賈美德　宗惠

居民醫(yī)療保障制度是提高國民健康水平重要手段和組成部分，建立健全覆蓋面廣、體系完善、便捷高效、醫(yī)療服務利用率高的居民醫(yī)療保障制度是我國政府長期以來的目標。經過長期的發(fā)展改革和大力的財政投入，由新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險三項制度組成的國民醫(yī)療保障制度對我國全體居民實現(xiàn)基本覆蓋?！叭撇⒋?、相互獨立”的基本現(xiàn)狀城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化要求，妨礙醫(yī)療保障制度公平性。三制分立的弊端要求我國必須改革居民基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)居民醫(yī)療保障一體化。本文將以宿州市蕭縣為例，通過分析比較各地區(qū)特色先行醫(yī)保改革模式，分析統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化改革，并提出針對性政策建議。

統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化必要性

人民公平享有生命健康僅是我國憲法基本要求，也是政府公共職能必要組成部分；居民基本醫(yī)療保障中心在于使民眾公平享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務建立覆蓋全體國民的居民醫(yī)療保障制度體系也是提升國民健康水平的必要手段。隨著現(xiàn)行“三制分立”體系的弊端充分暴露并日益突出，為保障居民基本健康權利、確保基本醫(yī)療保障體系公平性、實現(xiàn)政府公共職能全面建設小康社會、提升國民健康水平，三制統(tǒng)籌發(fā)展勢在必行。

當前“三制分立”體系的弊端：當前我國醫(yī)療保障制度基本格局是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度、新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險共同組成的“三元分立”基本醫(yī)療保障體系。三個制度之間，由于保障對象不同、籌資方式不同、管理方和經辦主體不同、運行體系和運行平臺不同五大因素，造成三三項制度間醫(yī)療保障水平差異巨大；獨立運行分貝占用行政及信息平臺，造成行政部門工作量大信息平臺系統(tǒng)維護成本高，制度運行效率偏低；“三元分立”，制度間存在監(jiān)管“灰色地帶”，監(jiān)管難度大?！爸貜蛥⒈！爆F(xiàn)象在城鄉(xiāng)結合部出現(xiàn)頻繁；醫(yī)療服務提供方群體多且雜亂，農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管由其困難；政府財政壓力增大，不利于基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)性，阻礙醫(yī)療服務運行效率且醫(yī)療服務分布失衡。

實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化發(fā)展趨勢和先進經驗模式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化主要依據(jù)各地經濟發(fā)展特點和城市化水平沿“分階段、有步驟、異化趨同”路線發(fā)展。前期工作重點是擴大醫(yī)療保障覆蓋面，保證基本實現(xiàn)全民醫(yī)保、保障醫(yī)療保障服務、提高各群體醫(yī)療保障水平；中期工作重心是實現(xiàn)新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)展，統(tǒng)一管理運行機構、整合信息資源平臺、統(tǒng)一經辦組織體系監(jiān)管，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化；后期階段實現(xiàn)統(tǒng)籌三制發(fā)展，完全實現(xiàn)“三元整合”居民基本醫(yī)療保障一體化、公平化、高效化，根本上提高醫(yī)療服務保障水平和國平健康水平。

各地統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展實踐經驗和典型模式。在各地在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化實踐中，各地區(qū)根據(jù)不同條件，出現(xiàn)四種代表性模式：以政府財政主導，以行政法規(guī)確立城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的“神木模式”。以戶籍內所有參保人為保障對象，財政資金負擔絕大部分醫(yī)療保障資金，參保人負擔少量費用。報銷比例高、居民負擔小、資金來源穩(wěn)定，最大化實現(xiàn)居民醫(yī)療保險的保障功能。但是對地方財政壓力巨大，居民大病實際報銷比例不高，抗風險能力弱。這種模式適合區(qū)域經濟條件較好、居民收入差距較小地方財政收入水平高的地區(qū)；

以“大刀跨越”為特點的高度一體化模式。這類模式以浙江嘉興地區(qū)為典型：不設等級，統(tǒng)一繳費和補償標準；個人繳費水平高、政府補助水平高、醫(yī)療保障水平高，充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)一管理。但是要求對地方經濟發(fā)展水平和城市化水平高，居民支付能力強居民收入差距較小；

突出引入市場化運作，“一次投保，二次分?！钡摹罢拷Ｊ健?。居民以兩個檔次繳費參保并享受相應補償標準，在此基礎上政府向商業(yè)保險公司二次投保，用于負擔參保人重大疾病時提供相應經濟補償。這類模式下對地方財政壓力和居民投保壓力均較小，但醫(yī)療保障水平和抗風險水平均較高，但對政府前期醫(yī)?；鹗褂妙A算及大病風險概率評估能力要求較高，居民繳費率受市場化影響明顯。此類模式適用于地方財政能力和居民支付能力較弱但商業(yè)資本市場較健全的地區(qū)；

