白玉等

【摘 要】目的：探討后路短節(jié)段減壓固定融合治療退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄的臨床療效。方法：采用后路短節(jié)段減壓固定融合治療退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄患者28例，比較治療前后腰及腿部的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、腰椎前凸角、側(cè)凸Cobb角的變化。結(jié)果：28例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～20個(gè)月，平均14.6個(gè)月。末次隨訪(fǎng)，腰、腿部VAS評(píng)分分別為（2.2±0.5）分和（2.4±0.8）分，ODI評(píng)分為（30.4±13.7）分，腰椎生理前凸角為36.6°±4.7°，側(cè)凸Cobb角為12.1°±5.5°；與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。結(jié)論：后路短節(jié)段減壓固定融合治療退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄效果良好，在一定程度上可以糾正側(cè)凸并改善腰椎前凸，能夠明顯緩解患者腰腿痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 退行性腰椎側(cè)凸；椎管狹窄；后路減壓固定融合；短節(jié)段

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.006

退行性腰椎側(cè)凸是成年以后新出現(xiàn)的側(cè)凸，為退行性腰椎疾病的病理改變之一，多由椎間盤(pán)退變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變、椎管形態(tài)和容積變化不穩(wěn)及骨質(zhì)疏松引起的病理骨折所致[1]。退行性腰椎側(cè)凸在中老年人群中較為常見(jiàn)，發(fā)病過(guò)程是逐漸和隱匿的，早期常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，而后期常導(dǎo)致頑固性腰痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)保守治療無(wú)效、病情嚴(yán)重者，可選擇手術(shù)治療。本文回顧性分析采用后路短節(jié)段減壓固定融合（通過(guò)后路手術(shù)對(duì)不超過(guò)

2個(gè)的責(zé)任節(jié)段減壓后進(jìn)行固定融合）治療的退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄患者28例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2012年11月至2013年9月在鄭州市骨科醫(yī)院及鄭州市第一人民醫(yī)院住院的退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄患者28例，男11例，女17例；年齡55～81歲，平均（65.6±1.2）歲；病程2～9年，

平均（4.2±0.4）年。臨床表現(xiàn)主要以間歇性跛行和下肢放射痛為主，其中間歇性跛行20例，下肢放射痛8例；受累的責(zé)任節(jié)段為單節(jié)段12例，雙節(jié)段16例。

2 方 法

2.1 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝腰椎正側(cè)位、過(guò)伸過(guò)屈位X線(xiàn)片，行CT及MRI檢查。X線(xiàn)檢查示所有患者均有不同程度的腰椎側(cè)凸，Cobb角21°～43°，平均32.6°±11.3°；左側(cè)腰椎側(cè)凸8例，右側(cè)腰椎側(cè)凸20例；伴退變性滑脫7例；患者無(wú)明顯的腰椎后凸畸形，腰椎前凸角13°～23°，平均18.0°±4.5°。CT、MRI檢查可見(jiàn)椎間盤(pán)突出、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)突增生和后縱韌帶骨化等。

2.2 手術(shù)方法 全麻成功后，患者取俯臥位，腰椎后路正中切口、剝離，顯露兩側(cè)椎板及橫突，于需要固定節(jié)段植入椎弓根螺釘，C臂下透視確認(rèn)螺釘位置滿(mǎn)意后，進(jìn)行椎板間的開(kāi)窗或椎板切除減壓，并將側(cè)隱窩和神經(jīng)根管擴(kuò)大；如同時(shí)伴有椎間盤(pán)突出，則摘除突出的椎間盤(pán)。充分減壓完成后，將折彎的金屬棒植入體內(nèi)，將凹側(cè)利用恰當(dāng)?shù)牧Χ葥伍_(kāi)，通過(guò)矯正旋轉(zhuǎn)和凸側(cè)加壓技術(shù)對(duì)后凸畸形的腰椎側(cè)進(jìn)行部分矯正，但不以矯正為目的，同時(shí)恢復(fù)腰椎生理前凸。椎間隙足夠放下椎間融合器時(shí)，行椎間融合；若椎間隙嚴(yán)重狹窄，無(wú)法放入椎間融合器時(shí)，行后外側(cè)融合。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療，傷口引流管于術(shù)后72 h內(nèi)拔除。術(shù)后2～3周佩戴胸腰椎支具下床活動(dòng)，支具至少佩戴3個(gè)月。

2.4 臨床及影像學(xué)評(píng)價(jià) 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪(fǎng)的腰部功能和腰、腿部疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)行X線(xiàn)檢查，比較治療前后腰椎前凸角及側(cè)凸Cobb角的變化。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

本組28例患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～20個(gè)月，平均14.6個(gè)月。術(shù)后發(fā)生血腫1例，急診行血腫清除術(shù)，術(shù)后持續(xù)沖洗引流后癥狀緩

解；腦脊液漏1例，通過(guò)補(bǔ)液、改變體位、持續(xù)引流后愈合；切口脂肪液化1例，經(jīng)換藥對(duì)癥處理后愈合。所有患者末次隨訪(fǎng)未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。

末次隨訪(fǎng)時(shí)，患者腰、腿部VAS評(píng)分和ODI評(píng)分較術(shù)前明顯降低，腰椎生理前凸較術(shù)前有所增大，側(cè)凸Cobb角較術(shù)前明顯減小，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

