伍綺劍　鐘素蘭　陳少梅　劉倩雯　盧美潔　宋運(yùn)

【摘 要】 目的：分析血液透析（HD）聯(lián)合血液灌流（HP）不同預(yù)沖方法的臨床療效。方法：回顧性分析66例進(jìn)行HD+HP治療患者的臨床資料，其中2011年1月至2012年12月31例患者采用傳統(tǒng)的預(yù)沖方法（對(duì)照組），2013年1月至2014年12月35例患者采用改良的預(yù)沖方法（實(shí)驗(yàn)組）。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組的預(yù)沖肝素量、預(yù)沖使用生理鹽水量，預(yù)沖時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的透析器及管道凝血0級(jí)例數(shù)高于對(duì)照組（P<0.05），Ⅰ–Ⅲ級(jí)例數(shù)低于對(duì)照組（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組灌流器阻塞發(fā)生率低于對(duì)照組 （P<0.05）；兩組患者透析前、透析后的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶時(shí)間（TT）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良預(yù)沖方法不僅能提高預(yù)沖效果，且簡(jiǎn)便、省時(shí)，可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 血液透析聯(lián)合血液灌流；預(yù)沖方法；肝素；凝血

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）13-0062-02

血液透析（HD）是治療慢性腎功能衰竭的重要手段之一，常規(guī)HD只對(duì)小分子毒性物質(zhì)清除效果明顯，難以清除多種大、中分子毒素和蛋白結(jié)合毒素。血液灌流（HP）是將血液引出體外，經(jīng)過廣譜解毒的血液灌流器，非選擇性地吸附血液中的中、大分子毒素及蛋白結(jié)合性毒素。HD+HP有效彌補(bǔ)了單一血液透析只能清除小分子毒性物質(zhì)的缺陷[1]。臨床研究表明，在HD+HP的治療中，如果預(yù)沖不充分，很容易引起灌流器及透析器凝血導(dǎo)致治療中斷[2]。因此，研究HD+HP治療的預(yù)沖方法對(duì)于治療效果具有重要的意義。為提高預(yù)沖效果，筆者選取35例患者采用改良預(yù)沖方法進(jìn)行治療，取得明顯臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月至2014年12月在我院血液凈化室進(jìn)行HD+HP治療的66例患者的臨床資料，其中2011年1月至2012年12月31例患者采用傳統(tǒng)的預(yù)沖方法（對(duì)照組），男性19例，女性12例，年齡35～75歲，平均年齡（59.5±12.4）歲；透析年限2～8年，平均（6.5±2.5）年；慢性腎小球腎炎19例，高血壓性腎病10例，梗阻腎2例，每例患者做5次治療。2013年1月至2014年12月35例患者采用改良的預(yù)沖方法（實(shí)驗(yàn)組），男性19例，女性16例，年齡36～75歲，平均年齡（60.2±13.5）歲；透析年限2～9年，平均（6.8±2.7）年；慢性腎小球腎炎16例，高血壓性腎病12例，梗阻腎1例，糖尿病腎病6例，每例患者做5次治療。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的慢性腎功能衰竭；無嚴(yán)重心力衰竭；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)灌流器及相關(guān)材料過敏；嚴(yán)重血小板減少、白細(xì)胞減少或其他凝血障礙；顱內(nèi)出血和顱內(nèi)高壓。

1.3 方法 使用貝朗公司生產(chǎn)的一次性聚砜膜低通量透析器，膜面積1.8 m2，灌流器采用麗珠樹脂血液灌流器HA130。HD+HP治療時(shí)灌流器串聯(lián)于透析器之前，先行血液透析聯(lián)合血液灌流2.5h，達(dá)到飽和后取下灌流器，再繼續(xù)透析至4h。肝素首劑量0.3～0.5mg/kg，追加肝素5～10mg/h，透析治療結(jié)束前30min停止。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)預(yù)沖方法。先將動(dòng)脈端血管通路連接灌流器，用5%的葡萄糖500ml，采用100ml/min的速度對(duì)灌流器預(yù)沖，預(yù)沖過程中不斷振動(dòng)灌流器，間斷的采用血管鉗阻斷靜脈血路管，排盡小氣泡。然后用1支肝素鈉（江蘇省揚(yáng)州萬邦生化藥廠，批號(hào)：1210103，100mg/支）分別配制2袋1000ml肝素生理鹽水，肝素濃度為50mg/1000ml，預(yù)沖500ml后，用連接管串聯(lián)透析器，將剩余肝素生理鹽水以150ml/min的速度預(yù)沖。再用1支肝素鈉（100mg/支）配制1袋500ml的肝素生理鹽水，濃度為100mg/500ml，將動(dòng)靜脈管路連接成閉路循環(huán)通路循環(huán)，以100ml/min流速循環(huán)30min。

