周毅強(qiáng)　張建新　邱明山　鄭曉韻

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；髖臼內(nèi)陷；醫(yī)案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.012

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，涉及髖關(guān)節(jié)時(shí)，可引起滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)畸形及功能障礙，病變晚期可合并出現(xiàn)髖臼內(nèi)陷。本文報(bào)告采用雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)髖臼內(nèi)陷 1 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，供臨床醫(yī)師參考。

1 病例資料

患者，女，49歲，2013年8月19日以反復(fù)全身多關(guān)節(jié)疼痛10年為主訴入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)雙髖、雙膝、雙手等多處關(guān)節(jié)疼痛，于外院診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，長期不規(guī)則藥物治療，入院時(shí)以雙髖關(guān)節(jié)疼痛為主。入院查體雙髖輕度內(nèi)翻畸形，左下肢較右下肢短縮約1 cm。雙側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)下方壓痛（+），雙側(cè)“4”字試驗(yàn)無法配合檢查，雙側(cè)Thomas征（+），雙髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度屈曲50°，內(nèi)旋15°，外旋5°，內(nèi)收5°，外展20°。雙下肢肌力、肌張力、皮膚感覺均正常；膝腱、跟腱等生理反射正常，病理征未引出。入院查X線提示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，股骨頭變扁，向盆腔內(nèi)移位。三維CT提示雙髖關(guān)節(jié)病變，雙側(cè)股骨頭變扁伴密度不均勻，并向盆腔內(nèi)移位，見圖1。

入院后完善相關(guān)檢查并排除手術(shù)禁忌癥后，一期行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中見股骨頭明顯變扁，向髖臼內(nèi)偏移，并與髖臼纖維粘連。脫位后切斷股骨頸，取出股骨頭，切除髖關(guān)節(jié)周圍滑膜，充分顯露髖臼，見雙側(cè)髖臼底部及后外側(cè)骨質(zhì)缺損，髖臼周圍骨質(zhì)疏松。先處理髖臼環(huán)，使用髖臼銼清理髖臼達(dá)軟骨下骨質(zhì)，刮除髖臼底殘留的結(jié)締組織，用自體股骨頭松質(zhì)骨填入左側(cè)臼底缺損處，安裝Zweymuller螺旋臼假體，再從螺旋臼底窗填塞部分骨顆粒，而后關(guān)窗；右側(cè)因髖臼后外側(cè)骨缺損較大，將原有股骨頭去除軟骨面后成形后，放置于髖臼后外側(cè)[1]，再打磨髖臼擰入假體，以恢復(fù)髖臼旋轉(zhuǎn)中心。最后選擇安裝合適的生物型股骨側(cè)假體。術(shù)后第2天起行下肢靜脈泵治療，并予皮下注射低分子肝素鈣，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，第4天拔除引流管，復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，見圖2。術(shù)后1周扶習(xí)步架下地，術(shù)后2周拆線出院。出院后繼續(xù)予口服甲氨蝶呤、來氟米特抗風(fēng)濕治療。隨診16個(gè)月，患者未訴雙髖疼痛。

2 討 論

股骨頭向盆腔內(nèi)突入，超過髂坐線（Kohler's線）并引起疼痛或功能障礙者稱為髖臼內(nèi)陷癥。原發(fā)性髖臼內(nèi)陷（Otto骨盆）常累及雙髖，患者多為女性，常伴有股骨頸內(nèi)翻畸形和髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎[2]。原發(fā)性髖臼內(nèi)陷癥少見，臨床上多為其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性內(nèi)陷，如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、感染和代謝遺傳性疾病等。髖臼內(nèi)陷在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的發(fā)生率可達(dá)15%，且每年內(nèi)陷進(jìn)展約2 mm，直到股骨頸或股骨近端大轉(zhuǎn)子等與髖臼緣發(fā)生接觸阻擋時(shí)才會(huì)停止，有報(bào)道稱髖臼內(nèi)陷的危險(xiǎn)因素之一為炎性關(guān)節(jié)病患者使用糖皮質(zhì)激素[3]。由于存在髖臼內(nèi)壁缺損，骨強(qiáng)度低及髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移，髖臼內(nèi)陷癥的處理始終是關(guān)節(jié)外科醫(yī)生面臨的難題[4]。

Sotelo-Garza等[5]提出，以骨盆前后位X線片上髖臼底與Kohler's線的相對(duì)位置判斷是否存在髖臼內(nèi)陷。超過Kohler's線者又分為3度：1～5 mm

為輕度髖臼內(nèi)陷；6～15 mm為中度髖臼內(nèi)陷；超過15 mm為重度髖臼內(nèi)陷。Dunlop等[6]和Matsuda[7]認(rèn)為，CE角（即中心邊緣角）> 46°提示髖臼內(nèi)陷。

本病非手術(shù)治療效果欠佳，手術(shù)是主要治療手

段[8]。手術(shù)方法有人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨外翻截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)[3]。手術(shù)

方式的選擇主要根據(jù)患者年齡、骨骼發(fā)育情況以及關(guān)節(jié)退行性改變的范圍及程度確定[8]。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的目的是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)特別是髖臼的正常解剖位置，并防止術(shù)后髖臼假體再次松動(dòng)移位[9-10]，同時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。因此，對(duì)髖臼內(nèi)陷的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)置換時(shí)，必須盡量將髖臼假體外移至關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)位置，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常運(yùn)動(dòng)中心，這樣可以明顯降低髖臼假體松動(dòng)發(fā)生率，是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3，11]；另一方面，應(yīng)使用完整的髖臼緣支撐髖臼假體，髖臼內(nèi)壁殘留的腔隙性和節(jié)段性缺損必須重建，最好采用骨移植[10]。陳志偉等[8]認(rèn)為，采取自體股骨頭進(jìn)行骨移植修復(fù)重建，不僅修復(fù)了髖臼內(nèi)壁骨缺損，還能對(duì)髖臼假體提供足夠的支持，維持中遠(yuǎn)期假體骨性穩(wěn)定，療效滿意。

本例患者所使用的Zweymuller雙錐面螺旋臼假體，在設(shè)計(jì)上摒棄了之前螺旋臼單錐面易發(fā)生松動(dòng)的問題，增加了穩(wěn)定性。同時(shí)，鈦合金的材料以及表面的自攻型螺紋可以很好地滿足骨長入的需

要[12]；另一方面，這種螺旋臼底部設(shè)計(jì)成可閉合的窗口，安裝過程中能通過窗口觀察進(jìn)程，窗口關(guān)閉后整個(gè)臼罩成為一個(gè)完整的整體，可阻斷聚乙烯臼與髖臼骨質(zhì)的接觸，減少骨溶解的發(fā)生；同時(shí)，螺旋臼還配有可自鎖防脫位內(nèi)襯，主要適合于一些全髖置換后關(guān)節(jié)周圍軟組織張力比較差的患者[13]?？傊?，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)中心性脫位、髖臼內(nèi)陷的患者，使用雙錐面螺旋臼固定，長期臨床效果較為滿意。

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收稿日期：2015-01-14；修回日期：2015-02-14