龍鳳強(qiáng)等

【摘 要】 目的：觀察PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法：選取240例環(huán)狀混合痔患者，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，每組各120例。治療組行PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)，對(duì)照組行外剝內(nèi)扎術(shù)治療，觀察兩組臨床療效。結(jié)果：治療組治愈率96.7%，對(duì)照組治愈率74.1%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較治療組明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，手術(shù)效果好，術(shù)后并發(fā)癥少及復(fù)發(fā)率低，具有易于掌握、推廣等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 PPH；外剝內(nèi)扎術(shù)；環(huán)狀混合痔

【中圖分類(lèi)號(hào)】R557.1+8 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）07-0082-02

Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of PPH surgery with mixed hemorrhoid ligation treatment of the outer ring stripping.Methods 240 cases of circumferential mixed hemorrhoid randomly divided into two groups， the treatment group and the control group， 120 cases each group. the treatment group underwent ligation combined PPH surgery within the outer shell， the control group underwent surgery within Milligan.Results The cure rate was 96.7% of treatment group， and of control group was 74.1%. Comparison of clinical efficacy， the difference was statistically significant （P<0.05）， the treatment group than the control group. The incidence of postoperative complications and recurrence rate between the treatment group was significantly less than the control group. Conclusion PPH surgery within Milligan joint circular mixed hemorrhoid treatment， good surgical results， fewer complications and recurrence rates， easy to grasp and have obvious advantages and promotion.

Keywords：PPH；within Milligan surgery； circumferential mixed hemorrhoid

我院于2013年4月以來(lái)，采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔120例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 環(huán)狀混合痔患者240例，男86例，女154例，年齡25～78歲，42例合并外痔發(fā)炎，22例合并肛緣水腫。隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，每組各120例。兩組性別、年齡及分期等一般資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)環(huán)狀混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均為環(huán)狀混合痔，排除其他類(lèi)型痔瘡患者及合并有糖尿病、高血壓病及其他慢性疾病者。

1.4 治療方法

對(duì)照組術(shù)前清潔灌腸，骶管麻醉或局部麻醉后，左側(cè)臥位，女患者同時(shí)作陰道消毒，手指擴(kuò)肛，檢查肛內(nèi)及直腸情況，了解痔核大小、分布、脫垂情況[2]。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，擴(kuò)肛后以3%聚維酮碘消毒肛內(nèi)直腸下段。緩慢擴(kuò)肛至4指，用大彎血管鉗夾住內(nèi)痔基底部，在鉗下齒狀線(xiàn)上方用0號(hào)可吸收薇喬線(xiàn)貫穿后先在內(nèi)痔上方打一結(jié)，用組織鉗提夾外痔皮膚作V型切開(kāi)，沿基底部分離外痔組織，純性游離皮膚，在齒狀線(xiàn)下方創(chuàng)面向內(nèi)收攏使創(chuàng)面呈梭形至齒狀線(xiàn)上方后再結(jié)扎基底部，剪除結(jié)扎線(xiàn)上0.5cm的痔核殘端[3]。靜脈曲張明顯的外痔，于頂端部分，剪開(kāi)作一長(zhǎng)橢方圓形“窗口”，從“窗口”剝除或破壞曲張靜脈，仍有少許皮贅者，行梭形剪除[2]。肛門(mén)內(nèi)觀察5min，無(wú)滲血后，清點(diǎn)器械無(wú)缺，于肛門(mén)內(nèi)置一凡士林紗布引流，外敷料包扎固定。

