郭慧慧 鮑超

【摘 要】 介紹鮑慶祥教授運(yùn)用吳門針灸療法治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療本病提供參考。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；針刺；吳門督灸

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.08.011

鮑慶祥教授現(xiàn)任婁東中醫(yī)民間流派研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，是太倉(cāng)市名老中醫(yī)，婁東醫(yī)派傳承工作室中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師。他曾師從蘇州尢氏針灸世家第四代傳人——尢懷玉，后又前往北京中醫(yī)藥大學(xué)跟隨名醫(yī)深造。鮑慶祥教授從事中醫(yī)針灸醫(yī)療、教研50余載，繼承并發(fā)揚(yáng)了吳門針灸流派的理論與臨床研究。

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以骶骼關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主，并侵犯四肢關(guān)節(jié)和其他臟器的慢性全身性自身免疫性疾病[1-2]。鮑慶祥教授治療AS針道深厚，在多年臨床工作中總結(jié)出針灸綜合療法治療AS的治療方案。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，頗受教化，故在此將鮑慶祥教授治療AS驗(yàn)案2則作一介紹。

1 病案舉例

【病案1】 患者，男，32歲，2014年6月

4日初診。主訴：骶髂關(guān)節(jié)疼痛10余年，伴頸腰部疼痛加重2 d。患者于2004年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，骶髂關(guān)節(jié)處尤為明顯，后病情逐漸加重，因肢體活動(dòng)受限，行動(dòng)不便，不能工作，遂至上海某骨科醫(yī)院就診并住院治療。經(jīng)檢查HLA-B27（+），紅細(xì)胞沉降率（ESR）20 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）58 mg·dL-1，確診為AS，給予硫氮磺吡啶腸溶片0.25 g，每日3次，口服；吲哚美辛腸溶片0.25 g，每日2次，口服；以及其他療法治療（具體不詳），2個(gè)月后出院。自此患者先后到上海、太倉(cāng)各醫(yī)院就診，并且服西藥治療（具體用藥不詳）。近日患者頸腰部疼痛難忍，并出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫痛，雙下肢活動(dòng)不利，自訴服西藥后胃脘腹部疼痛不適，遂來(lái)就診?？滔掳Y見(jiàn)：患者神清，精神可，骶髂關(guān)節(jié)疼痛，頸、腰部酸痛明顯，坐位疼痛加重，雙膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，勞作不能，每服西藥后胃脘不適，夜寐欠安，納呆，舌質(zhì)紫暗，苔白厚膩，脈濡澀。查體：脊柱側(cè)彎，頸椎、腰椎旁有壓痛，骶髂關(guān)節(jié)處酸痛，雙膝關(guān)節(jié)紅腫灼痛。四肢肌張力正常，腰背部肌肉板狀僵硬，直腿抬高試驗(yàn)（-），“4”字試驗(yàn)（+），頸部活動(dòng)度偏小，脊柱活動(dòng)度受限，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：脊柱正側(cè)位X線片示生理曲度輕中度改變，腰椎正側(cè)位X線片示L4～5椎體輕度骨質(zhì)增生，骨盆正側(cè)位X線片示骶髂關(guān)節(jié)邊緣密度略高，抗“O”（-），ESR 24 mm·h-1，類風(fēng)試驗(yàn)（±），CRP 60 mg·dL-1；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（-），谷草轉(zhuǎn)氨酶（-）；肌酐（-），尿素氮（-），尿酸（-）。西醫(yī)診斷：AS。中醫(yī)診斷：痹證（痰瘀閉阻）。治療原則：溫腎通督，補(bǔ)益肝脾。針灸主穴：華佗夾脊穴，肝俞、脾俞、腎俞。配穴：印堂、百會(huì)、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、曲池、合谷、太溪、昆侖、太沖。其中肝俞、脾俞、腎俞、夾脊穴、足三里、陽(yáng)陵泉、太沖給予溫針灸共施2壯，余穴留針30 min，每日1次，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程。此外每年大伏天及大寒天行吳門督灸（即在患者督脈上從大椎穴處至中髎穴處，鋪吳門督灸，并施灸3大壯，均于大伏天、大寒天每日午時(shí)至子時(shí)點(diǎn)燃熏艾）1次。針灸治療期間，配合服用吳門中藥煎劑，基礎(chǔ)方：獨(dú)活10 g、桑寄生10 g、杜仲30 g、懷牛膝10 g、秦艽10 g、茯苓12 g、桂枝8 g、防風(fēng)10 g、當(dāng)歸16 g、白芍10 g、雞血藤30 g、炙黃芪26 g、蘄蛇10 g、狗脊30 g。水煎服，每日1劑，早、晚分服。治療期間囑患者停服西藥。治療5個(gè)月后，患者不適癥狀明顯減輕，病情穩(wěn)定，活動(dòng)尚可。治療6個(gè)月后查體，患者頸腰疼痛癥狀消失，骶髂關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解，頸腰部活動(dòng)度均為正常值，日常生活可獨(dú)立進(jìn)行，工作可勝任，復(fù)查脊柱和骶髂關(guān)節(jié)X線片示無(wú)發(fā)展，ESR正常[3]。

