最高，與年齡、性別及地理環(huán)境等因素相關，55～64歲人群中，KOA的發(fā)病率為40%，女性高于男性，達50.4%，是造成中老年女性喪失工作能力的第4大原因[1-3]。中藥防治KOA具有獨特優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前KOA研究的一個熱點，其中補腎祛瘀法及此類中藥的應用臨床效果顯著，理論支撐完善，已經(jīng)得到廣大學者的認可。深入細化研究補腎祛瘀類中藥對中老年女性KOA的作用及機制，對中醫(yī)藥防治KOA的推廣應用具有積極意義。

1 KOA病因病機

1.1 中醫(yī)學研究 《素問》記載：“女子七七任

脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通；男子七八肝氣衰，筋不能動?！比说街心?，正氣日衰，肝腎漸虧，氣血不足?！毒霸廊珪吩疲骸吧w痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！鼻濉ね跚迦巍夺t(yī)林改錯》提出“痹有血瘀”的學術觀點及運用活血祛瘀法的治療理論。KOA屬退行性疾病，患者以中老年人為主，增齡衰老、肝腎虧虛、筋骨痿弱為其本，是KOA發(fā)病的基礎；外邪侵襲、經(jīng)脈痹阻、關節(jié)疼痛為其標，即本虛標實、虛實夾雜[4]。病變早期以關節(jié)疼痛等痹證表現(xiàn)為主，隨病情進展，逐漸出現(xiàn)功能障礙、肌肉萎縮等痿證表現(xiàn)，故其病理特點為“痿痹并存”?！稄埵厢t(yī)通》記載：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者。”肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，KOA病變在筋骨，病根在肝腎。女子以肝為先天，以血為本，具有經(jīng)、帶、孕、產(chǎn)等生理特點，極易損精耗血，累及肝腎；絕經(jīng)后女性多肝腎虧虛、經(jīng)脈閉阻，為KOA發(fā)病的基礎[5]。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學研究 研究表明，雌激素水平的改變與OA的發(fā)病存在緊密聯(lián)系[6]，關節(jié)軟骨及滑膜組織中均有雌激素受體（ER）的表達。關節(jié)液中的雌激素水平與全身血液中的雌激素水平呈正相關[7]；Tinti等[8]研究表明，雌激素水平的改變會對人體白細胞介素-1β（IL-1β）等一系列細胞因子的表達水平產(chǎn)生影響。增齡衰老體內(nèi)代謝異常，下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，這與中醫(yī)學認為本病以肝腎虧虛為本相呼應。KOA患者多出現(xiàn)血液流變學的改變，1999年鄧忠良等[9]就已報道，原發(fā)性OA患者紅細胞變形指數(shù)降低，凝集指數(shù)升高，使其微循環(huán)血流中血小板易于聚集、附著形成微血栓，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，進而導致骨內(nèi)靜脈壓升高，加重或誘發(fā)KOA。另有學者通過多因素方差分析及橫斷面研究證實，OA患者與健康對照組比較，紅細胞變形性降低、剛度升高，提示OA患者局部微循環(huán)較正常人差，骨與關節(jié)的代謝發(fā)生異

常[10]。血液流變學異常是OA的病理改變又是致病原因，這一結(jié)論與中醫(yī)學瘀血致痹的觀點一致。

2 補腎祛瘀類中藥治療中老年女性KOA的優(yōu)勢

女性一生要經(jīng)歷經(jīng)帶、胎產(chǎn)、絕經(jīng)這幾個特殊階段，絕經(jīng)期是女性的一個重要轉(zhuǎn)折點。這一階段，“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，卵巢功能逐漸減退，下丘腦-垂體-性腺軸功能失調(diào)，中醫(yī)學“臟躁”“郁證”“絕經(jīng)前后諸證”與之相符。本病以肝郁、腎虛為主要病機[11]，這就為KOA的發(fā)病提供了基礎。絕經(jīng)導致女性身體脂肪分布發(fā)生改變，呈現(xiàn)向上半身移行趨勢[12]。這一改變的影響是上半身體質(zhì)量增加，膝關節(jié)機械應力增加，加速膝關節(jié)軟骨的磨損。絕經(jīng)婦女大多數(shù)血液流變學指標處于異常狀態(tài)，其中血漿黏度隨絕經(jīng)年限的增加有升高的趨勢[13]，多造成氣滯血瘀體質(zhì)，為KOA的發(fā)病提供了條件。中老年女性KOA病因病機可概括為3點：肝腎虧虛、增重磨損、氣滯血瘀。補腎祛瘀類中藥能根據(jù)上述發(fā)病特點，可有針對性地逐一解決。補腎類中藥多具有類雌激素樣作用，培補肝腎，調(diào)整陰陽[14]；祛瘀類中藥可改善微循環(huán)，疏通經(jīng)絡[15]。從上述理論出發(fā)，可推斷補腎祛瘀類中藥治療中老年女性KOA優(yōu)勢明顯，開發(fā)前景廣闊，值得深入研究。

