王春艷

摘要：目的：探討慢性心力衰竭患者臨床利尿劑治療。方法：選取21例慢性心力衰竭患者臨床利尿劑治療方法效果進(jìn)行分析。結(jié)果：利尿劑治療后尿量、體質(zhì)量均顯著下降， 癥狀改善，顯效3例，有效17例，無(wú)效1例。結(jié)論：根據(jù)心力衰竭的程度、急緩及原有心臟病的特征，選用利尿劑的種類、劑量、給藥途徑、時(shí)間等。聯(lián)合應(yīng)用不同類利尿劑及ACEI制劑，增強(qiáng)利尿效果，減少副作用。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭； 利尿劑；袢利尿劑；噻嗪類利尿劑

【中圖分類號(hào)】R541.6+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0237-02

心力衰竭是一臨床常見(jiàn)病癥，也是心血管病常見(jiàn)的死亡原因。慢性心力衰竭是所有不同器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)取決于多種因素。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。利尿劑可用于治療癥狀性心力衰竭，并常作為大多數(shù)心力衰竭患者的主要治療藥物之一。利尿劑可作為竇性心律的心力衰竭患者的首選治療措施。選取2013年6月～2014年3月收治的慢性心力衰竭患者21例利尿劑治療效果滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的慢性心力衰竭患者21例，男15例，女6 例，年齡50～82歲，平均60歲。其中病因?yàn)楣谛牟?例，肺心病4例，心肌病5例，風(fēng)心病2例，高心病1例。病程最短1年，最長(zhǎng)14年。均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法

1.2.1袢利尿劑 袢利尿劑屬?gòu)?qiáng)效利尿劑，主要作用部位在亨利袢升支。袢利尿劑以有機(jī)酸形式分泌入近曲小管管腔，抑制亨利管髓質(zhì)和皮質(zhì)部分氯的主動(dòng)重吸收，同時(shí)抑制鈉/鉀/氯聯(lián)合重吸收。呋塞米（速尿）口服給藥的生物利用度為40%，布美他尼為80%，而torsemide超過(guò)90%。3種藥物都與血漿蛋白結(jié)合，然后通過(guò)有機(jī)酸形式分泌入近曲小管。呋塞米靜注后10～20min起效，血漿半衰期為1.5h，療效維持4～5h，而口服后1～1.5h利尿作用達(dá)高峰。心力衰竭患者當(dāng)腎功能出現(xiàn)明顯障礙時(shí)，藥物的利尿作用減弱，經(jīng)腎臟排泄時(shí)間延長(zhǎng)，但袢利尿劑可使腎臟血流量增加。在達(dá)到利尿極限之前，利尿作用隨劑量而增加。當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于20ml/min，呋塞米可用至200～2000mg。袢利尿劑的血藥濃度還受肝臟降解和排泄等因素的影響?？诜?mg布美他尼相當(dāng)于40mg呋塞米或20mg torsemide。

1.2.2噻嗪類利尿劑 噻嗪類屬中效利尿劑。同袢利尿劑一樣，噻嗪類利尿劑也是有機(jī)酸，有較高的蛋白結(jié)合能力，不能被腎小球?yàn)V過(guò)，只能通過(guò)近曲小管上皮細(xì)胞以有機(jī)酸形式分泌入管腔。噻嗪類利尿劑能夠抑制遠(yuǎn)曲小管近端對(duì)Cl-的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)和Na+的被動(dòng)運(yùn)輸。在患者對(duì)單一利尿劑治療效果欠佳時(shí)，噻嗪類利尿劑可與一種袢利尿劑聯(lián)用，以起到協(xié)同作用。甲苯喹唑酮可在腎單位遠(yuǎn)端阻滯鈉通道。各種噻嗪類利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)基本相同，藥效峰值時(shí)間持續(xù)2～6h不等。氯噻嗪和雙氫氯噻嗪的藥效持續(xù)時(shí)間最短，為6～12h。類似袢利尿劑，腎衰時(shí)內(nèi)源性有機(jī)酸的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，并與利尿劑競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入腎小管；當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率低于30ml/min時(shí)，噻嗪類基本不產(chǎn)生利尿作用，應(yīng)避免應(yīng)用。噻嗪類利尿劑的劑量反應(yīng)范圍較窄，相對(duì)低的劑量即可達(dá)到最大利尿效應(yīng)，再增加劑量并不使利尿作用增強(qiáng)。氫氯噻嗪50～100mg/d已達(dá)最高劑量[2]。吲達(dá)帕胺是惟一經(jīng)肝臟代謝的噻嗪類利尿劑，僅有7%的藥物以原藥的形式經(jīng)腎臟排泄。氯噻嗪是惟一可制成水溶液的噻嗪類利尿劑，故可通過(guò)靜脈給藥，在急性失代償性或頑固性鈉潴留，或者不能口服給藥時(shí)可與一種袢利尿劑聯(lián)合靜脈給藥?？诜揉玎夯蚣妆洁蛲獣?huì)因胃腸吸收減慢而減少吸收。

