張紅霞　馬秀琴　葉鳳云

摘要：目的：探討急性心力衰竭患者的臨床治療方法效果。方法：選取26例急性心力衰竭患者一般治療及藥物治療資料進行分析。結(jié)果：26例急性心力衰竭患者經(jīng)治療顯效16例，有效6例，無效4例。結(jié)論：急性心力衰竭的治療應(yīng)做好病因治療及其誘發(fā)因素的預(yù)防和控制，減輕心臟負(fù)荷、增加心排血量、控制體內(nèi)的鈉和水。

關(guān)鍵詞：急性心力衰竭；藥物治療；一般治療；控制

【中圖分類號】R541.6+1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0166-02

急性的心臟病變使心肌收縮力明顯降低或心室負(fù)荷突然加重，導(dǎo)致嚴(yán)重的循環(huán)衰竭。急性左心衰竭較常見，通常因高血壓危象、主動脈瓣或二尖瓣病變、急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎引起的急性瓣膜破損、乳頭肌斷裂、腱索斷裂、靜脈輸液過多過快等引起肺靜壓力驟升和急性肺水腫[1]。根據(jù)典型癥狀與體征，一般不難做出診斷。急性心力衰竭一旦發(fā)展為肺水腫甚至心源性休克，會在短期內(nèi)危及患者生命，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、系統(tǒng)的搶救治療。選取2013年1月～2014年6月收治的急性心力衰竭患者26例臨床治療分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的急性心力衰竭患者26例，其中男16例，女10例，年齡19～83歲，平均年齡56歲。其中冠心病9例，高血壓心臟病9例，擴張性心肌病4例，嚴(yán)重心律失常3例，風(fēng)心病1例。心功能按心臟病協(xié)會（NYHA）的標(biāo)準(zhǔn)判定，心功能Ⅱ級6例，心功能Ⅲ級10例，心功能Ⅳ級10例，

1.2 方法

1.2.1一般治療 一般采取坐位，雙腿下垂，有利于減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷。盡量采用高流量吸氧，流量≥5L，min。效果不好可采用面罩給氧或人工呼吸機輔助呼吸。如果患者有嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，不應(yīng)高流量吸氧，而應(yīng)低流量吸氧。保持患者鎮(zhèn)靜，必要時可靜脈注射嗎啡。

1.2.2藥物治療

1.2.2.1鎮(zhèn)靜 嗎啡2～3mg靜脈注射，或10mg皮下注射或哌替啶50～100mg肌注。有昏迷、休克、嚴(yán)重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量觀察后調(diào)整。

1.2.2.2擴張血管 對于血壓不低的急性左心衰患者，硝普鈉仍然是首選血管擴張劑。硝普鈉靜脈點滴，開始5-20μg/min，以后每10～15分鐘增加一次，每次增加10～20μg/min，直至血壓有所降低、呼吸困難緩解等。也可使用硝酸甘油、酚妥拉明，用法與硝普鈉類似。前者更適合于急性冠脈綜合征患者。靜脈應(yīng)用血管擴張劑應(yīng)注意防止發(fā)生低血壓。靜脈滴注硝普鈉時應(yīng)避光，4～6小時重新配制、更換。

1.2.2.3 快速利尿 可靜脈給予強效利尿劑（袢利尿劑）。呋塞米，每次20～40mg，靜脈注射，可反復(fù)多次使用，每日劑量小于500mg。布美他尼，靜脈注射0.5～1mg，必要時隔2～3小時重復(fù)，最大劑量為每日10mg。托拉塞米，首次劑量20mg靜脈注射，以后可于30分鐘后重復(fù)給藥。

1.2.2.4正性肌力藥物 急性左心衰，尤其是合并有快速心房顫動是合適的應(yīng)用強心苷。但不適用于心肌梗死急性期，尤其24小時以內(nèi)[2]。常用毛花苷c（西地蘭）0.2～0.4mg加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，必要時隔2～4小時可重復(fù)使用，24小時總量不宜超過1.2mg。對于急性心肌梗死患者，或者急性心力衰竭伴低血壓患者，應(yīng)首先考慮多巴酚丁胺和多巴胺。多巴酚丁胺的起始劑量為2～3μg/（kg·min），持續(xù)靜脈注射，根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測可逐漸增加至15～20μg/（kg·min）。病情好轉(zhuǎn)后，藥物應(yīng)逐漸減低劑量[每兩天減少2μg/（kg·min）]再停藥，不可驟停。多巴胺用法與多巴酚丁胺相似。磷酸二酯酶抑制劑（PDEI）與多巴胺類的作用相似，用于急性心力衰竭或頑固性心力衰竭。常用的藥物為米力農(nóng)。此藥物有增加室性心律失常的副作用。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效： 治療后心功能改善Ⅱ級；有效：心功能改善Ⅰ級；無效：無改善及惡化。

