李釗 馬保安 周勇

摘 要：中國骨科水平的提高有目共睹，但中國骨科距離學(xué)術(shù)創(chuàng)新的領(lǐng)導(dǎo)地位還相差甚遠(yuǎn)。其主要原因是骨科?？漆t(yī)生培訓(xùn)的差距。對比美國成熟規(guī)范的骨科醫(yī)生?？婆嘤?xùn)，有以下差距：培養(yǎng)一名可以獨(dú)立工作的骨科醫(yī)生中國需要更長的時間；中國還沒有骨科醫(yī)師準(zhǔn)入制度；美國骨科專科醫(yī)生培養(yǎng)的開放性決定了教學(xué)的和諧及有效。借鑒美國骨科?？漆t(yī)生培訓(xùn)的成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國國情需要解決以下幾個問題：1.意識到建立規(guī)范骨科醫(yī)生培訓(xùn)制度的重要性和緊迫性；2.國家層面制度的建立，人才流動及封閉格局的打破；3.骨科專科培訓(xùn)中心的建立及考核。建立符合中國國情的骨科醫(yī)生培訓(xùn)體系是一項(xiàng)宏偉的人才培養(yǎng)工程，需要通過醫(yī)療行政管理、醫(yī)院、醫(yī)生共同來推動。

關(guān)鍵詞：骨科?？漆t(yī)生培訓(xùn)；繼續(xù)教育；?？漆t(yī)師準(zhǔn)入

中圖分類號：G72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

經(jīng)過多年的發(fā)展，中國骨科水平的提高顯而易見，體現(xiàn)在每年完成的手術(shù)量、植入內(nèi)固定的數(shù)目，引入最新的骨科內(nèi)植物等方面，可以說骨科水平已經(jīng)接近國際水平，甚至在某些亞學(xué)科已經(jīng)是國際領(lǐng)先水平。但是中國與國際骨科發(fā)達(dá)地區(qū)的差距同樣的毋庸置疑，表現(xiàn)在骨科基礎(chǔ)研究、新術(shù)式的發(fā)明、新器械及內(nèi)植物的設(shè)計及規(guī)范的建立。我們擁有更多數(shù)量的骨科醫(yī)生、完成了更多例數(shù)的手術(shù)，但為什么骨科水平還是停留在緊隨國際骨科發(fā)展的水平，距離學(xué)術(shù)創(chuàng)新的領(lǐng)導(dǎo)地位還相差甚遠(yuǎn)。其最根本的原因在于骨科專科醫(yī)生的綜合素質(zhì)的差距，更深層次的原因是骨科專科醫(yī)生培訓(xùn)的差距。

美國在20世紀(jì)初就建立了成熟的住院醫(yī)師和專科醫(yī)師的培訓(xùn)體系，而中國雖然從20世紀(jì)90年代就提出了住院師規(guī)范化培訓(xùn)，但卻沒有在實(shí)踐上真正落實(shí)。2013年年底，國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)改委等聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作才逐步加強(qiáng)。而骨科?？漆t(yī)生只是在部分“三甲醫(yī)院”“教學(xué)醫(yī)院”開始初步試行，沒有形成全國統(tǒng)一骨科專科醫(yī)生的培訓(xùn)制度。

一、培養(yǎng)一名可以獨(dú)立工作的骨科醫(yī)生需要的時間

美國骨科專科醫(yī)生培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)獨(dú)立的骨科醫(yī)師，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，1年的實(shí)習(xí)，4年住院醫(yī)生的培養(yǎng)，1年的骨科?？漆t(yī)生培養(yǎng)計劃（Orthopaedic Surgerys Fellowship programs）?？偣?0年的時間完成了從開始接觸醫(yī)學(xué)到可以獨(dú)立工作的骨科醫(yī)生的過程。這一過程可謂成熟高效。對比中國的骨科醫(yī)生培養(yǎng)，5年醫(yī)學(xué)本科學(xué)習(xí)，5年住院醫(yī)生、5年主治醫(yī)生，15年的醫(yī)學(xué)培養(yǎng)開始有獨(dú)立手術(shù)資格，低年資的副主任醫(yī)師往往不能獨(dú)立完成大部分的骨科手術(shù)，而高年資的副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師基本達(dá)到美國開始執(zhí)業(yè)骨科?？漆t(yī)生水平，20年的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程達(dá)到美國10年的程度，中國的骨科?？婆囵B(yǎng)效率顯然低于美國的骨科?？漆t(yī)生的培養(yǎng)。

