馮睿

康先生年過(guò)六旬，是個(gè)出租車(chē)司機(jī)。近幾年總是間斷性感覺(jué)頭暈，伴視力輕度下降。內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)是高血壓和糖尿病引起的，但一直口服降壓藥和降血糖藥，頭暈和視力下降始終不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。前兩天，在彎腰檢查輪胎時(shí)突然眼前一黑倒地，過(guò)了一會(huì)兒才清醒過(guò)來(lái)，把家人嚇壞了，急忙送到醫(yī)院。醫(yī)生說(shuō)可能是“中風(fēng)”，趕緊去查頸動(dòng)脈。彩超發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，最嚴(yán)重處高達(dá)80%。在前來(lái)會(huì)診的血管外科醫(yī)生建議下，康先生接受了頸動(dòng)脈支架手術(shù)，術(shù)后看東西比以前清晰，再也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)頭暈甚至?xí)灥沟那闆r。

中風(fēng)，不能承受之重

提到中風(fēng)，大家都知道這是一種可怕的疾病。該病多發(fā)生在65歲以上的老年人，它不僅是許多老年人的夢(mèng)魘，還會(huì)為家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，并消耗大量寶貴的醫(yī)療資源。

在醫(yī)學(xué)上，中風(fēng)又稱(chēng)為腦卒中，包括缺血性和出血性?xún)纱箢?lèi)。其中20%的中風(fēng)是由于高血壓、顱內(nèi)血管異常等引起的“出血性中風(fēng)”，也就是老百姓常說(shuō)的“腦溢血”；大部分中風(fēng)則是因腦缺血導(dǎo)致的“缺血性中風(fēng)”，即“腦梗塞”。

案例中的康先生就有輕度腦缺血的表現(xiàn)，比如頭暈、視力減退，有的病人還會(huì)出現(xiàn)耳鳴、記憶力減退、失眠、多夢(mèng)等癥狀。癥狀重一點(diǎn)的，醫(yī)學(xué)上叫作短暫性腦缺血發(fā)作，就是俗稱(chēng)的“小中風(fēng)”，表現(xiàn)為突發(fā)暈厥、口齒不清、口角歪斜、行走偏斜，有的人還會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性黑矇和短暫性失聰、一側(cè)肢體無(wú)力麻木。這些表現(xiàn)常常持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，之后又可以像平常人一樣工作生活。最嚴(yán)重的是“大中風(fēng)”，出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、大小便失禁、昏迷等嚴(yán)重癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。

由此可見(jiàn)，缺血性腦中風(fēng)的臨床表現(xiàn)差異很大，預(yù)后也不相同。但是調(diào)查表明，“小中風(fēng)”初次出現(xiàn)后未經(jīng)治療者，有大約80%會(huì)在數(shù)月內(nèi)再次發(fā)生“小中風(fēng)”，甚至嚴(yán)重中風(fēng)。

既然大腦缺血的后果如此嚴(yán)重，那么，大腦的血液供應(yīng)從哪里來(lái)？為什么康先生就診時(shí)醫(yī)生要檢查頸動(dòng)脈呢？

頸動(dòng)脈，供應(yīng)大腦的“營(yíng)養(yǎng)之河”

當(dāng)我們向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)脖子時(shí)，在對(duì)側(cè)的頸部能摸到一塊明顯的肌肉，就是胸鎖乳突肌。在這塊肌肉的內(nèi)側(cè)，可以摸到一根血管在有力的搏動(dòng)，這就是頸動(dòng)脈。頸總動(dòng)脈沿著食管和氣管的外側(cè)上行，在相當(dāng)于喉結(jié)的高度時(shí)分為頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)，在大腦底部與兩條椎動(dòng)脈通過(guò)交通動(dòng)脈組成Willis環(huán)，向整個(gè)顱腦供血。

由此可見(jiàn)，頸動(dòng)脈是供應(yīng)大腦的“營(yíng)養(yǎng)之河”，但是這條河容易出現(xiàn)泥沙沉積發(fā)生淤堵。隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，在高血壓、高血脂、吸煙等因素作用下，動(dòng)脈硬化逐漸加重。頸動(dòng)脈硬化斑塊變大，出現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄。當(dāng)斑塊破裂產(chǎn)生碎屑，或者斑塊表面的微血栓脫落時(shí)，這些“泥沙”就會(huì)被血流沖到遠(yuǎn)端小分支，栓塞顱內(nèi)血管，引起“缺血性中風(fēng)”，即腦梗塞。研究表明，頸動(dòng)脈狹窄一側(cè)的大腦發(fā)生或大或小腦梗塞的概率高達(dá)90%～95%。