3 補腎祛瘀類中藥治療作用及機制研究

中藥對KOA的治療，應在中醫(yī)基礎理論的指導下，辨證分型論治。具體用藥主要依據(jù)患者的具體狀況，依證立法、依法選方。如張俐[5]根據(jù)中老年女性特點，將患者分為肝腎虧虛、風寒濕痹、瘀血阻滯3型，采用補腎壯筋湯、蠲痹湯、身痛逐瘀湯加減運用，多獲良效。筆者認為，辨證應與辨病相結(jié)合，針對中老年女性KOA患者，因其自身生理及病理特征，不論疾病屬于哪一證型，都必兼夾肝腎不足、經(jīng)脈阻滯，故針對這一特殊群體，在遣方用藥時應以此補腎祛瘀為主，臨證加減運用。

3.1 治療作用的研究 臨床研究證實，補腎祛瘀類中藥能明顯改善KOA患者關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，達到延緩關節(jié)退變的目的。張美玲等[16]采用補氣血、益肝腎、祛風濕代表方劑獨活寄生湯聯(lián)合艾灸療法，與國際治療OA一線藥物塞來昔布進行對照研究，結(jié)果顯示，兩組治療后總有效率及治療前后VAS評分差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示獨活寄生湯聯(lián)合艾灸治療KOA的療效能達到國際一線類藥物水平；而兩組治療前后WOMAC評分差值間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示獨活寄生湯治療組優(yōu)于對照組。周定華等[17]對比觀察骨增合劑（藥物組成：熟地黃20 g、補骨脂15 g、淫羊藿12 g、桑寄生12 g、續(xù)斷12 g、狗脊12 g、白芍15 g、葛根12 g、木瓜12 g、乳香10 g、沒藥10 g、牛膝12 g、威靈仙15 g、皂角刺10 g、延胡索12 g）與硫酸氨基葡萄糖膠囊對KOA的治療效果，結(jié)果骨增合劑組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及關節(jié)液TNF-α、IL-1β的水平均較硫酸氨基葡萄糖膠囊組降低更顯著，提示補腎祛瘀類中藥能降低炎癥介質(zhì)在KOA病變過程中的作用。陳愛民[18]采用院內(nèi)制劑鹿茸壯骨膠囊（藥物組成：鹿茸、血竭、骨碎補、乳香、沒藥、自然銅、當歸、金錢白花蛇、白芥子）治療KOA患者49例，結(jié)果顯示，鹿茸壯骨膠囊能明顯改善HSS評分，降低白細胞介素-6（IL-6）含量，臨床療效肯定，不良反應小。借助動物實驗或細胞培養(yǎng)的基礎研究同樣證明，補腎祛瘀類藥物能延緩軟骨細胞凋亡，減少軟骨基質(zhì)的破壞，減輕滑膜炎癥，進而起到保護關節(jié)軟骨、緩解疼痛

的作用。

3.2 常用藥物及其作用機制 補腎祛瘀類中藥能通過調(diào)節(jié)體內(nèi)雌激素水平、各細胞因子間的平衡、基因蛋白的表達及改善血液循環(huán)等途徑，緩解局部炎癥反應、延緩軟骨細胞及基質(zhì)的破壞，進而減輕疼痛、改善功能、延緩退變。其中補腎類藥物可發(fā)揮類雌激素樣作用，通過調(diào)節(jié)性腺軸功能，平衡內(nèi)分泌、自由基、細胞因子等，達到治療KOA的目的，見表1。祛瘀類藥物通過影響血液流變學變化，改善全身及局部血液循環(huán)，降低骨內(nèi)高壓，保證良好的新陳代謝，減緩KOA的病情，見表2。

4 小結(jié)與展望

目前，關于中藥治療KOA作用機制的研究，已深入到形態(tài)學、生物化學、免疫學、生物力學、基因工程等層面。但是，由于中藥成分尤其是中藥復方成分較為復雜，全面把握其有效成分及作用機制的難度較大，中藥治療KOA的研究似乎進入了瓶頸期。研究設計不夠完善，低級重復性研究較多，多中心、大樣本、長期隨訪類臨床研究較少等問題越來越突出，研究成果的實際意義與投入不成正比，對中藥的臨床推廣應用推動力不足。筆者認為，不論是臨床研究還是基礎研究，其目的都是為了解決人類病痛，今后的研究中應堅持這一目標，致力于推廣“簡、便、驗、廉”的中藥治療方法。