二、骨科專科醫(yī)師準(zhǔn)入制度

美國是最早實(shí)施?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度的國家之一，1917年成了眼科委員會，1933年建立了全國性的?？漆t(yī)師委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）對?？漆t(yī)生進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定，并負(fù)責(zé)制定醫(yī)學(xué)教育和專業(yè)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。我國沒有統(tǒng)一的骨科?？漆t(yī)生培訓(xùn)制度，在一些骨科綜合實(shí)力強(qiáng)，特別是教學(xué)醫(yī)院，建立了比較初級的骨科醫(yī)生培訓(xùn)計劃，但培養(yǎng)的過程，考核的制度并不完善，特別是缺乏全國統(tǒng)一性的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，各地骨科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)水平差異較大。

三、扎實(shí)的培訓(xùn)過程

美國骨科專科醫(yī)生培訓(xùn)期間，美國骨科醫(yī)師協(xié)會AAOS規(guī)定了培訓(xùn)的?？漆t(yī)生每年最少需要主刀完成手術(shù)量，在臨床上培訓(xùn)的骨科?？漆t(yī)師幾乎主刀所有的骨科常規(guī)手術(shù)，而美國主治醫(yī)生（Attending Doctor），負(fù)責(zé)一助，或者完全放手骨科專科培訓(xùn)醫(yī)生完成手術(shù)，只是在關(guān)鍵的環(huán)節(jié)把關(guān)或幫助。培訓(xùn)過程中，不是僅僅跟隨一個人手術(shù)，而是跟隨這個科室所有的主治醫(yī)生學(xué)習(xí)。這就是為什么美國的骨科醫(yī)生一旦培訓(xùn)結(jié)束，都能獨(dú)當(dāng)一面開展工作，不太需要再由高年資醫(yī)生來指導(dǎo)，美國的?？漆t(yī)生經(jīng)過高強(qiáng)度的正規(guī)的理論和臨床實(shí)踐的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束以后就可以獨(dú)立執(zhí)業(yè)，相當(dāng)于我國的主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師層次。相對我國的情況是住院醫(yī)師培養(yǎng)已然滯后美國同層次醫(yī)生，主治醫(yī)生及副主任醫(yī)師往往還不能獨(dú)立開展工作。在一些大型的醫(yī)院甚至副主任醫(yī)師還鮮有獨(dú)立手術(shù)的機(jī)會，當(dāng)然也培養(yǎng)不出獨(dú)立執(zhí)業(yè)的能力。

四、美國專科醫(yī)生培養(yǎng)的開放性與中國的封閉性

美國的骨科醫(yī)生培訓(xùn)是通過全美統(tǒng)一的住院醫(yī)師遴選系統(tǒng)匹配（match）到教學(xué)醫(yī)院的。由于培訓(xùn)結(jié)束后，絕大多數(shù)畢業(yè)生都不會留在培訓(xùn)單位，彼此之間沒有競爭關(guān)系，另外培訓(xùn)的專科醫(yī)生與上級醫(yī)生沒有經(jīng)濟(jì)的聯(lián)系，關(guān)系較為融洽。上級醫(yī)生會不保留的教會學(xué)生。學(xué)生畢業(yè)的時候在全國范圍內(nèi)應(yīng)聘，用所學(xué)知識為骨科患者服務(wù)。而中國的情況是，初步建立的骨科?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度的單位大部分培養(yǎng)的也是自己醫(yī)院的醫(yī)生，缺乏流動性，仍然是一個封閉的體系。老師與培訓(xùn)的醫(yī)生是上下級醫(yī)生的關(guān)系，未來是同一科室的醫(yī)生，存在的“教會學(xué)生，餓死師傅”的顧慮，難以完成師傅完全放手的學(xué)習(xí)過程。

五、美國貫穿骨科醫(yī)師職業(yè)生涯全程的繼續(xù)教育

2000年起，美國實(shí)行再認(rèn)證制度，資格證書的有效期為7～10年，要想繼續(xù)獲得?？漆t(yī)師資格，必須定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，接受資格審查，通過考試延期。美國提倡終身醫(yī)學(xué)教育，把繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（CME）同持續(xù)終身職業(yè)生涯統(tǒng)一起來，從開始的自愿參加已過渡到法制化的強(qiáng)制性參加，取得CME學(xué)分是參加再次資格認(rèn)定考試的必要條件之一。我國有骨科醫(yī)師繼續(xù)教育還缺少長效機(jī)制及規(guī)范化的流程及制度。借鑒美國骨科?？漆t(yī)生培訓(xùn)的成熟經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中國國情建立具有中國特色的骨科?？漆t(yī)生培訓(xùn)體系需要解決以下幾個問題：