2 結(jié)果

26例急性心力衰竭患者經(jīng)治療顯效16例，顯效率為61.54%；有效6例，有效率23.1%；無效4例，無效率為15.38%。心電圖好轉(zhuǎn)ST段較前抬高≥0.05mV，T波升高≥0.05mV達89%以上。

3 討論

心力衰竭患者在急性期治療后，出院后的進一步隨訪就落在門診或社區(qū)醫(yī)師身上。門診隨訪的目的是了解患者情況，完善和調(diào)整一些藥物的治療方案，了解病情演變，在病情變化時早期發(fā)現(xiàn)、及時治療。門診醫(yī)師應(yīng)向患者或住院管床醫(yī)師索要患者住院期間的基本資料，包括診斷、主要檢查的結(jié)果，以了解患者的心力衰竭原因、心功能的狀況、住院期間治療的反應(yīng)以及后續(xù)治療計劃等。由于心力衰竭患者住院時間比較短，病情相對穩(wěn)定后就需要轉(zhuǎn)到門診或社區(qū)治療，因此在出院后的6～8周，需要加強隨訪，根據(jù)患者的情況進行階梯式調(diào)整ACEI和β受體阻滯劑的治療劑量（主要是逐漸增加劑量）以達到指南的要求劑量，保持治療的延續(xù)性。在調(diào)整藥物階段，需要患者1～2周就診一次。ACEI劑量調(diào)整每1～2周調(diào)整一次，每次劑量倍增或增加正在服用藥量的50%，視患者耐受情況、血壓情況而定。直到患者最大耐受劑量，或者患者癥狀改善比較明顯、血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。在調(diào)整劑量過程中，需要評估患者的血電解質(zhì)、腎功能、心力衰竭表現(xiàn)和藥物不良反應(yīng)。達到穩(wěn)定劑量后長期服用。β受體阻滯劑每1～2周調(diào)整一次，每次劑量倍增或增加正在服用藥量的50%。在調(diào)整過程中，注意患者血壓、心率、水腫和疲乏、呼吸困難等情況。如果出現(xiàn)體重增加、疲乏，暫停增加藥物劑量，嚴(yán)密觀察。同時增加利尿劑或血管擴張劑的劑量，觀察癥狀緩解情況。在緩解后可繼續(xù)增加Β受體阻滯劑的劑量。如果達到目標(biāo)劑量、心率≤50次/分、血壓～<90mmHg、患者癥狀改善明顯，則考慮停止加量。如果心力衰竭癥狀持續(xù)加重，或心率<50次/分，應(yīng)考慮減量或停用β受體阻滯劑。達到穩(wěn)定劑量后長期服用。硝酸酯類，如消心痛、單硝酸異山梨酯，可以長期應(yīng)用，尤其是對ACEI或ARB不適合使用的情況下。利尿劑，應(yīng)長期、間斷服用。如果癥狀緩解徹底，病情相對穩(wěn)定，可每2日服藥1次至每周服藥2次。地高辛，可考慮長期應(yīng)用，尤其是心率偏快或合并快速房顫的收縮性心力衰竭患者。與多種藥物都有相互作用，安全范圍小，容易中毒。應(yīng)注意監(jiān)測患者心電圖、地高辛濃度?，F(xiàn)在已不作為首選藥物。

參考文獻

[1] 王吉耀，主編.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生 出版社，2002.180-185.

[2] 付研，馬炳辰，張萌. 2005-ESC急性心力衰竭診斷治療指南概要[J]. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2（6）：1030-1037.

[3] 王景全，左瑞云.胺碘酮治療心力衰竭并發(fā)室性心律失常的臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2009，31（12）：1453-1454.