2 結(jié)果

利尿劑治療后尿量、體質(zhì)量均顯著下降， 癥狀改善，顯效3例，有效17例，無(wú)效1例。輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反應(yīng)良好，因?yàn)槔騽哪c道吸收速度快，到達(dá)腎小管的速度也快。

3 討論

慢性心力衰竭是所有不同器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)取決于多種因素。病史及體格檢查可提供各種心臟病的病因線索，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。根據(jù)臨床癥狀及體征判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排量降低所導(dǎo)致的臨床綜合征。癥狀主要有呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、體力下降、乏力及泌尿系統(tǒng)癥狀，早期出現(xiàn)夜尿增多，嚴(yán)重心衰時(shí)出現(xiàn)少尿和腎功能不全的表現(xiàn)。體格檢查除原有心臟病體征外，可有活動(dòng)后呼吸困難、外周血管收縮、心動(dòng)過(guò)速等交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的表現(xiàn)。心臟一般以左心室增大為主，心尖部有時(shí)可聞及相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全引起的收縮期雜音。肺部體征主要是肺底濕啰音，陣發(fā)性呼吸困難者濕啰音較多，可聞及干噦音及哮鳴音[3]。約1/4患者可發(fā)生胸水。右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。長(zhǎng)期胃腸道淤血可引起食欲不振等胃腸道癥狀，腎臟淤血引起腎功能減退，肝臟淤血引起肝區(qū)疼痛，呼吸困難較左心衰竭輕。單純右心衰竭可有右心室和（或）右心房肥大，右心室顯著擴(kuò)大時(shí)可聞及相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全引起的收縮期吹風(fēng)樣雜音。肝頸返流征陽(yáng)性，肝臟腫大、壓痛，水腫，胸水和腹水等。

利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心力衰竭時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流而減輕肺淤血，降低前負(fù)荷而改善心功能。常用的利尿劑有作用于Henle襻的襻利尿劑，如呋噻米；作用于遠(yuǎn)曲腎小管的噻嗪類，如氯噻嗪和氯噻酮；以及保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利，后二者不受醛固酮調(diào)節(jié)。襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物。

利尿劑在心力衰竭治療中起關(guān)鍵作用，這是因?yàn)椋号c任何其他治療心力衰竭藥物相比，利尿劑能更快地緩解心力衰竭癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退；相反，洋地黃、ACEI或βB可能需要數(shù)周或數(shù)月方顯效。利尿劑是惟一能夠最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。雖然，洋地黃和小劑量ACEI也能增加尿鈉排泄，但很少有心力衰竭患者不使用利尿劑而能保持鈉平衡的。試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血。合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì) ACEI的反應(yīng)，增加使用pB的危險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn)，及ACEI和ARB出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。所有這些充分說(shuō)明，恰當(dāng)使用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石，但單一利尿劑治療是不夠的。

參考文獻(xiàn)

[1] 胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：348-349.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì).慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（1）：7.

[3] 戴閨柱.心力衰竭治療的新問(wèn)題[J].中華心血管雜志，2003，31（1）：1.