中藥治療KOA能夠取得滿意療效，是建立在辨證準確、用藥適當?shù)幕A上的，需要醫(yī)者具有扎實的中醫(yī)基礎理論知識，以及豐富的臨床經(jīng)驗，這就為中藥的推廣增加了不少困難；但是，這也許是今后研究中藥治療KOA的一個方向?？山梃b西藥研發(fā)的過程，針對某一類特殊人群的特殊病種，研發(fā)應用簡便、普適性較好的專病專證專方。中老年女性多肝腎虧虛、經(jīng)脈閉阻，深入細化補腎祛瘀類中藥治療中老年女性KOA的研究，尋找針對此類患者的專病專方，大膽應用此方，將有利于中藥的推廣，為更多中老年女性KOA患者解決痛苦。

5 參考文獻

[1] 中華中醫(yī)藥學會.骨性關節(jié)炎[J].風濕病與關節(jié)炎，2013，2（2）：71-72.

[2] 葛均波，徐永健，梅長林，等.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：852-854.

[3] 陸艷紅，石曉兵.膝骨關節(jié)炎國內(nèi)外流行病學研究現(xiàn)狀及進展[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012，20（6）：81-84.

[4] 龐堅，羅明江，曹月龍，等.芻論膝骨關節(jié)炎“本痿標痹，痹痿并存”[J].上海中醫(yī)藥雜志，2013，26（3）：25-26.

[5] 李芃，張俐.張俐教授治療中老年女性膝骨關節(jié)炎經(jīng)驗[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（3）：40-42.

[6] 盧雙晶，劉又文，王會超.雌激素與女性骨關節(jié)炎的相關性[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（4）：74-76.

[7] Richette P，Laborde K，Boutron C，et al.Correlation between serum and synovial fluid estrogen concentrations：comment on the article by Sowers et al[J].Arthritis Rheum，2007，56（2）：698-699.

[8] Tinti L，Niccolini S，Lamboglia A，et al.Raloxifene protects cultured human chondrocytes from IL-1β induced damage：a biochemical and morphological study[J].Eur J Pharmacol，2011，670（1）：67-73.

[9] 鄧忠良，黃朝梁，陳富，等.骨關節(jié)炎患者血液流變學變化及其意義[J].重慶醫(yī)科大學學報，1999，24（3）：297-299.

[10] 楊霖，何成奇，謝薇，等.膝骨關節(jié)炎的血流變學變化：多因素方差分析及橫斷面觀察[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（11）：2053-2056.

[11] 張蕊，李浩.婦女圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)臨證

思路[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（5）：601-603.

[12] 吳潔，姜允飛，林華，等.絕經(jīng)對身體脂肪分布影響的研究[J].江蘇醫(yī)藥雜志，2000，26（11）：878-879.

[13] 孫慧謹，王衛(wèi)光，吳畏，等.絕經(jīng)婦女絕經(jīng)年限與性激素水平血脂及血流變之間關系的分析[J].中國微循環(huán)，2002，6（4）：240-241.

[14] 魏珍珍，苗明三.補腎陽中藥治療圍絕經(jīng)期綜合征特點分析[J].中醫(yī)學報，2013，28（11）：1688-1691.

[15] 王日生.活血化瘀中藥藥理作用探析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（4）：74-75.

[16] 張美玲，陳謙艷.獨活寄生湯聯(lián)合艾灸治療膝骨關節(jié)炎30例[J].風濕病與關節(jié)炎，2014，3（5）：13-15.

[17] 周定華，周正球，吳炅，等.骨增合劑對膝骨性關節(jié)炎患者腫瘤壞死因子-α及白細胞介素-1β的影

響[J].中醫(yī)雜志，2012，53（13）：1140-1141.

[18] 陳愛民.鹿茸壯骨膠囊對膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者白細胞介素-6及膝關節(jié)功能評分的影響[J].河北中醫(yī)，2011，33（5）：687-688.

[19] 金連峰，李姍姍.骨碎補對模型兔膝骨關節(jié)炎關節(jié)滑膜細胞因子TNF-α影響的實驗研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2014，32（6）：1398-1401.

[20] 劉宇波，金連峰.骨碎補影響模型兔膝骨關節(jié)炎關節(jié)滑膜炎性改變實驗研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2014，16（4）：23-26.

[21] 李賀，王宸，陳昌紅，等.骨碎補總黃酮治療兔膝骨關節(jié)炎的實驗研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2010，38（3）：208-211.

[22] 周榮魁，陳昌紅，李賀，等.骨碎補總黃酮對骨關節(jié)炎兔膝軟骨MMP-1、MMP-3和TIMP-1表達的研

究[J].江蘇中醫(yī)藥，2011，43（1）：80-82.

[23] 鄭臣校，李緒松，蘇培基，等.補骨脂多糖局部填充修復家兔關節(jié)軟骨全層缺損的實驗研究[J].中華關節(jié)外科雜志：電子版，2011，5（2）：201-207.

