孫慧媛等

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；李友林；溫潤辛金培本；外治法；慢性阻塞性肺疾病

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.029

中圖分類號(hào)：R259.63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2015）04-0102-03

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以不完全可逆的氣流受限為特征，并呈進(jìn)行性發(fā)展的疾病。近年來，隨著環(huán)境污染的加劇，COPD發(fā)病率迅速增長。2013年COPD全球倡議（GOLD）指出，本病已成為全球第4大致死疾??；世界衛(wèi)生組織預(yù)測2020年本病將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位。針對(duì)COPD，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取對(duì)因?qū)ΠY治療，雖有一定療效，但藥物不良反應(yīng)大、依賴性強(qiáng)，治標(biāo)不治本；相比之下，中醫(yī)治病求本，尤其是外治法不良反應(yīng)小、無藥物依賴性、標(biāo)本兼治等療效優(yōu)勢(shì)愈加明顯。導(dǎo)師李友林教授提倡以肺脾為核心的臟腑整體辨證觀，獨(dú)創(chuàng)溫潤辛金培本外治法治療COPD。該法肺脾同調(diào)，兼顧他臟，徹底糾正本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)本質(zhì)，逐步緩解、控制COPD。茲介紹如下。

1 病因病機(jī)

COPD屬中醫(yī)“喘證”“肺脹”等范疇，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，故本虛是內(nèi)因，為COPD之本；邪實(shí)是外因，為致病外在條件。《癥因脈治·喘癥論》曰：“氣虛喘逆之因，或本元素虛，或大病后，大勞后，失于調(diào)養(yǎng)，或過服尅削，元?dú)獯髠?，揭示了臟腑功能虛損為致病根源?！栋Y因脈治·喘癥論》言：“外冒風(fēng)寒，皮毛受邪，郁于肌表，則身熱而喘；逆于陽明，則嘔吐而喘；壅于肺家，則咳嗽而喘?！薄度数S直指方·咳嗽方論》云：“惟夫邪氣伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促息?！北砻餍皩?shí)是導(dǎo)致COPD發(fā)生的外在條件。在總結(jié)上述認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，李師進(jìn)一步提出以肺脾為核心的臟腑功能虛損為致病之本，外邪侵襲為本病之標(biāo)。

1.1 肺脾兩虛為病之本

肺為嬌臟，喜溫潤而惡寒燥，為COPD之主臟。誠如

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81273744）；國家自然科學(xué)基金青年基金（81302941）

通訊作者：李友林，E-mail：gjzdyjs2009@163.com

《三因極一病證方論·喘脈證治》云：“夫五臟皆有上氣喘咳，但肺為五臟華蓋，百脈取氣于肺，喘既動(dòng)氣，故以肺為主?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·喘》亦云：“肺虛則少氣而喘?！狈沃鳉猓竞粑?，主通調(diào)水道，以向上向外宣發(fā)與向下向內(nèi)肅降為順，二者相因共存，相互為用。若肺不主氣，則喘息不已；肺氣上逆，則喘咳陣作；若通調(diào)水道失司，水液不歸正化，聚為痰飲，郁久化熱，更添標(biāo)實(shí)之患，導(dǎo)致肺氣愈虛，而表衛(wèi)不固，每易客邪入侵，致咳喘反復(fù)發(fā)作，日久而呈標(biāo)本虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之象。

脾為后天之本，氣血生化之源?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！闭f明脾主運(yùn)化，將水谷精微之氣輸散布達(dá)而濡養(yǎng)周身，故元?dú)獬渥?，生命活?dòng)正常。反之，若脾病“不能運(yùn)化精悍之氣以成榮衛(wèi)，其糟粕之清者為飲，濁者為痰，留于胸中，滯于咽嗌，其氣相搏，浮澀作癢，介介作聲，而發(fā)為喘嗽也”。

李師臨證視肺脾為整體。肺脾生理相關(guān)，病理相因。生理方面，肺脾相生，培土生金，子榮母貴，更兼經(jīng)絡(luò)同屬太陰，同氣相求，同聲相應(yīng)，一榮俱榮；病理方面，肺脾相互影響，母病及子，則“脾氣一虛，肺氣先絕”，子盜母氣，則肺脾兩虛，一損俱損?！兜づ_(tái)玉案·咳嗽門》云：“肺與脾迭相為用，而又互相為害者也?！薄峨s病廣要·喘》亦云：“肺為氣之主，而脾則肺之母也，脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘?！睆堉韭斪⒔狻端貑枴の迮K生成篇》云：“脾主運(yùn)化水谷之精，以生養(yǎng)肌肉，故主肉。脾虛無以充養(yǎng)肌肉，不僅可見肢倦、神疲、消瘦等脾虛表現(xiàn)，久則母病及子，可見咳喘不已，氣短不足以息?！薄捌樯抵矗螢橘A痰之器”，故肺氣宣降則咳喘止，脾氣健運(yùn)則痰無生化之源。據(jù)此，李師提出，以肺脾為核心的臟腑功能虛損是COPD病理根源，遷延不愈的主因，亦是病情發(fā)展、演變之關(guān)鍵。