治療組術(shù)前清潔灌腸，骶管麻醉或局部麻醉后，左側(cè)臥位，女患者同時(shí)作陰道消毒，手指擴(kuò)肛，檢查肛內(nèi)及直腸情況，了解痔核大小、分布、脫垂情況[2-3]。常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾單，擴(kuò)肛后以3%聚維酮碘消毒肛內(nèi)直腸下段。將肛門(mén)鏡置入肛門(mén)并固定，在齒狀線(xiàn)上3～5 cm處用0號(hào)可吸收薇喬線(xiàn)自3點(diǎn)處開(kāi)始，順時(shí)針做一圈粘膜下層荷包縫合，女患者需檢查陰道壁有無(wú)被縫，將PPH吻合器張開(kāi)到最大限度，將抵釘頭插入至荷包線(xiàn)上方，收緊縫線(xiàn)打結(jié)，帶線(xiàn)器引出縫線(xiàn)，向手柄方向用力牽拉結(jié)扎線(xiàn)，旋轉(zhuǎn)吻合器至安全擊發(fā)距離，擊發(fā)吻合器完成切割和吻合。保持關(guān)閉狀態(tài)30s，旋開(kāi)吻合器，輕輕拔出。檢查吻合口，于滲血點(diǎn)處用0號(hào)可吸收薇喬線(xiàn)8字縫扎止血。女患者在關(guān)閉吻合器、擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，以免造成術(shù)后直腸陰道瘺。痔核切除經(jīng)PPH術(shù)后所有外痔均有不同程度回縮進(jìn)肛管，對(duì)痔體較大或回縮不良者，均作“V”型切口，剝離外痔部分至內(nèi)痔部分，可吸收薇喬線(xiàn)結(jié)扎后切除[4，6]。靜脈曲張明顯的外痔，于頂端部分，剪開(kāi)作一長(zhǎng)橢圓形“窗口”，從“窗口”剝除或破壞曲張靜脈，仍有少許皮贅者，行梭形剪除，PPH術(shù)后仍需切除1個(gè)痔核50例，切除2個(gè)痔核43例，切除3個(gè)痔核27例[2，5]，肛門(mén)內(nèi)觀察5min，無(wú)滲血后，清點(diǎn)器械無(wú)缺，于肛門(mén)內(nèi)置一凡士林紗布引流，外敷料包扎固定。

術(shù)后處理兩組術(shù)后均予抗感染藥物，術(shù)后4～6h進(jìn)半流飲食，2d后改普食。術(shù)后痔科換藥及肛門(mén)護(hù)理每天2～3次，住院時(shí)間2～7d。出院后定期返院復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組的臨床療效、治愈時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（疼痛難忍、出血、肛緣水腫、排尿困難、尿潴留、肛門(mén)狹窄、復(fù)發(fā)等）。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)環(huán)狀混合痔診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定，術(shù)后定期返院復(fù)查。治愈：治療達(dá)到預(yù)期結(jié)果，隨訪(fǎng)查肛門(mén)形態(tài)恢復(fù)良好，肛門(mén)平整，無(wú)水腫、無(wú)肛門(mén)失禁、無(wú)肛門(mén)狹窄、無(wú)術(shù)后大出血、無(wú)感染等并發(fā)癥，肛墊復(fù)位固定良好，肛緣外觀保持平整美觀，患者滿(mǎn)意度高；好轉(zhuǎn)：治療基本達(dá)到預(yù)期結(jié)果，痔瘡創(chuàng)面基本愈合；未愈：痔瘡治療效果不佳，創(chuàng)面未愈合。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)， P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組治愈率為96.7%，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。兩組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后排尿困難、尿潴留發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組患者術(shù)后疼痛難忍、出血、肛緣水腫、肛門(mén)狹窄發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組一年復(fù)發(fā)率明顯少于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