中風(fēng)病人即使能夠存活，也或多或少留下殘疾，因而重在預(yù)防。對(duì)于頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的腦缺血病人，應(yīng)該及時(shí)通過(guò)手術(shù)消除頸動(dòng)脈狹窄。即使是已經(jīng)發(fā)生腦梗塞的病人，如果一般情況允許，也可以進(jìn)行手術(shù)，以防再次中風(fēng)，改善生活質(zhì)量。

觀察動(dòng)脈硬化的“一扇窗”

頸動(dòng)脈位置表淺，易于檢查，并且能夠反映全身動(dòng)脈系統(tǒng)的硬化程度。因此，頸動(dòng)脈常被稱(chēng)為觀察全身動(dòng)脈硬化的“一扇窗戶”。當(dāng)然，這需要通過(guò)影像學(xué)檢查。彩超因簡(jiǎn)便、低廉的優(yōu)勢(shì)，臨床廣泛應(yīng)用。但是彩超的結(jié)果容易受到操作人員技術(shù)水平的影響，且不能檢查顱內(nèi)的頸動(dòng)脈段，因此主要應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的篩查和隨訪。

磁共振血管造影和CT血管造影能顯示從胸部到頭頂?shù)恼麄€(gè)腦供血?jiǎng)用}三維形態(tài)，在臨床工作中用于病情分析和術(shù)前評(píng)估。但這兩種方法仍然不能完全避免診斷錯(cuò)誤。診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”是數(shù)字減影血管造影，英文名叫做DSA。但它是有創(chuàng)檢查，可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，故一般應(yīng)用于腔內(nèi)介入治療中。

頸動(dòng)脈的“清淤排堵”

頸動(dòng)脈狹窄的主要治療措施包括保守治療、頸動(dòng)脈旁路術(shù)、內(nèi)膜切除術(shù)和支架成形術(shù)。

保守治療方法包括服用抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物，以及適量運(yùn)動(dòng)、低脂飲食、戒煙、控制血壓和血糖等。通過(guò)這些方法，可以穩(wěn)定和控制斑塊進(jìn)展，避免血小板聚集在斑塊表面形成血栓，降低中風(fēng)的發(fā)生率。

頸動(dòng)脈旁路術(shù)也叫搭橋手術(shù)，顧名思義，就是通過(guò)在狹窄閉塞的兩側(cè)建立“橋梁”，保持顱腦供血的通暢。這種手術(shù)有比較特殊的適用條件，因此需要搭橋的情況比較少。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜手術(shù)是經(jīng)典的血管外科手術(shù)，早在1954年就開(kāi)始使用了。到20世紀(jì)80年代，美國(guó)每年約有10萬(wàn)人接受這種手術(shù)。醫(yī)生通過(guò)頸部切口解剖出頸動(dòng)脈，阻斷狹窄段的兩端，切開(kāi)頸動(dòng)脈將粥樣硬化斑塊和血管內(nèi)膜一同切除，再縫合血管，恢復(fù)正常的血流。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)雖然只有20多年的歷史，但已經(jīng)成為一種成熟的治療方法。醫(yī)生通過(guò)在病人大腿根部穿刺股動(dòng)脈，將帶有支架的導(dǎo)管輸送至狹窄段釋放，就能使狹窄的頸動(dòng)脈恢復(fù)暢通。

“世紀(jì)之爭(zhēng)”

內(nèi)膜切除和支架成形到底哪一種手術(shù)方式更好呢？從20世紀(jì)頸動(dòng)脈支架成形手術(shù)誕生伊始，這個(gè)爭(zhēng)論至今仍沒(méi)有肯定答案。

內(nèi)膜切除能完全切除斑塊，效果確切且費(fèi)用低廉，但這種手術(shù)需要全麻且切口大，可能損傷頸部的諸多神經(jīng)，并且需要完全阻斷頸動(dòng)脈15～25分鐘。支架成形手術(shù)局麻即可，病人完全清醒，手術(shù)損傷小、耗時(shí)短，無(wú)需阻斷頸動(dòng)脈，但費(fèi)用較高。

具體到某個(gè)病人，需要綜合分析腦缺血程度、血管狹窄程度和性質(zhì)、病人心肺功能和手術(shù)耐受能力，以及病人的經(jīng)濟(jì)能力和醫(yī)生對(duì)這兩種手術(shù)的熟練程度，才能做出最佳選擇。