張紅霞 馬秀琴 葉鳳云
摘要:目的:探討急性心力衰竭患者的臨床治療方法效果。方法:選取26例急性心力衰竭患者一般治療及藥物治療資料進行分析。結(jié)果:26例急性心力衰竭患者經(jīng)治療顯效16例,有效6例,無效4例。結(jié)論:急性心力衰竭的治療應(yīng)做好病因治療及其誘發(fā)因素的預(yù)防和控制,減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量、控制體內(nèi)的鈉和水。
關(guān)鍵詞:急性心力衰竭;藥物治療;一般治療;控制
【中圖分類號】R541.6+1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602(2015)06-0166-02
急性的心臟病變使心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷突然加重,導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)衰竭。急性左心衰竭較常見,通常因高血壓危象、主動脈瓣或二尖瓣病變、急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎引起的急性瓣膜破損、乳頭肌斷裂、腱索斷裂、靜脈輸液過多過快等引起肺靜壓力驟升和急性肺水腫[1]。根據(jù)典型癥狀與體征,一般不難做出診斷。急性心力衰竭一旦發(fā)展為肺水腫甚至心源性休克,會在短期內(nèi)危及患者生命,應(yīng)及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的搶救治療。選取2013年1月~2014年6月收治的急性心力衰竭患者26例臨床治療分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組收治的急性心力衰竭患者26例,其中男16例,女10例,年齡19~83歲,平均年齡56歲。其中冠心病9例,高血壓心臟病9例,擴張性心肌病4例,嚴(yán)重心律失常3例,風(fēng)心病1例。心功能按心臟病協(xié)會(NYHA)的標(biāo)準(zhǔn)判定,心功能Ⅱ級6例,心功能Ⅲ級10例,心功能Ⅳ級10例,
1.2 方法
1.2.1一般治療 一般采取坐位,雙腿下垂,有利于減少回心血量,減輕心臟前負(fù)荷。盡量采用高流量吸氧,流量≥5L,min。效果不好可采用面罩給氧或人工呼吸機輔助呼吸。如果患者有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病,不應(yīng)高流量吸氧,而應(yīng)低流量吸氧。保持患者鎮(zhèn)靜,必要時可靜脈注射嗎啡。
1.2.2藥物治療
1.2.2.1鎮(zhèn)靜 嗎啡2~3mg靜脈注射,或10mg皮下注射或哌替啶50~100mg肌注。有昏迷、休克、嚴(yán)重肺部感染、呼吸抑制者禁用,老年患者慎用,可先予半量觀察后調(diào)整。
1.2.2.2擴張血管 對于血壓不低的急性左心衰患者,硝普鈉仍然是首選血管擴張劑。硝普鈉靜脈點滴,開始5-20μg/min,以后每10~15分鐘增加一次,每次增加10~20μg/min,直至血壓有所降低、呼吸困難緩解等。也可使用硝酸甘油、酚妥拉明,用法與硝普鈉類似。前者更適合于急性冠脈綜合征患者。靜脈應(yīng)用血管擴張劑應(yīng)注意防止發(fā)生低血壓。靜脈滴注硝普鈉時應(yīng)避光,4~6小時重新配制、更換。
1.2.2.3 快速利尿 可靜脈給予強效利尿劑(袢利尿劑)。呋塞米,每次20~40mg,靜脈注射,可反復(fù)多次使用,每日劑量小于500mg。布美他尼,靜脈注射0.5~1mg,必要時隔2~3小時重復(fù),最大劑量為每日10mg。托拉塞米,首次劑量20mg靜脈注射,以后可于30分鐘后重復(fù)給藥。
