何見(jiàn)明等

摘要：目的：探討硬膜外型椎間盤(pán)脫出應(yīng)用人工頸椎間盤(pán)置換手術(shù)治療的手術(shù)技巧及術(shù)后療效。方法：2010年9月—2012年9月收治的硬膜外型頸椎間盤(pán)脫出患者，其中的12例采用頸前路減壓Discover人工頸椎間盤(pán)置換手術(shù)治療。統(tǒng)計(jì)并分析患者術(shù)前和術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)頸椎運(yùn)動(dòng)范圍、頸椎中立曲度、手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段的Cobb角、手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度、手術(shù)節(jié)段是否發(fā)生異位骨化、手術(shù)鄰近節(jié)段是否發(fā)生退變、術(shù)后Odoms評(píng)分、JOA脊髓功能評(píng)分、NDI指數(shù)。結(jié)果：術(shù)后患者的頸椎中立位曲度、手術(shù)節(jié)段的Cobb角、頸椎運(yùn)動(dòng)范圍、手術(shù)相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度較術(shù)前無(wú)差異（P<0.05）。手術(shù)相鄰節(jié)段的Cobb角、手術(shù)相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度術(shù)前無(wú)差異（P>0.05）。所有患者的Odoms、JOA、NDI評(píng)分較術(shù)前改善明顯（P<0.05）。未出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段異位骨化、鄰近節(jié)段退變、人工椎間盤(pán)松動(dòng)及下沉。結(jié)論：人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)基本保留了頸椎的曲度和運(yùn)動(dòng)功能，適合治療硬膜外型椎間盤(pán)脫出的頸椎病變。

關(guān)鍵詞：頸椎；人工椎間盤(pán)；椎間盤(pán)膠出；曲度；運(yùn)動(dòng)功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R543.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0090-02

自20世紀(jì)50年代Robinson RA，Smith GW等人開(kāi)展頸椎前路減壓植骨融合術(shù)以來(lái)，目前頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎病廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，具有良好的減壓和穩(wěn)定效果，已得到大量臨床研究證實(shí)。但節(jié)段融合后頸椎喪失正?；顒?dòng)度，引起鄰近節(jié)段繼發(fā)性退變和不穩(wěn)定，影響手術(shù)效果。為了保留、改善頸椎活動(dòng)度，減緩鄰近節(jié)段繼發(fā)性退變和不穩(wěn)，人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)（cervicalartifial disc replacement，CADR）20世紀(jì)80年代應(yīng)運(yùn)而生。自2010年9月我院采用人工頸椎間盤(pán)置換治療頸椎病及急性頸椎間盤(pán)突出癥，取得了優(yōu)良效果?，F(xiàn)就硬膜外型頸椎間盤(pán)脫出應(yīng)用Discover人工頸椎間盤(pán)置換治療回顧分析臨床資料，報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1、患者選擇標(biāo)準(zhǔn)

選擇標(biāo)準(zhǔn)參考Uuggal[1]和田偉等[2]總結(jié)的頸椎非融合手術(shù)適應(yīng)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：

①年齡<55歲；②臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查相符，有手術(shù)指征的C3～7椎間盤(pán)后方脫出硬膜外。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活躍的組織或局部感染；②合并嚴(yán)重內(nèi)臟疾病；③伴骨質(zhì)疏松癥；④明顯頸椎退變，關(guān)節(jié)面硬化，前方橋接骨贅，椎間隙高度丟失>60%；⑤頸椎不穩(wěn)定，頸椎骨折、脫位；⑥廣泛頸椎管狹窄；⑦脊柱病癥，例如：先天畸形、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2一盤(pán)資料

2010年9月～2012年9月收治的12例患者采用頸前路減壓Discover人工頸椎間盤(pán)置換。男6例，女6例；年齡31～54歲，平均45.2歲。病程6周～36個(gè)用，平均16.7個(gè)月；加重2周～12個(gè)月，平均3.5個(gè)月?；旌闲皖i椎病7例，神經(jīng)根型椎病1例，脊髓型頸椎病4例。病變節(jié)段：C4/5 2例，C5/6 7例，C6/7 5例；單節(jié)段10例，雙節(jié)段2例（均為C5/6、C6/7）。

1.3術(shù)像學(xué)測(cè)評(píng)指標(biāo)

術(shù)前均行頸椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片以及CT、MRI檢查。影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）頸椎運(yùn)動(dòng)范圍[3]；測(cè)量術(shù)前、術(shù)后頸椎后伸位與前屈位X線片上C2、C7椎體后緣連線夾角之和。（2）頸椎中立位曲度：在術(shù)前、術(shù)后頸椎中立位X線片上測(cè)量C2和C7椎體后緣連線的夾角，前凸的角度為正，后凸的角度為負(fù)。角度小于00為頸椎后凸畸形。男性大于00、小于160，女性大于00、小于150視為曲度變直[4]。（3）手術(shù)節(jié)段的Cobb角；在頸椎中立位X線片上測(cè)量手術(shù)節(jié)段上位椎體的上緣與下位椎體的下緣之間的夾角。成角前凸為正，后凸為負(fù)。如果后凸角度大于50視為局部后凸畸形[4]。（4）手術(shù)相鄰節(jié)段的Cobb角。（5）手術(shù)節(jié)段及相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度。