按語(yǔ)：鮑慶祥教授認(rèn)為，該患者因本體腎虛髓少，外感風(fēng)寒濕邪而發(fā)為痹證。從針灸角度辨證，為內(nèi)虛寒證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“病久而不去者，內(nèi)舍于其合也”“五藏皆有合……”，故其標(biāo)雖感風(fēng)寒濕邪發(fā)為頸腰膝疼痛不適，行動(dòng)不便，實(shí)已傷臟矣！《素問(wèn)》曰：“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝……肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾。”患者又因服用西藥損傷脾胃，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，此時(shí)可謂本虛標(biāo)實(shí)之態(tài)。因此，鮑慶祥教授在治療時(shí)，采取溫腎通督、調(diào)和肝脾的方法。一方面，針刺穴位選主穴為華佗夾脊穴（簡(jiǎn)稱夾脊穴），其系經(jīng)外奇穴，五臟六腑之氣由此處輸轉(zhuǎn)，有強(qiáng)督脈之陽(yáng)、助膀胱之氣、調(diào)理臟腑之氣、疏通經(jīng)絡(luò)脈道的作用和功能[4-5]；針刺時(shí)，要使患者有一定的針感方為有效針刺，所以針刺手法應(yīng)有考究。針刺后，采用溫針灸即在針柄插上艾柱，以艾灸熏著治療，在針灸治療的基礎(chǔ)上配合中藥口服，旨在用湯藥直入臟腑，以調(diào)陰陽(yáng)。本病例中藥方劑以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)方隨癥加減。獨(dú)活寄生湯祛冷風(fēng)頑痹之證療效較好。方中炙黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣活血化瘀；牛膝具有補(bǔ)腎益肝之功效，配合雞血藤更能起到較好的壯骨生髓、活血通脈之功效。本組方能較好地祛除寒濕邪氣及肝腎不足等誘因，以達(dá)到陰陽(yáng)相濟(jì)、活血通脈之功效，與AS的發(fā)病機(jī)制吻合[6]。每年大伏天、大寒天進(jìn)行一次吳門督灸法，意旨取大伏天午時(shí)至子時(shí)一年之中最熱的一天，中醫(yī)講陽(yáng)氣最盛之時(shí)，天時(shí)地宜以達(dá)人和；而大寒天為一年中最寒冷的一天，行督灸防寒邪入侵，抵擋陰邪之重。督灸是在督脈的脊柱段施以隔藥隔物發(fā)泡灸的一種中醫(yī)特色外治法，綜合經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物、艾灸的功用，集中藥外治、督脈灸法和發(fā)泡療法于一體，具有溫督通陽(yáng)、補(bǔ)腎壯骨、散寒祛濕及保健強(qiáng)身的作用，操作安全、可靠、方便、有效。其直接作用于病變部位“督脈”，治療直達(dá)病所[7]，是針對(duì)AS的病機(jī)、標(biāo)本兼治的特色治療方法。

