王帥等

【摘 要】目的：觀察踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選取終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者13例，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。結(jié)果：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。所有患者均于術(shù)后3～6個月骨性愈合，平均4.5個月。術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性顯著提高，疼痛消失或明顯緩解?；颊逜OFAS總評分由術(shù)前（42.38±4.52）分提升至末次隨訪時（81.35±3.12）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。根據(jù)AOFAS髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，良11髖，可2髖，優(yōu)良率為84.62%。結(jié)論：采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可以明顯緩解患者疼痛癥狀，糾正畸形，改善功能，是一種有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；終末期

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.007

疼痛、患肢畸形、功能受限是踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者就診的主要原因。終末期踝關(guān)節(jié)炎患者跖屈、背伸活動范圍明顯減小，甚至完全僵硬，同時伴有內(nèi)、外翻畸形和步態(tài)的改變，關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。疼痛、畸形、功能受限導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯下降，嚴(yán)重影響患者的生活和工作[1]。目前關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是終末期踝關(guān)節(jié)疾病的有效治療方式，它能夠有效終止病變、糾正畸形、緩解疼痛、穩(wěn)定關(guān)節(jié)及改善功能，從而提高患者生活質(zhì)量。筆者觀察采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者13例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選取2011年1月至2013年6月在河南省洛陽正骨醫(yī)院住院的終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者

13例。男9例，女4例；年齡25～54歲，中位數(shù)37歲。病程1～5年，中位數(shù)3年；右足8例，左足5例；均有踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，其中9例繼發(fā)于踝關(guān)節(jié)骨折，4例繼發(fā)于距骨骨折；均伴有踝關(guān)節(jié)壓痛、腫脹、背伸和跖屈受限，行走距離受限；影像學(xué)表現(xiàn)可見關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重并伴有大量骨質(zhì)增生。

2 方 法

2.1 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 患者均采取腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，大腿根部扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾后驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶氣囊充氣。根據(jù)患者關(guān)節(jié)炎病變及畸形程度選擇手術(shù)入路及固定方式。7例病變主要集中于脛距關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)無病變或較輕，外側(cè)皮膚條件良好，整體力線尚可，采用外側(cè)入路。4例內(nèi)、外側(cè)均需要手術(shù)處理，采用前方入路；2例前方皮膚條件不理想，采用小切口內(nèi)側(cè)加外側(cè)入路。術(shù)中均仔細(xì)清理關(guān)節(jié)周圍增生骨贅，行內(nèi)、外側(cè)軟組織松解，糾正足內(nèi)、外翻畸形，清理關(guān)節(jié)面至新鮮松質(zhì)骨后再行接骨板或空心釘固定。踝關(guān)節(jié)均融合在背伸中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋，并以支具固定。

2.2 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，抬高患肢利于消腫，患肢支具固定4～6周，指導(dǎo)其行足趾、膝、髖關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉。術(shù)后1，2，3，6，12個月拍攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，根據(jù)術(shù)后復(fù)查X線關(guān)節(jié)融合情況決定負(fù)重行走時間。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照美國矯形外科足踝協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分系統(tǒng)[2]對手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行評估。該評分包括疼痛、功能和對線3個方面，滿分為100分。優(yōu)，90～100分；良，80～89分；可，70～79分；差，< 70分。定期X線復(fù)查觀察骨性融合時間。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，采用配對t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

本組13例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個

月，平均14.5個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，至末次隨訪，無感染，無鋼板、螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔谛g(shù)后3～6個月骨性愈合，平均

4.5個月。13例患者外觀無明顯畸形，基本正常。術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到顯著提高，疼痛消失或明顯緩解，1例患者術(shù)后6個月行走時感到踝關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)制動休息、中藥熏洗后疼痛緩解，不影響日常生活。

末次隨訪時，患者疼痛、功能、對線各項(xiàng)評分較術(shù)前均有顯著改善。手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。按照AOFAS踝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果良11例，可2例，優(yōu)良率為84.62%。