1.4手術(shù)方式

全麻下患者取仰臥位，頸后墊薄枕，保持頸椎處于中立位，并透視確認(rèn)。取右側(cè)頸前橫切口，逐層顯露至椎體前表面，透視定位病變節(jié)段。摘除髓核，沿中心線平行終板安裝撐開(kāi)釘并撐開(kāi)。去除椎體前后骨贅、后縱韌帶，去除脫出進(jìn)入神經(jīng)根管及椎體后方的髓核，仔細(xì)之血。制備終板，沖洗后調(diào)整撐開(kāi)器到略撐開(kāi)，選擇合適大小試模后植入相應(yīng)規(guī)格的Discover人工頸椎間盤(pán)（DePuy公司，美國(guó)）。透視假體位置滿意后，適當(dāng)加壓撐開(kāi)器使假體與椎體終板咬合，放置引流片，常規(guī)關(guān)閉切口。

1.5隨訪指標(biāo)

術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月定期門(mén)診隨訪。①減壓效果評(píng)價(jià)：采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分并計(jì)算改善率，改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。療效評(píng)估：改善率≥75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為可，<25%為差。②頸椎功能評(píng)價(jià)：采用頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，NDI=（每個(gè)項(xiàng)目得分的總和/受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)）/5×100%。③總體評(píng)價(jià)采用Odms評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2、結(jié)果

2.1一般情況

術(shù)中均未發(fā)生脊髓及神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂；術(shù)后切口愈合均Ⅰ/甲，無(wú)食管損傷、喉上或喉返神經(jīng)牽拉傷、脊髓缺血再灌注損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15.3個(gè)月。術(shù)后患者肩背痛、上肢放射痛和麻木、四肢乏力均明顯緩解。術(shù)后JOA評(píng)分改善率隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸提高，至6個(gè)月后趨于穩(wěn)定。頸椎功能NDI也隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸提高。無(wú)假體移位、下沉，無(wú)頸椎后凸畸形、異位骨化及鄰近節(jié)段退變；末次隨訪時(shí)Odoms評(píng)分為優(yōu)9例，良3例，優(yōu)良率100%。

2.2頸椎中產(chǎn)位曲度、手術(shù)節(jié)段Cobb角、手術(shù)相鄰節(jié)段的Cobb角比較

術(shù)后頸椎中立位曲度、手術(shù)節(jié)段的Cobb角均明顯改善。手術(shù)相鄰節(jié)段的Cobb角較術(shù)前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查較術(shù)后無(wú)明顯改變。

2.3頸椎運(yùn)動(dòng)范圍、手術(shù)節(jié)段椎間活動(dòng)度、手術(shù)相鄰節(jié)段椎間活動(dòng)度比較

術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度均較術(shù)前明顯增大。手術(shù)相鄰節(jié)段活動(dòng)度均較術(shù)前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頸椎運(yùn)動(dòng)范圍較術(shù)前有所增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3、討論

張濤等[5]根據(jù)矢位MRI髓核突出的程度、特點(diǎn)以及髓核與脊髓的關(guān)系，將其分為三型：Ⅰ型：纖維環(huán)型，突出的髓核高度未超出相鄰椎體之后上、下緣；Ⅱ型：后縱韌帶型，突出的髓核明顯超出椎體后緣但通常未超過(guò)椎管矢狀徑的1/2；Ⅲ型：硬膜外型，髓核突出超出椎矢狀徑的1/2，突出物形狀不規(guī)則，脊髓壓跡明顯且與突出髓核之間無(wú)分界。馬訊等[6]認(rèn)為游離型椎間盤(pán)突出超過(guò)相鄰節(jié)段椎體后緣高度1/2者為人工椎間盤(pán)置換術(shù)的相對(duì)禁忌證。正是椎間減壓操作空間小，硬膜外型椎間盤(pán)脫出難以切除干凈，往往對(duì)正常的椎體破壞較多，可能影響人工間盤(pán)的穩(wěn)定性；甚至可能因無(wú)法完全切除脫出的椎間盤(pán)，而改行頸前路椎體次全切除羞辱、內(nèi)固定植骨融合手術(shù)。因而術(shù)者如能對(duì)頸前路熟練操作，完全可以應(yīng)用人工頸椎間盤(pán)置換治療硬膜外型椎間盤(pán)脫出。

CADR是新近發(fā)展起來(lái)的一種治療頸椎退變性疾病的非融合手術(shù)，是用椎間盤(pán)假體替代病變椎間盤(pán)以維持間隙正常高度、保留頸椎活動(dòng)功能為主要目的的手術(shù)方式。目前臨床上可以使用的人工頸椎間盤(pán)假體種類(lèi)很多，文獻(xiàn)報(bào)道較多的有Bryan、Prestige、ProDisc-C、Mobi-C等。不管是何種假體，置換節(jié)段術(shù)后都獲得了良好的活動(dòng)范圍，整體功能優(yōu)于融合手術(shù)。