1.2 外邪侵襲為病之標(biāo)

六淫實(shí)邪犯肺，肺主氣失司，則喘息不止；肺失宣降，肺氣上逆，則咳嗽陣發(fā)。誠如李梴《醫(yī)學(xué)入門》所言：“肺為五臟華蓋，內(nèi)通膀胱，外主皮毛，而為氣之主。氣逆而不下則咳，風(fēng)寒乘之，氣冷則滯，熱邪乘之，氣燥則郁，水飲乘之，與氣相搏，寒熱水氣皆能生痰，又咳之所從始也?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》云：“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴。”李師認(rèn)為，COPD以外邪侵襲為標(biāo)，實(shí)邪外感，更易加重以肺脾為核心的臟腑功能虛損，故喘咳日久多呈標(biāo)本虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之象。

2 辨證論治

2.1 肺脾論治，標(biāo)本兼顧，治病求本

李師臨證重視整體觀念與辨證論治，認(rèn)為臟腑相關(guān)、天人相應(yīng)、形神一體是整體觀念、辨證論治的需要。“正氣存內(nèi)，邪不可干”。人體陰陽平衡、臟腑功能正常是健康的基礎(chǔ)。COPD臟器虧虛且伴隨氣血精津液失常、痰濁水飲內(nèi)生，病位初始在肺，漸及脾臟，久而肺脾俱虛。

李師臨證審病求因，治病求本。以肺脾為核心的臟腑整體觀辨證，徹底糾正本虛，阻斷標(biāo)實(shí)之滋生源頭，從根本上緩解、控制COPD，符合COPD的中醫(yī)病機(jī)需求及其病理改變。

2.2 溫潤辛金培本外治法

中醫(yī)傳統(tǒng)治療COPD多以內(nèi)服為主，藥物作用途徑單一，起效時(shí)間較長，煎煮不方便，患者依從性相對(duì)較差，具有一定的局限性。為此，李師獨(dú)創(chuàng)溫潤辛金培本外治法治療COPD。該法是包括火藥透皮、熨法及穴位貼敷在內(nèi)的組合療法，可分為培土法和補(bǔ)腎法兩大系列。

培土法體位：火藥透皮療法患者仰臥于床，沿任脈平鋪診療巾，繼以俯臥位熨治及穴位貼敷。補(bǔ)腎法體位則相反，始為俯臥，終而仰臥。此系列療法，每周3次，每次約30 min。

2.2.1 火藥透皮療法 該法是將循經(jīng)熱療與溫?zé)崴幬锿庥孟嘟Y(jié)合，藥效通過皮膚、經(jīng)絡(luò)內(nèi)達(dá)臟腑，以調(diào)節(jié)體內(nèi)臟腑功能平衡的治療方法。操作步驟為：患者暴露相應(yīng)部位，沿督脈或任脈平鋪浸藥診療巾，再以普通診療巾覆蓋，繼以95%酒精緩慢均勻噴灑于診療巾處，點(diǎn)燃，10 s后撲滅。如此重復(fù)10次。最后沿督脈按摩2 min，單次治療結(jié)束。

2.2.2 熨法 該法是將加熱過的藥物及敷料置于體表并慢慢移動(dòng)的外治療法。操作步驟為：根據(jù)處方藥物，將飲片加工成粗末，分作2份，各裝入規(guī)格相同的厚布袋中。先將一只藥包加熱，燙手后即可熨治；同法處理另一藥包，兩藥包交替使用。熨治時(shí)可慢慢移動(dòng)藥包，或以藥包按揉局部，溫度低時(shí)更換另一藥包。如此重復(fù)3次，以皮膚潮紅溫?zé)?、病情緩解為宜?/p>

2.2.3 穴位貼敷療法 該法是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論依據(jù)，根據(jù)患者病情選用符合證型的藥物，研成細(xì)末，以醋和黃酒調(diào)成糊狀，并敷于穴位。另據(jù)患者病情，選用培土穴或補(bǔ)腎穴，如定喘、大椎、膏肓、足三里、太溪、中脘、膻中等，6～8 h后自行揭下即可。

2.2.4 基本方藥及經(jīng)絡(luò)組穴選擇 溫潤辛金培本外治法方藥主要選用黃芪、麩炒白術(shù)、桂枝、干姜、制附片、細(xì)辛、五味子、白芍、肉桂、補(bǔ)骨脂、山藥、砂仁、甘草等。方中黃芪補(bǔ)氣升陽、補(bǔ)中益氣，白術(shù)健脾和中，輔黃芪培土生金；桂枝、制附片溫陽散寒、溫補(bǔ)諸臟；干姜、細(xì)辛、五味子溫陽化飲；白芍之酸合甘草之甘，酸甘化陰以和營養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾胃；肉桂、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)肺腎；配山藥、砂仁健脾益肺、和中化濕。諸藥相合，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，標(biāo)本兼顧，共奏溫肺氣、潤肺體、扶正固本之功。