以多檔投保、對等保障為特點的“重慶模式”?！爸貞c模式”以新型農村合作醫(yī)療為基礎整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，設置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當?shù)鼐用竦氖杖氩罹?、參保意愿和醫(yī)保要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化。但居民易選擇低繳費低保障水平的醫(yī)療保險，各檔位間醫(yī)療保險基金收支平衡難以控制。這種模式適用于地方財政壓力大、居民收入差距較大的地區(qū)；

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度條件

蕭縣安徽省宿州市蕭縣地處淮北平原地區(qū)，城市經濟結構仍以農業(yè)為主，工業(yè)基礎薄弱。經濟發(fā)展水平較低，城市化水平較低，財政收入和居民收入水平較低，屬典型中部農業(yè)型經濟特點。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險醫(yī)保資金由企業(yè)、職工個人、政府共同負擔，保障對象為企業(yè)職工參保人員，資金充足覆蓋面小，保障水平最高；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險起步較晚，主要保障對象為城鎮(zhèn)戶口自由從業(yè)者或外來務工人員等，參保人與政府財政補貼共同負擔醫(yī)保資金，覆蓋面較廣、保障水平中等；新型農村合作醫(yī)療起步晚，主要保障對象為農村戶口居民。參保人與政府財政補貼共同負擔醫(yī)保資金，醫(yī)療衛(wèi)生服務缺乏且層次低下，覆蓋面廣而保障水平低。

由于蕭縣地方財政較大無法提供強力醫(yī)保資金支持，當前屬于典型統(tǒng)籌發(fā)展中期階段，工作任務主要為提高基本醫(yī)療保險醫(yī)療制度覆蓋面，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和保障水平。因此蕭縣統(tǒng)籌發(fā)展新型農村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險在籌資模式、保障對象、保障水平的共性，使二者統(tǒng)籌發(fā)展較為簡單。統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作應借鑒臨近市縣如宿州埇橋區(qū)及淮北市濉溪縣地區(qū)，改革工作應將重點置于統(tǒng)籌發(fā)展新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療。

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的政策性建議

蕭縣地區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險應結合地區(qū)經濟特點，參考“重慶模式”和“湛江模式”，從發(fā)展經濟治本、財政籌資方面、整合優(yōu)化管理方面、發(fā)展農村醫(yī)療方面、優(yōu)化補償政策方面、配套措施六個方面改革，實現(xiàn)科學統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，切實降低居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔、提高國民健康水平。

大力發(fā)展本地經濟，科學促進城市化水平，提高居民和政府收入水平，縮小收入差距。地區(qū)經濟發(fā)展水平和城鎮(zhèn)化水平是影響醫(yī)療保障制度和國民健康水平決定性因素，財政收入和居民收入是居民醫(yī)療保障制度基本保障，政府部門管理水平和醫(yī)療衛(wèi)生機構服務水平是影響醫(yī)療保障制度效用的直接因素，因此大力發(fā)展經濟科學推進城市化發(fā)展是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的根本方法和必要條件；

籌資政策方面：加大財政支持力度；實行多元化籌資；實現(xiàn)社?；鸨Ｖ翟鲋?，緩解財政壓力。政府主辦公益年會等活動積極發(fā)動社會捐款及企業(yè)捐款；對大額捐款企業(yè)實施一定優(yōu)惠政策優(yōu)化經營環(huán)境提升企業(yè)盈利能力和社會資助積極性；公共場合以及部分公共設施設置適量廣告設施促進廣告營收。另一方面與銀行等金融機構合作，按季度或月份支取讓保基金，剩余部分定制或選擇購買保本保息類風險低但受益相對較高的理財產品實現(xiàn)社保基金保值增值，緩解財政壓力；

整合管理機構方面：以新型農村合作醫(yī)療為基礎整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療，合理分工、權責統(tǒng)一。統(tǒng)一管理醫(yī)保基金、經辦機構。參保對象等管理活動，衛(wèi)生部門負責各環(huán)節(jié)監(jiān)督工作以及醫(yī)療服務供應方、部分藥品的統(tǒng)一管理；

優(yōu)化補償政策方面：醫(yī)療保障制度改革內容，設置多重繳費標準及補償模式，充分考慮當?shù)鼐用竦氖杖氩罹唷⒈Ｒ庠负歪t(yī)保要求，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，滿足多元化需求，確?；踞t(yī)療保障覆蓋率；

大力扶持發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，規(guī)范農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務行為；擴大農村地區(qū)社區(qū)醫(yī)療機構以及村鎮(zhèn)醫(yī)療服務機構數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生服務水平。避免“窮幫富”現(xiàn)象，緩解城市醫(yī)療衛(wèi)生機構壓力；

其他配套措施：建立監(jiān)督辦公室單獨負責監(jiān)督三方責任主體各類行為；資金運行、管理規(guī)范、報銷規(guī)范完全公開，接受并鼓勵社會監(jiān)督定期發(fā)布工作報告公布資金使用情況、醫(yī)療服務機構運營、醫(yī)療制度運行情況，陽光運行、公共監(jiān)管等。