本組患者使用的Discover假體是美國(guó)Depuy公司生產(chǎn)的球窩狀關(guān)節(jié)，允許前后左右各方向活動(dòng)。設(shè)計(jì)特點(diǎn)：①鈦合金具有MRI相容性；②羥基磷灰石具有骨傳導(dǎo)性，鈦離子鍍層具有骨相容性，可達(dá)到穩(wěn)固的長(zhǎng)期固定；③圓形終板后緣易于植入；④70前凸角利于矢狀面椎體序列重建、恢復(fù)頸椎曲度；⑤上下終板各6個(gè)高度1mm的固定齒，有利于即可穩(wěn)定及長(zhǎng)期穩(wěn)定；⑥楔形把持點(diǎn)使把持更加牢固；⑦固定髓核，具有強(qiáng)度與耐磨性的完美結(jié)合。Discover假體屬于半限制性假體，允許頸椎有一定程度退變。簡(jiǎn)潔的手術(shù)技術(shù)，使得學(xué)習(xí)曲線短。但Mummaneni等[7]提出頸椎后凸畸形是頸椎人工假體置換的一個(gè)禁忌證。

上下終板的處理方法：假體和終板緊密接觸保證了術(shù)后即刻的穩(wěn)定性。Cheng等[8]認(rèn)為終板骨質(zhì)切除太多，會(huì)影響接觸界面的生物力學(xué)強(qiáng)度并導(dǎo)致椎間隙變大，因此在徹底刮除終板軟骨的同時(shí)應(yīng)最大限度保留終板骨性組織。終板骨質(zhì)切除太少，會(huì)影響接觸界面的骨長(zhǎng)入，從而出現(xiàn)假體松動(dòng)移位。筆者認(rèn)為應(yīng)用Discover假體的終板處理應(yīng)去除硬化骨，應(yīng)用磨鉆使界面達(dá)到點(diǎn)狀滲血。

圖表1術(shù)前C5/6椎隙變窄，C5椎體后下緣及C6椎體后上緣骨贅明顯。圖2術(shù)后C5/6椎間隙高度恢復(fù)，C5、6椎體后方骨贅消失，頸椎曲度改善。

假體植入技巧：植入假體時(shí)應(yīng)考慮國(guó)人頸椎解剖的特點(diǎn)與國(guó)外產(chǎn)品適應(yīng)的問(wèn)題。我們的經(jīng)驗(yàn)可概括為：①術(shù)中頸椎保持中產(chǎn)位曲度；②垂直椎體終板切除椎體前緣骨質(zhì)；③適度撐高椎間隙；④置入試模手感具有一定的抗拔出阻力；⑤假體金屬終板與椎體骨性終板緊密接觸；⑥植入后充分止血、徹底沖洗、引流。

圖表3術(shù)前C5/6椎間盤(pán)向后方脫出、占椎管矢狀徑>1/2，脊髓受壓。圖表4術(shù)后C5/6脫出椎間盤(pán)消失，受壓脊髓膨起。

綜上述，本研究結(jié)果是表明硬膜外型椎間盤(pán)脫出適宜行人工頸椎間置換手術(shù)治療，但對(duì)術(shù)者要求高。Discover人工頸椎間盤(pán)置換具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、終板床制備較容易、假體生物曲度相合性好、手術(shù)并發(fā)癥少、能有效改善術(shù)后頸部活動(dòng)功能等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)終板的完整性有一定要求，且假體活動(dòng)軸應(yīng)盡量靠近頸椎正中線，以獲得最好的活動(dòng)范圍。同時(shí)，本研究樣本量小，觀察時(shí)間短，置換術(shù)后療效仍需大樣本、遠(yuǎn)期隨訪明確。

參考文獻(xiàn)

[1] Duggal N.Cervical disc arthroplacty： a Practical overview.Current Orthopaedic Practice，2009，20（3）：216—221.

[2] 田偉，劉波，李勤，等人工椎間盤(pán)置換手術(shù)的臨床初步應(yīng)用體會(huì)。中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（1）：5—7.

[3] Dvorak J，F(xiàn)roeblich D.Penning L， el al. Functional radiographic diagnosis of the cervical spine： flexion/extension[J]. Spine，1988，13（7）：748—755.

[4] Gore DR，Sepie SB，Gardner GM.Roentgenographic findings of the cervical spine in asymptomatic people[J].Spine，1986，11（6）：521524.

[5] 張濤，頸椎間盤(pán)突出癥的髓核突出類(lèi)型及其臨床意義。頸腰痕雜志，2004，25（3）：164—166

[6] 馬訊，馬剛，馮皓宇，等人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)適應(yīng)癥及療效探討。中華骨科雜志，2010，9：832—836

[7] Mummaneni PV，Robinson JC，Haid RW Jr.Cervical arthroplasty with the PRESTIGE LP cervical disc. Neurosurgery， 2007，60（4 Suppl 2）：310—314.

[8] Cheng CC，Ordway NR，Zhans X，etal. Loss of cervical endplate integrity following minimal surface prepanation.Spine，2007，32：18521855.