1.2.2.4正性肌力藥物 急性左心衰,尤其是合并有快速心房顫動是合適的應(yīng)用強心苷。但不適用于心肌梗死急性期,尤其24小時以內(nèi)[2]。常用毛花苷c(西地蘭)0.2~0.4mg加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射,必要時隔2~4小時可重復(fù)使用,24小時總量不宜超過1.2mg。對于急性心肌梗死患者,或者急性心力衰竭伴低血壓患者,應(yīng)首先考慮多巴酚丁胺和多巴胺。多巴酚丁胺的起始劑量為2~3μg/(kg·min),持續(xù)靜脈注射,根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測可逐漸增加至15~20μg/(kg·min)。病情好轉(zhuǎn)后,藥物應(yīng)逐漸減低劑量[每兩天減少2μg/(kg·min)]再停藥,不可驟停。多巴胺用法與多巴酚丁胺相似。磷酸二酯酶抑制劑(PDEI)與多巴胺類的作用相似,用于急性心力衰竭或頑固性心力衰竭。常用的藥物為米力農(nóng)。此藥物有增加室性心律失常的副作用。
1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效: 治療后心功能改善Ⅱ級;有效:心功能改善Ⅰ級;無效:無改善及惡化。
2 結(jié)果
26例急性心力衰竭患者經(jīng)治療顯效16例,顯效率為61.54%;有效6例,有效率23.1%;無效4例,無效率為15.38%。心電圖好轉(zhuǎn)ST段較前抬高≥0.05mV,T波升高≥0.05mV達89%以上。
3 討論
心力衰竭患者在急性期治療后,出院后的進一步隨訪就落在門診或社區(qū)醫(yī)師身上。門診隨訪的目的是了解患者情況,完善和調(diào)整一些藥物的治療方案,了解病情演變,在病情變化時早期發(fā)現(xiàn)、及時治療。門診醫(yī)師應(yīng)向患者或住院管床醫(yī)師索要患者住院期間的基本資料,包括診斷、主要檢查的結(jié)果,以了解患者的心力衰竭原因、心功能的狀況、住院期間治療的反應(yīng)以及后續(xù)治療計劃等。由于心力衰竭患者住院時間比較短,病情相對穩(wěn)定后就需要轉(zhuǎn)到門診或社區(qū)治療,因此在出院后的6~8周,需要加強隨訪,根據(jù)患者的情況進行階梯式調(diào)整ACEI和β受體阻滯劑的治療劑量(主要是逐漸增加劑量)以達到指南的要求劑量,保持治療的延續(xù)性。在調(diào)整藥物階段,需要患者1~2周就診一次。ACEI劑量調(diào)整每1~2周調(diào)整一次,每次劑量倍增或增加正在服用藥量的50%,視患者耐受情況、血壓情況而定。直到患者最大耐受劑量,或者患者癥狀改善比較明顯、血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。在調(diào)整劑量過程中,需要評估患者的血電解質(zhì)、腎功能、心力衰竭表現(xiàn)和藥物不良反應(yīng)。達到穩(wěn)定劑量后長期服用。β受體阻滯劑每1~2周調(diào)整一次,每次劑量倍增或增加正在服用藥量的50%。在調(diào)整過程中,注意患者血壓、心率、水腫和疲乏、呼吸困難等情況。如果出現(xiàn)體重增加、疲乏,暫停增加藥物劑量,嚴(yán)密觀察。同時增加利尿劑或血管擴張劑的劑量,觀察癥狀緩解情況。在緩解后可繼續(xù)增加Β受體阻滯劑的劑量。如果達到目標(biāo)劑量、心率≤50次/分、血壓~<90mmHg、患者癥狀改善明顯,則考慮停止加量。如果心力衰竭癥狀持續(xù)加重,或心率<50次/分,應(yīng)考慮減量或停用β受體阻滯劑。達到穩(wěn)定劑量后長期服用。硝酸酯類,如消心痛、單硝酸異山梨酯,可以長期應(yīng)用,尤其是對ACEI或ARB不適合使用的情況下。利尿劑,應(yīng)長期、間斷服用。如果癥狀緩解徹底,病情相對穩(wěn)定,可每2日服藥1次至每周服藥2次。地高辛,可考慮長期應(yīng)用,尤其是心率偏快或合并快速房顫的收縮性心力衰竭患者。與多種藥物都有相互作用,安全范圍小,容易中毒。應(yīng)注意監(jiān)測患者心電圖、地高辛濃度?,F(xiàn)在已不作為首選藥物。
參考文獻
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[2] 付研,馬炳辰,張萌. 2005-ESC急性心力衰竭診斷治療指南概要[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2005,2(6):1030-1037.
[3] 王景全,左瑞云.胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)室性心律失常的臨床分析[J].河北醫(yī)藥,2009,31(12):1453-1454.