[24] 張文亮，李榮亨，王淑美，等.復元膠囊及其主要成分淫羊藿苷、三七皂苷R1治療骨關節(jié)炎的分子機制研究[J].中國中藥雜志，2011，36（15）：2113-2117.

[25] 曾麗，榮曉鳳，李榮亨，等.淫羊藿苷對白介素-1β誘導細胞MMP-13的影響及機制研究[C]//全國第十一屆中西醫(yī)結(jié)合風濕病學術會議論文匯編.2013：352.

[26] Liu MH，Sun JS，Tsai SW，et al.Icariin protects murine chondrocytes from lipopolysaccharide-induced inflammatory responses and extracellular matrix

degradation[J].Nutr Res，2010，30（1）：57-65.

[27] 王和鳴，葛繼榮，殷海波，等.復方杜仲健骨顆粒改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者膝關節(jié)功能400例分析[J].中國臨床康復，2005，9（42）：166-168.

[28] 吳權，李啟運，王素英，等.活血、溫經(jīng)、補益肝腎類中藥對膝骨關節(jié)炎兔關節(jié)軟骨形態(tài)的影響[J].中醫(yī)正骨，2014，26（6）：15-18.

[29] 呂振超，郭艷幸，曹向陽，等.人參皂苷Rg1、Rb1對體外培養(yǎng)膝軟骨細胞凋亡的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（1）：32-34.

[30] 牛維，孫志濤，曹學偉，等.單味藥鹿茸調(diào)控大鼠骨關節(jié)炎軟骨組織Smad2、3表達的研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（2）：209-213.

[31] 胡曉梅，王俊鋒，楊松濤，等.菟絲子總多糖對家兔全層關節(jié)軟骨缺損Ⅱ型膠原表達的影響[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8（1）：23-25.

[32] 劉保新，陳廖斌，汪暉，等.當歸、阿魏酸鈉對骨關節(jié)炎軟骨退變與自由基的影響[J].武漢大學學報：醫(yī)學版，2006，27（5）：626-628.

[33] 劉保新，陳廖斌，汪暉，等.當歸阿魏酸鈉局部用藥治療骨關節(jié)炎的實驗研究[J].中國矯形外科雜志，2008，16（17）：1316-1318.

[34] 李應池，王曉霞，邱桐，等.川芎嗪對鼠骨關節(jié)炎關節(jié)軟骨MMP-1、TIMP-1表達的影響[J].中華中醫(yī)藥學刊，2011，29（9）：2120-2124.

[35] 王鎖良，王民，吳施慧.關節(jié)內(nèi)注射川芎嗪對兔膝關節(jié)軟骨退變的影響[J].西安交通大學學報：醫(yī)學版，2006，27（1）：62-65.

[36] 周江濤，王慶來，趙依娜，等.牛膝含藥血清對骨關節(jié)炎軟骨細胞P38絲裂原活化蛋白激酶信號轉(zhuǎn)導通路的影響[J].中醫(yī)正骨，2012，24（12）：15-19.

[37] 鄒來勇，方芳，涂國卿，等.牛膝多糖對兔膝骨關節(jié)炎血液流變學的影響[J].河南中醫(yī)，2013，33（12）：

2083-2085.

[38] 周琦，王君，魏義勇.丹參注射液對C57小鼠脂肪源性干細胞成軟骨的促進作用[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2014，28（1）：64-67.

[39] 孫玉敏，稼蟯東，常麗華.白芍總苷對骨關節(jié)炎患者血清T-AOC和NO的影響[J].西部醫(yī)學，2011，23（2）：298-299.

[40] 錢力.三七總皂苷對兔骨性關節(jié)炎模型軟骨作用的研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2013：7-40.

[41] 丁志軍.PNS對經(jīng)TNF-α誘導的體外培養(yǎng)兔關節(jié)軟骨細胞增殖及代謝的影響[D].廣州：暨南大學，2008：4-53.

[42] 王靜，高潔生，陳進偉，等.白藜蘆醇對實驗性兔骨關節(jié)炎軟骨細胞凋亡及bcl-2 bax表達的影響[J].中華風濕病學雜志，2009，13（5）：305-308.

[43] 饒慧，高潔生，高戈，等.白藜蘆醇抑制兔實驗性骨關節(jié)炎血清白介素-6的研究[J].中南藥學，2008，6（4）：440-444.

[44] 陳瓊，趙明才，陳悅，等.姜黃素對骨關節(jié)炎軟骨細胞增殖及分泌MMP-13，IL-6的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（5）：459-461.

[45] 孫達鋒，王黎明，徐燕，等.姜黃素對兔骨關節(jié)炎軟骨組織學及CL-2、Mmp-9、COX-2、IKKβ、NF-κb mRNA表達的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2010，10（11）：2045-2048.

收稿日期：2014-11-25；修回日期：2014-12-31