若混合痔圍繞直腸肛管一周即稱(chēng)為環(huán)狀混合痔，是痔瘡發(fā)展的最后階段，屬重度環(huán)狀混合痔，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸外科十六種最難治疾病之一，最終需手術(shù)治療[6]。環(huán)狀混合痔采用聯(lián)合手術(shù)難度較大，各種術(shù)式各有利弊：①“痔瘡套扎術(shù)”，易復(fù)發(fā)，黏膜易外翻脫出等[7]。②“痔環(huán)切術(shù)”雖然能完全切除所有痔核，術(shù)后初期肛門(mén)外觀也能達(dá)到平整美觀、無(wú)肛緣水腫、無(wú)皮贅突起的治療效果，但因該術(shù)式嚴(yán)重破壞肛管的正常結(jié)構(gòu)，現(xiàn)已不常使用。③“外剝內(nèi)扎術(shù)”對(duì)肛門(mén)功能保護(hù)較好，但因環(huán)狀混合痔痔體間界限消失或基本消失，呈環(huán)狀或接近環(huán)狀突起，使所保留皮橋、黏膜橋在術(shù)后易水腫或仍有痔體突出，如切除過(guò)多易至肛門(mén)狹窄，且手術(shù)后常有難以忍受的肛門(mén)疼痛和復(fù)發(fā)可能[2，8]。④“PPH術(shù)”經(jīng)常有部分肛墊不能滿(mǎn)意回縮，而結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔及肛緣皮贅仍舊存在，產(chǎn)生脫垂、瘙癢、異物感等臨床癥狀[9]。因此PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，在行PPH術(shù)后使肛墊回復(fù)后暴露組織變小變少，行外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)剝除組織少，損傷小，這樣恢復(fù)時(shí)間快，并發(fā)癥少，單純外剝內(nèi)扎術(shù)要?jiǎng)冸x組織多，損傷組織多，傷口大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，所以聯(lián)合治療使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而產(chǎn)生良好的手術(shù)效果[6，10]。

筆者認(rèn)為環(huán)狀混合痔行PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)有：①避免因肛管周?chē)つw切除過(guò)多導(dǎo)致肛管縮小和肛門(mén)狹窄等；②可以消除痔的癥狀；③對(duì)肛墊及肛管的破壞較小、損傷程度較輕，恢復(fù)快；④減少因齒狀線(xiàn)上下切除過(guò)多及結(jié)扎而造成的對(duì)肛墊及肛管結(jié)構(gòu)的破壞，使肛門(mén)功能保存好；⑤術(shù)后肛管形態(tài)恢復(fù)好，肛緣外觀平整，無(wú)肛緣水腫，無(wú)皮贅突起，術(shù)后疼痛不太明顯；⑥術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，易于掌握和推廣等優(yōu)點(diǎn)[11]。

總之，PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔比單純外剝內(nèi)扎術(shù)療效更明顯，并發(fā)癥少，易于掌握和推廣[12]。

參考文獻(xiàn)

[1]林毅，蔡炳勤.中醫(yī)臨床診治叢書(shū)/外科專(zhuān)病分冊(cè)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社， 2000：421.

[2]林友彬，李昭儀，楊中權(quán). PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔（附120例報(bào)告）[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2009，15（06）：392-393.

[3]范得普，徐萬(wàn)鵬，任斌，等.PPH與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床效果的對(duì)比研究[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，44（05）： 328-330.

[4]李德芳.論P(yáng)PH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合治療環(huán)狀混合痔的臨床療效[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，16（5）： 548-548.

[5]莫春連，盧永剛. PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔60例[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011， 33（11）： 1484-1485.

[6]任洪寧，曹天生，熊家明，等.多普勒超生引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)與外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)在治療Ⅱ～Ⅲ度混合痔中的臨床對(duì)比[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18（15）：2231-2233.

[7]丁照明.環(huán)狀混合痔的外切內(nèi)扎手術(shù)治療臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，中醫(yī)臨床研究，2011，03（02）：41-42.

[8]喻逢春，莫偉林，吳志毅.PPH 術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔治療體會(huì)[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（10）： 46-47.

[9]李霖，王佳雷.環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的概況[J].中國(guó)肛腸病雜志，2012，32（2）：109.

[10]姚武 . PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效比較[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（04）： 172-173.

[11]張勇.PPH術(shù)加外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔67例療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，28（10）：404-405.

[12]覃小雄. PPH術(shù)治療重度痔臨床療效觀察[J]. 結(jié)直腸肛門(mén)外科，2010，16（04）：251-253.

（收稿日期：2015.01.15）