4 討 論

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎由于創(chuàng)傷后折端對位對線不良，關(guān)節(jié)承重面傾斜或關(guān)節(jié)面不平整，致使關(guān)節(jié)活動承重應(yīng)力集中于某點(diǎn)，引起關(guān)節(jié)面磨損、關(guān)節(jié)軟骨損害等導(dǎo)致軟骨下骨硬化、壞死、增生，滑膜及關(guān)節(jié)囊炎癥滑液滲出引起疼痛進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉痙攣、關(guān)節(jié)僵硬的炎癥性疾病[3]，進(jìn)入終末期，保守治療很難取得較好的臨床效果，常用治療方案為踝關(guān)節(jié)融合術(shù)和人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

人工全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效方法，可以緩解疼痛，且能恢復(fù)患者的運(yùn)動功能，有著較為廣闊的應(yīng)用前景[4]。2012年AOFAS年會頒布的一項(xiàng)研究表明，在治療終末期踝關(guān)節(jié)炎時，全踝關(guān)節(jié)置換和踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)具有同等療效。但由于全踝關(guān)節(jié)置換有嚴(yán)格的適應(yīng)癥、禁忌癥，且存在神經(jīng)損傷、骨折、假體松動、脫位等較多并發(fā)癥[5]，翻修率相對較高。針對終末期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎存在的畸形、下肢嚴(yán)重的對位對線不良等和年輕的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，療效確切、技術(shù)成熟的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是目前治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的首選。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)作為治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)，融合術(shù)式多樣，有外固定架固定、髓內(nèi)釘固定、骨螺釘固定、關(guān)節(jié)鏡下融合、鋼板固定等[6]。內(nèi)固定融合術(shù)融合率高且并發(fā)癥低，患者更易于耐受。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有創(chuàng)傷小，住院時間短，骨性融合時間短，可早期活動等特點(diǎn)，對早中期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎有確切療效，是目前發(fā)展趨勢[7]。而本組13例患者均采用開放性手術(shù)融合治療，考慮到患者均為終末期關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)存在大量骨質(zhì)增生，且存在畸形及嚴(yán)重對線不良，根據(jù)患者具體情況采用不同切口，便于糾正畸形，徹底清理踝關(guān)節(jié)，提高融合效果。孟慶陽等[1]對8例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者行微創(chuàng)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，并與開放性切口治療11例患者比較，發(fā)現(xiàn)兩組之間在術(shù)后1年骨性融合率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。邱桂斌等[8]

采用前路切口融合術(shù)治療踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病損患者

37例，患者AOFAS評分由術(shù)前（27.95±17.94）分

提高至術(shù)后（86.43±5.83）分。武勇等[9]根據(jù)患者情況采用不同入路對47例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后隨訪患者AOFAS總評分由術(shù)前（53.38±5.52）分提高至術(shù)后（82.21±4.26）分，認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的良好選擇。本組患者治療效果與以上文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致，患者均于術(shù)后3～6個月骨性融合，疼痛癥狀明顯改善，AOFAS總評分由術(shù)前（42.38±4.52）分提升至術(shù)后（81.35±3.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P < 0.05）。

本組患者在行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)時，均徹底清理脛距關(guān)節(jié)面和內(nèi)外踝區(qū)域殘留的關(guān)節(jié)軟骨，脛骨和距骨松質(zhì)骨接觸面要相互匹配，交界面適當(dāng)加壓，維持最佳的融合位置，螺釘或鋼板牢固固定[10]。關(guān)于融合位置，目前推薦的是：①踝關(guān)節(jié)背屈中立

位；②外翻0～5°；③外旋5～10°；④距骨后移0～1 cm；⑤盡量避免內(nèi)翻。這樣可以讓距下關(guān)節(jié)和跗中關(guān)節(jié)的代償潛能充分發(fā)揮，使患肢關(guān)節(jié)達(dá)到最接近正常的步態(tài)。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可以明顯緩解患者疼痛癥狀，糾正畸形，改善功能，雖有報(bào)道稱融合會導(dǎo)致出現(xiàn)鄰近關(guān)節(jié)退行性變、步態(tài)紊亂等并發(fā)

癥[9]，但仍是治療終末期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的一種有效方法。

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收稿日期：2014-12-28；修回日期：2015-02-09