【病案2】 患者，男，21歲，2014年7月27日初診。主訴：右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)酸痛1年余，伴右膝關(guān)節(jié)酸痛2個(gè)月。現(xiàn)病史：患者于1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛伴髖關(guān)節(jié)酸痛，后疼痛癥狀逐漸加重，并遷延至腰骶部。自服藥物及休息后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂前往上海某醫(yī)院求診，經(jīng)檢查確診為AS。給予柳氮磺吡啶腸溶片每次3片，每日2次，口服；白芍總苷膠囊每次2粒，每日2次，口服。服用至今，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。刻下：患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)及腰骶酸痛，右膝關(guān)節(jié)腫痛，晨起腰骶僵直，心煩，口渴，情緒急躁，易汗出，各關(guān)節(jié)酸痛與體位改變無(wú)關(guān)，夜寐可，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫紅，苔少，脈滑數(shù)。?？撇轶w：脊柱生理弧度正常，脊柱無(wú)明顯壓痛，腰骶部壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)壓痛明顯。四肢肌張力正常，皮膚感覺(jué)正常，肢體無(wú)癱瘓，“4”字試驗(yàn)（+）。生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：HLA-B27陽(yáng)性（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院2010-05-17）；骨盆正位片示骶髂關(guān)節(jié)緣密度略高（太倉(cāng)市人民院2011-07-09）；腰椎正側(cè)位片示L4～5椎體輕度骨質(zhì)增生；骨盆正位片示骶髂關(guān)節(jié)邊緣密度略高（初診當(dāng)日）。西醫(yī)診斷：AS。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱閉阻）。治則：補(bǔ)腎健脾，祛濕通絡(luò)。針灸主穴：頸夾脊、肝夾脊、脾夾脊、胃夾脊、腎夾脊（主穴均予溫針灸）。配穴：肝俞、脾俞、腎俞、足三里、犢鼻、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、三陰交、委中、懸鐘、曲池、合谷、太沖、太溪、大椎、印堂、百會(huì)、昆侖。其中足三里、犢鼻、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、曲池、合谷、太沖給予溫針灸，每次2壯，余穴留針30 min，每日1次，隔日治療1次，10次為1個(gè)療程。此外每年大伏天行吳門督灸1次。針灸治療期間，配合服用中藥煎劑，處方：黃芪20 g、羌活12 g、獨(dú)活12 g、桑寄生12 g、防風(fēng)9 g、桂枝9 g、白術(shù)10 g、白芍10 g、當(dāng)歸16 g、杜仲32 g、雞血藤30 g、秦艽10 g、狗脊26 g、巴戟天16 g、枸杞子12 g、懷牛膝12 g、伸筋草16 g、威靈仙12 g、黃木瓜10 g、虎杖16 g、尋骨風(fēng)16 g、地龍9 g、徐長(zhǎng)卿12 g。同時(shí)口服柳氮磺吡啶腸溶片，每次2片，每日2次，待膝關(guān)節(jié)腫痛消失后停服。期間間斷行針灸治療，繼服中藥調(diào)理，2個(gè)療程后，骶髂關(guān)節(jié)酸痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)腫痛消失，病情穩(wěn)定。1年后隨訪，疼痛未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：鮑慶祥教授認(rèn)為，本病例病邪以風(fēng)濕熱為主，患者心煩，口渴，易怒，舌紫紅，少苔，可謂熱有征象；該患者病程較短，膝關(guān)節(jié)紅腫痛，可判定為痹證活動(dòng)期，屬“著痹”范疇；另肝腎陰虛征象較突出，因此補(bǔ)肝腎之法不能忽視；痰瘀表現(xiàn)的不太明顯，故治宜祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)、活血定痛，同時(shí)當(dāng)補(bǔ)腎，健脾胃。采用吳門三痹湯加減取祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、健脾、補(bǔ)肝腎之意。華佗夾脊穴配脾俞、腎俞、肝俞，取意標(biāo)本兼顧、虛補(bǔ)實(shí)瀉。大椎穴取意《甲乙經(jīng)》曰：“大椎，三陽(yáng)、督脈之會(huì)?！薄稑?biāo)幽賦》曰：“寒熱痹痛，開(kāi)四關(guān)而己之?！焙瞎扰涮珱_，上下相濟(jì)，氣血雙補(bǔ)，平衡陰陽(yáng)。足三里、陽(yáng)陵泉補(bǔ)脾胃，養(yǎng)后天之本，扶正以祛邪。個(gè)別選穴溫針灸之，意為灸之太過(guò)有傷陰的可能，故根據(jù)特定的病癥、經(jīng)絡(luò)穴位的不同功效，個(gè)別選用溫針灸。三陰交行針采用補(bǔ)法，委中行針采用緩瀉法，太溪取溫通調(diào)補(bǔ)手法，留針，捻轉(zhuǎn)，溫灸。以上3穴取意為“骨痹舉節(jié)不用而痛，汗出，煩心，取三陰之經(jīng)補(bǔ)之”。鮑慶祥教授治療AS時(shí)必取督灸，輕者只需每年大伏天（子時(shí)至午時(shí)）吳門督灸灸之，重者每年除大伏天以外，大寒天亦需同時(shí)灸之。本病例只取夏至日灸之即可。長(zhǎng)蛇灸能降低AS患者血清MMP-3水平，提高TIMP-1水平，調(diào)節(jié)MMP/TIMP平衡，減少致炎因子的釋放，調(diào)整異常的基質(zhì)降解和減少血管形成等炎癥的病理因素，緩解AS炎癥、減少軟骨和骨質(zhì)破壞，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量[8]。從中醫(yī)方面來(lái)講，通過(guò)針灸調(diào)節(jié)激發(fā)患者自身的正氣，使神氣得以恢復(fù)，結(jié)合內(nèi)服中藥以改善患者之精氣，故精、氣、神俱養(yǎng)，人體安然之態(tài)可待。

