郝建香　王曉東

摘要；目的：探討改良陰式子宮切除術(shù)對(duì)非脫垂子宮疾病的臨床治療效果。方法：2009年1月到2011年12月對(duì)子宮肌瘤、功血、子宮腺肌病而無子宮脫垂病變的患者施行改良TVH。對(duì)手術(shù)時(shí)間、副損傷、術(shù)后腸功能恢復(fù)、感染率、出院時(shí)間進(jìn)行分析。結(jié)論：對(duì)于熟練的陰道手術(shù)醫(yī)師來說，80%的良性子宮疾患可經(jīng)陰道途徑解決。

關(guān)鍵詞：非子宮脫垂 改良陰式子宮切除術(shù)

【中圖分類號(hào)】R713.4+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-0089-01

非脫垂改良陰式子宮切除是利用天然孔道施行手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、視野清、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短，腹部無瘢痕，無需昂貴的設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)總結(jié)我院2009年1月-2011年12月108例非脫垂子宮施行改良TVH的體會(huì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

我院于2009年1月-2011年12月共行改良式TVH108例，年齡35-75歲，平均55歲，均為經(jīng)產(chǎn)婦。功血15例，子宮肌瘤89例，腺肌瘤4例，均術(shù)后病理確診。子宮相當(dāng)于孕6-14周大小，平均10周。婦檢：子宮活動(dòng)度好，陰道寬松，無附件疾患。彩超檢查單個(gè)肌瘤直徑4-12cm。宮體最大14孕周。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3日每日均以0.5%的活力碘擦洗陰道2次，每晚以1：5000高錳酸鉀坐浴。2天半流質(zhì)，術(shù)前1天流質(zhì)。術(shù)前晚及手術(shù)晨清潔灌腸。

1.2.2麻醉方式

采用腰硬聯(lián)合麻醉，膀胱截石位

1.2.3手術(shù)操作

a.導(dǎo)尿后，鉗夾宮頸前后唇向下拉宮頸，1：250付腎素20ml注入兩側(cè)主骶韌帶。b.膀胱宮頸附著處下約0.5cm處切開陰道前壁，分離膀胱宮頸間隙達(dá)反折。c.直腸宮頸附著處上約0.5cm切開陰道后壁，分離直腸宮頸間隙達(dá)反折。d.垂直切斷雙側(cè)主骶韌帶，并上推，暴露子宮動(dòng)靜脈，鉗夾切斷并縫扎，上推至宮角部，再次結(jié)扎。e.打開前后反折進(jìn)入腹腔。自后穹窿翻出子宮。f.鉗夾切斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切下子宮，10號(hào)絲線縫扎，再次結(jié)扎。g.1-0可吸收線以兩個(gè)半荷包方式縫合陰道前后壁及腹膜，將附件殘端固定在陰道殘端上。術(shù)畢陰道內(nèi)放入碘伏繃帶1卷，插尿管。術(shù)畢標(biāo)本稱重后剖視送檢。

2 結(jié)果

108例非脫垂子宮成功經(jīng)陰道切除，切除的子宮平均重約280g，術(shù)中無一例反轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后病理確診功血15例，子宮平滑肌瘤89例，腺肌瘤4例。平均手術(shù)時(shí)間115分鐘，無一例副損傷。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間平均24小時(shí)。術(shù)后病率，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)體溫37.5-38.8℃15例，48小時(shí)后無發(fā)熱，住院天數(shù)6-8天。術(shù)后1月隨診，陰道殘端愈合好，盆腔彩超檢查無異常。

3 討論

3.1非脫垂子宮改良TVH適應(yīng)癥：

因?yàn)榉敲摯棺訉m越大，手術(shù)難度增加，所以要考慮子宮大小，活動(dòng)度，陰道松弛度。國外報(bào)道經(jīng)陰切除子宮大如24周孕，重1290g。國內(nèi)報(bào)道孕22周，重1150g。我們認(rèn)為應(yīng)視患者情況，手術(shù)醫(yī)生對(duì)陰道手術(shù)技巧的掌握程度來決定是否經(jīng)陰手術(shù)。但對(duì)子宮活動(dòng)度差，子宮內(nèi)膜異位癥，盆腔炎有可能致粘連的應(yīng)慎重選擇。

3.2非脫垂子宮改良TVH的優(yōu)點(diǎn)

a.直接切斷宮骶主韌帶，不需單獨(dú)縫扎

b.直接暴露、切斷子宮動(dòng)靜脈主干，阻斷其主要血供，為碎瘤或縮小子宮體積時(shí)減少出血奠定基礎(chǔ)。

c.整個(gè)手術(shù)只在子宮動(dòng)靜脈及宮角處進(jìn)行縫扎，其他筋膜組織無需步步結(jié)扎或縫扎，減少了手術(shù)步驟，也減少了因縫扎所致的組織縮短，使陰道手術(shù)野相對(duì)寬大。

d.鉗夾住子宮動(dòng)靜脈殘端，沿子宮側(cè)壁向上撕，推過闊韌帶無血管區(qū)，使子宮進(jìn)一步下降，輸尿管進(jìn)一步遠(yuǎn)離創(chuàng)緣，減少損傷。

e.打開前后腹膜反折，緊貼宮頸繞行充分剪開闊韌帶后葉，包括松解子宮峽部筋膜組織，可以使子宮下降至陰道口附近，使非脫垂子宮經(jīng)陰道切除變得更加簡單、安全、合理可行。

f.對(duì)大子宮不能下降者，采取將宮頸對(duì)半切開至子宮體或切除宮頸。挖出肌瘤或?qū)m體、瘤體呈楔狀一塊塊切除，減少了子宮體積，最終達(dá)到能翻出子宮切除之。

g.將圓韌帶及卵巢固有韌帶的殘端縫合于陰道殘端兩側(cè)，使陰道向上提升，減少陰道頂端脫垂的可能性。

總之，本資料顯示改良TVH對(duì)非脫垂子宮是安全可行的，其成功關(guān)鍵在于選擇合適患者及熟練掌握手術(shù)方法。此手術(shù)不增加醫(yī)療費(fèi)用，住院時(shí)間短，不需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備，適合基層醫(yī)院開展。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝慶煌、柳小春，經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜。北京人民軍醫(yī)出版社。2008.42.43