李師認(rèn)為，COPD患者多陽氣虧虛，督脈總督一身之陽氣，為“陽脈之?！保蝗蚊}總?cè)我簧碇幗?jīng)，為“陰脈之海”。故溫督脈以補(bǔ)腎，溫任脈以培土。所用穴位主要有定喘、足三里、豐隆、太溪等，其中定喘止咳平喘，足三里健脾益肺，豐隆化痰祛濕，太溪補(bǔ)腎固本。臨證宜據(jù)病情不同而隨證選擇。

總之，溫?zé)嵝两鹋啾就庵畏ňC合了藥物作用與穴位經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用：藥溫而不燥，潤而不膩，散寒不助熱，解表不傷正，既無攻擊過當(dāng)之虞，而有啟門驅(qū)賊之勢(shì)；加之溫?zé)岽碳ぷ饔煤徒?jīng)絡(luò)腧穴的外敏性及放大效應(yīng)，更增強(qiáng)了方藥作用于經(jīng)絡(luò)而內(nèi)調(diào)臟腑的功效。誠如徐大椿所謂“湯藥不足盡病……用膏藥貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)活絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥尤為有力”，全方“切于皮膚，徹于肉里，攝入吸氣，融入滲液”，共奏健脾益肺之效。

3 典型病例

患者，女，67歲，2013年11月16日初診。10年前出現(xiàn)咳嗽、咯痰伴喘息反復(fù)發(fā)作，每于冬季及勞累后加重，伴乏力，時(shí)胸悶氣促，畏風(fēng)，自汗，納眠差，自訴常有胃脘部飽脹感，未予系統(tǒng)治療，平素自服“念慈庵蜜煉川貝枇杷膏”“復(fù)方甲氧那明膠囊”，吸入“沙美特羅替卡松粉”，但療效不佳?？淘\：咳嗽、喘息，咯痰、痰多色白、易咯，伴胸悶，活動(dòng)后加重，自汗畏風(fēng)，納眠差，食后胃脘部脹滿不舒，便溏，小便可，舌黯紅，苔白厚膩、邊有齒痕，脈沉細(xì)而滑。診為COPD。辨證：肺脾兩虛。治以溫潤辛金培本外治法中培土系列療法，即火藥透皮療法及穴位貼敷選用培土法，熨法采用補(bǔ)腎法?；鹚幫钙づ嗤怜煼ǚ剿帲狐S芪、炒白術(shù)、制附片、桂枝、細(xì)辛、干姜、山藥、砂仁、厚樸、甘草等17味中藥，3劑外敷，每日1劑；補(bǔ)腎類熨法方藥：黃芪、制附片、桂枝、細(xì)辛、肉桂、干姜、白芍等12味中藥，外敷，每日1劑。穴位貼敷培土法選穴：膻中、中脘、關(guān)元、足三里、豐隆、太溪等10個(gè)穴位。根據(jù)治療進(jìn)程，選取相應(yīng)穴位。治療3周后復(fù)診，訴咳嗽、喘息明顯減輕，痰量較前減少，納可，睡眠質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，大便日一行。繼施以補(bǔ)腎外治法，治療3周后，門診隨訪，患者自訴已無自汗畏風(fēng)，偶喘息咳嗽，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：本案患者年過五旬，天癸已竭，咳喘日久，肺脾兩虛。肺失宣降，肺氣上逆，則咳嗽，肺不主氣則喘息胸悶；脾失健運(yùn)，脾陽虧虛，津液不歸正化，聚而為痰，故痰多色白；肺虛衛(wèi)表不固，則自汗、畏風(fēng)；子盜母氣，脾虛失健，則見納差、食后胃脘部脹滿不舒、便溏；舌黯紅、苔白厚膩而邊有齒痕、脈沉細(xì)而滑，俱為肺脾兩虛之象。治宜補(bǔ)脾益肺。方中黃芪補(bǔ)中益氣，伍白術(shù)健脾益氣固表；制附片補(bǔ)火助陽、散寒除濕；細(xì)辛溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛；桂枝、干姜、肉桂溫陽化飲；山藥補(bǔ)益脾肺；白芍?jǐn)糠沃箍龋缓駱?、砂仁理氣和胃、燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。選穴方面，膻中為宗氣交匯之處，為心包經(jīng)經(jīng)氣聚集之所，也是任脈、足太陰、足少陰、手太陽、手少陽經(jīng)的交會(huì)穴，可通絡(luò)活血、理氣寬胸、止咳平喘；中脘是胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，有和胃健脾、降逆利水之效；關(guān)元為一身元?dú)庵?，為培補(bǔ)元?dú)庵ǎ蛔闳镉性餄窠∑?、升發(fā)胃氣之功；豐隆可清神志、化痰濕、和胃氣；太溪補(bǔ)腎固本納氣。全方溫潤并用，扶正固本，以經(jīng)通臟，共奏溫潤辛金培本之功。

（收稿日期：2014-02-12；編輯：梅智勝）