4 討 論

退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄是臨床上較為多見(jiàn)的一種脊柱側(cè)凸性病變，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)不斷升高，病情也會(huì)隨著時(shí)間的推移不斷加重。由于椎管狹窄常為多節(jié)段，既有矢狀位的退變性滑脫，又有冠狀位上的側(cè)方滑移，且該類(lèi)患者主要為中老年人，常合并較多的內(nèi)科疾病，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，手術(shù)耐受性較差，這些因素嚴(yán)重制約著手術(shù)方式的選擇，有些甚至成為手術(shù)禁忌證[2]。

手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸合并椎管狹窄的首要目的是緩解患者的臨床癥狀，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量[3]。通過(guò)手術(shù)可以徹底減壓受累的神經(jīng)，采用釘棒固定和融合技術(shù)可以重建脊柱矢狀面和冠狀面的力學(xué)平衡，能夠起到矯正畸形和防止側(cè)凸進(jìn)一步發(fā)展的作用。手術(shù)方式主要包括單純減壓、短節(jié)段減壓固定融合和長(zhǎng)節(jié)段減壓固定融合等，雖然對(duì)于采取哪種手術(shù)方式一直存在著爭(zhēng)議，但是國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)提出根據(jù)患者的臨床癥狀、影像學(xué)結(jié)果及病情進(jìn)展情況制訂個(gè)性化、階梯化的治療方案[4-5]。

單純減壓適用于以神經(jīng)壓迫為主要表現(xiàn)、腰椎過(guò)伸過(guò)屈位上沒(méi)有明顯椎間失穩(wěn)的患者。手術(shù)只需要解除神經(jīng)的壓迫，不需要進(jìn)行內(nèi)固定，因而具有易于被患者接受、操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞小、易恢復(fù)及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；但是存在減壓不徹底的情況。若進(jìn)行較為徹底的減壓，勢(shì)必會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，容易造成椎間不穩(wěn)，從而引起腰痛及側(cè)凸畸形的加重。

短節(jié)段減壓固定融合適用于以腰腿痛、間歇性跛行為主要癥狀，影像學(xué)顯示側(cè)凸來(lái)自于1～2個(gè)節(jié)段的狹窄，伴有退變性的滑脫、側(cè)方滑移、局限性的腰椎后凸畸形等不穩(wěn)定因素；但對(duì)冠狀位及矢狀位無(wú)脊柱失衡表現(xiàn)的患者[6]，手術(shù)解決的只是患者的臨床癥狀，而不能阻止側(cè)凸的進(jìn)展。所以強(qiáng)調(diào)徹底的減壓和穩(wěn)定的固定，同時(shí)可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)某C形。對(duì)于融合的方式，筆者以椎間融合為主，因?yàn)橥ㄟ^(guò)前柱的支撐，能夠幫助恢復(fù)腰椎的生理前凸，同時(shí)撐開(kāi)狹窄的椎間隙，能夠有效矯正側(cè)凸和維持矯正效果，此外還能減輕釘棒系統(tǒng)的力學(xué)負(fù)荷、降低內(nèi)固定失敗的發(fā)生率、提高植骨的融合率[7]。

當(dāng)脊柱存在失衡，側(cè)凸角度大、范圍廣，椎管狹窄節(jié)段較多，或者多個(gè)神經(jīng)根受壓時(shí)，短節(jié)段減壓固定融合往往無(wú)法達(dá)到緩解癥狀和矯正脊柱失衡的目的，故選擇長(zhǎng)節(jié)段減壓固定融合。由于手術(shù)過(guò)程比單純減壓和短節(jié)段減壓固定融合復(fù)雜，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多、風(fēng)險(xiǎn)大，因而，對(duì)術(shù)者的操作技術(shù)及患者的基礎(chǔ)狀況要求較高。

由于退行性腰椎側(cè)凸具有不穩(wěn)、進(jìn)行性側(cè)凸以及失代償?shù)奶攸c(diǎn)[8]，如果同時(shí)合并椎管狹窄，則必然要采取固定、減壓以及融合的治療方式。單純的減壓可能會(huì)存在減壓不充分及繼發(fā)性腰椎失穩(wěn)的情況，長(zhǎng)節(jié)段減壓固定融合由于固定節(jié)段較多，會(huì)導(dǎo)致脊柱喪失一定的活動(dòng)度，同時(shí)考慮到患者的年齡、身體情況及多數(shù)退行性腰椎側(cè)凸為小角度[9]；因此，短節(jié)段減壓固定融合就可以獲得良好的治療效果[10]，而不必為了過(guò)分追求矯形而進(jìn)行更大范圍、更長(zhǎng)節(jié)段的手術(shù)[11-12]。本組病例所有受累節(jié)段減壓后均進(jìn)行固定融合，術(shù)后患者的腰、腿部VAS評(píng)分，ODI評(píng)分及側(cè)凸Cobb角較術(shù)前均明顯降低，腰椎前凸角較術(shù)前有所增加，臨床療效良好，能夠明顯緩解患者腰腿痛癥狀，提高患者的生活

質(zhì)量。

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收稿日期：2014-11-26；修回日期：2015-01-06