（一）意識到建立規(guī)范骨科醫(yī)生培訓(xùn)制度的重要性和緊迫性

中國具有全球最多的人口，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段的特定時期，由于勞動保護(hù)措施及安全意識的不完備，骨科病患數(shù)量遠(yuǎn)超過發(fā)達(dá)國家的數(shù)量。目前的現(xiàn)實(shí)是手術(shù)量足夠多，但手術(shù)完成質(zhì)量不夠高，內(nèi)植物大量使用，但最核心的技術(shù)還是依賴于國外，缺乏中國獨(dú)立產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新。而這一問題的根本解決取決于骨科專科醫(yī)生水平的提高，也就是規(guī)范成熟的骨科?？漆t(yī)生培訓(xùn)制度的建立。為了提高中國人民的健康水平及爭取國際骨科學(xué)術(shù)地位，這一問題應(yīng)該得到重視，特別是衛(wèi)生主管部門應(yīng)該盡早著手推動相關(guān)制度的建立。

（二）國家層面制度的建立，人才流動及封閉格局的打破

美國的骨科醫(yī)生培訓(xùn)通過全美統(tǒng)一的住院醫(yī)師遴選系統(tǒng)匹配（match），國家層面的制度保證了人才的流動性。中國醫(yī)護(hù)人員缺乏流動性，和一個工作單位簽約基本上確定了一生的工作，從住院醫(yī)生、到主治醫(yī)生到高級職稱這個培訓(xùn)體制下，醫(yī)院的水平?jīng)Q定的醫(yī)生的水平。建立骨科醫(yī)生的專科培訓(xùn)制度一定要有人才的流動，必須打破封閉格局才有可能建立成國際通行的培訓(xùn)體系?？紤]到中國的國情及經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，這一工作的難度更大，但是可以先從城際的角度、地區(qū)的角度開展試點(diǎn)，再逐步向更大的區(qū)域推廣。

（三）骨科?？婆嘤?xùn)中心的建立及考核

醫(yī)院只有達(dá)到一定的規(guī)模，具有了相關(guān)的醫(yī)療水平，具備相應(yīng)的教學(xué)能力才能夠承擔(dān)骨科?？漆t(yī)生培養(yǎng)的任務(wù)。美國有相應(yīng)審核委員會The Joint Commission及專業(yè)委員會負(fù)責(zé)評估?？婆嘤?xùn)中心。培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)由聯(lián)邦政府或州政府承擔(dān)。中國的現(xiàn)狀是沒有相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)來源及機(jī)構(gòu)，培訓(xùn)中心出于經(jīng)費(fèi)考慮，不愿意培訓(xùn)好的醫(yī)生回流社會。更讓培訓(xùn)中心老師擔(dān)憂的是，目前晉升制度及醫(yī)療工作已經(jīng)不堪重負(fù)，教學(xué)任務(wù)與晉升及經(jīng)濟(jì)關(guān)系不大，不愿意承擔(dān)責(zé)任及任務(wù)。需要建立協(xié)調(diào)相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)來源，提高骨科醫(yī)師培訓(xùn)過程中培訓(xùn)中心及老師的參與積極性。

建立符合中國國情的骨科醫(yī)生培訓(xùn)體系是一項(xiàng)宏偉的人才培養(yǎng)工程，是提高我國骨科水平的競爭力的必然選擇。有美國成熟的經(jīng)驗(yàn)和制度可以參考，但是骨科?？漆t(yī)生培養(yǎng)制度的改變只能是中國社會改革開放的一部分，不可能脫離社會整體現(xiàn)實(shí)去實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療行業(yè)作為社會組成的一部分，只能通過改革開放的聯(lián)動來實(shí)現(xiàn)。需要通過醫(yī)療行政管理相關(guān)人員、醫(yī)院、醫(yī)生共同來推動，哪怕是一小步改進(jìn)，對于中國骨科臨床水平的提高也是有意義的。

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