2 討 論

AS屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腰痛”“腎痹”“厄痹”“督脈痹”“竹節(jié)風(fēng)”“龜背風(fēng)”等范疇。本病多見(jiàn)于青年男性，其病位多位于腰髂、脊柱。腰為腎之府，脊柱為督脈循行所在。AS患者先天稟賦不足，腎精不充，督脈失養(yǎng)，正虛感邪，風(fēng)寒濕之邪乘虛內(nèi)侵，不得宣泄而留滯督脈，發(fā)為痹證；痹證日久，氣血凝滯，耗傷正氣，則使腎督虧虛之證加重，影響筋骨的榮養(yǎng)淖澤而致脊柱僵化。隨著針灸治療AS在臨床上的不斷應(yīng)用與實(shí)踐，已取得了較好的療效。雖然有關(guān)疾病病因、作用機(jī)制不清，相對(duì)常規(guī)治療方案針灸治療的可信度的多少以及試驗(yàn)的可重復(fù)性等諸多問(wèn)題尚未解決，但筆者堅(jiān)信，在針灸治療AS的道路上，終會(huì)揭開(kāi)一層層神秘的面紗，更好地為患者服務(wù)，為醫(yī)者提供更好的臨床手段。

鮑慶祥教授認(rèn)為，治療AS時(shí)，應(yīng)審清其臨床證型，辨明疾病的發(fā)展階段，強(qiáng)調(diào)針灸辨證不同于中醫(yī)內(nèi)科辨證，針灸理論依附于經(jīng)絡(luò)穴位，故當(dāng)從“虛實(shí)、寒熱、內(nèi)外”辨證。同時(shí)，治療時(shí)應(yīng)遵循針灸選穴、針感、療效3者結(jié)合的治療原則[9-10]。在治療前、中、后期均需要對(duì)患者身體變化進(jìn)行判定，根據(jù)療效不斷優(yōu)化治療方案，調(diào)整針刺穴位的增減、補(bǔ)瀉手法等。鮑慶祥教授強(qiáng)調(diào)，吳門針灸最重針感，即對(duì)針刺手法的操作，“針之病，氣至而有效”，并提出“以通為補(bǔ)”的針刺理念。此外，鮑慶祥教授認(rèn)為，治療過(guò)程中要針?biāo)幗Y(jié)合，不可偏廢。針灸是通過(guò)給人體一個(gè)物理刺激推動(dòng)激發(fā)人體的自愈系統(tǒng)[11]，需建立在一個(gè)勿為太虛之體的基礎(chǔ)上，方能用之有效，否則會(huì)致人死命。因此，要審清患者的虛實(shí)陰陽(yáng)，對(duì)證施法，借助“天時(shí)”——督灸補(bǔ)正祛邪，“地利”——中藥方劑對(duì)證配伍，“人和”——針灸來(lái)共同調(diào)動(dòng)人體自身免疫、抗邪的機(jī)能，達(dá)到“人體陰陽(yáng)平衡”之態(tài)。鮑慶祥教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于藥物的選取，不一定非中藥不取它法，西藥的運(yùn)用也可以對(duì)癥施治。此外，對(duì)于本病要盡量做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。其實(shí)正如《內(nèi)經(jīng)》中曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！睂?shí)質(zhì)強(qiáng)調(diào)了治未病的重要性。

通過(guò)本病的臨床驗(yàn)案可知，針灸結(jié)合它法等綜合治療，同時(shí)針灸過(guò)程要注重選穴、手法刺激、療效等，針?biāo)幘母魅∷L(zhǎng)，有是證，用是法，才能明顯緩解疼痛或酸痛癥狀，改善患者的活動(dòng)功能，有效防止AS進(jìn)行性發(fā)展。對(duì)于本病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方案并不理想，且藥物副作用較大。中醫(yī)針灸、中藥可以很好地發(fā)揮活血通絡(luò)、溫腎健脾、調(diào)理肝脾腎等作用，且毒副作用小，充分利用自身的特色療法來(lái)治療本病。但是筆者尚未進(jìn)行大樣本、對(duì)照組的整理與研究，以及關(guān)于針刺選穴準(zhǔn)則、針具的統(tǒng)一規(guī)格、針刺手法的運(yùn)用與理論依據(jù)、針感的定義等各標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題仍未考究，僅此治療概況供臨床工作者以參考。今后將進(jìn)一步完善針灸、中藥治療AS的機(jī)制原理，確定綜合療法標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床的可重復(fù)性，更好地服務(wù)于患者。

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收稿日期：2015-06-09；修回日期：2015-07-27