實(shí)驗(yàn)組采用改良的預(yù)沖方法。用5ml注射器將1支肝素鈉（100mg/支）注入灌流器內(nèi)，蓋上灌流器蓋子，上下?lián)u晃，充分浸泡30min。然后將動(dòng)脈端血管通路連接灌流器，用 5%的葡萄糖500ml，以100ml/min的速度對(duì)灌流器預(yù)沖，預(yù)沖過程中用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，以排除氣泡并除去微粒，繼而用500ml生理鹽水以150ml/min速度對(duì)灌流器進(jìn)行預(yù)沖，串聯(lián)透析器后，再用1500ml生理鹽水以150ml/min的流速預(yù)沖串聯(lián)好的灌流器和透析器。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩種預(yù)沖方法所需要的預(yù)沖肝素量、鹽水用量、預(yù)沖時(shí)間、灌流器及透析器、管路凝血情況以及凝血指標(biāo)。②透析器及管路的凝血程度分級(jí)，按0-Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分[3]：0級(jí)表示無凝血發(fā)生，Ⅰ級(jí)表示<10%成束纖維凝血或少部分凝血，Ⅱ級(jí)表示10%～50%的纖維凝血，Ⅲ級(jí)表示透析器出現(xiàn)>50%的纖維凝血，Ⅲ級(jí)為凝血嚴(yán)重。治療過程中灌流器凝血，表現(xiàn)為灌流器內(nèi)血液不流動(dòng)，血液顏色加深，靜脈壓力異常報(bào)警，跨膜壓升高過快，有效HP治療（35±5）min被終止為灌流器凝血[4-5]。③凝血指標(biāo)包括部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和凝血酶時(shí)間（TT），透析前后分別進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)沖肝素量、生理鹽水量和預(yù)沖時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組的預(yù)沖肝素量、預(yù)沖使用生理鹽水量均少于對(duì)照組，預(yù)沖時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 透析器及管道凝血、灌流器阻塞的發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組的透析器及管道凝血0級(jí)例數(shù)高于對(duì)照組，Ⅰ–Ⅲ級(jí)例數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；灌流器阻塞發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者凝血指標(biāo)比較 兩組患者透析前、后的APTT和TT均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

血液透析聯(lián)合血液灌流治療不僅能有效清除患者體內(nèi)的大、中、小分子物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，更彌補(bǔ)了血液透析不能清除中大分子毒素的缺陷，減少并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)患者的生命，提高其生活質(zhì)量，給慢性腎功能衰竭患者提供了一種新的治療途徑[6]。在治療前，血液灌流的預(yù)沖非常重要，預(yù)沖不充分可引起灌流器凝血，樹脂顆粒吸附中、大毒素的效果就會(huì)下降，影響治療效果，還會(huì)造成患者血液和耗材的浪費(fèi)。因此，預(yù)沖是血液透析聯(lián)合血液灌流串聯(lián)治療過程中的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

傳統(tǒng)的預(yù)沖方法，不僅時(shí)間花費(fèi)較長(zhǎng)，而且為了減少凝血的發(fā)生，需要增加肝素的使用量，這在一定程度上增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用改良的預(yù)沖方法，首先采用肝素浸泡灌流器，浸泡的過程中肝素鹽水充分浸泡樹脂顆粒使其充分膨脹，從而增大樹脂顆粒的表面積，增加樹脂顆粒吸附肝素量。此方法既能防止灌流器凝血的阻塞，又能減少了全身肝素用量，在提高治療效果的同時(shí)又能減少出血等副作用的發(fā)生。本研究中，實(shí)驗(yàn)組的預(yù)沖時(shí)間、預(yù)沖肝素量和生理鹽水的使用量均少于對(duì)照組。表明該方法不僅能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者等待時(shí)間，而且還可避免反復(fù)配制藥液的過程，提高護(hù)士工作效率，減少操作造成的微粒污染。本研究結(jié)果還顯示，實(shí)驗(yàn)組的灌流器及透析器、管道凝血、阻塞的發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，而且該方法并未增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。

綜上所述，改良預(yù)沖方法不僅能提高預(yù)沖效果，還能減少凝血的發(fā)生，且該方法簡(jiǎn)便、省時(shí)、費(fèi)用低，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015.04.18）