汪元浚 楊發(fā)滿 劉 冀 李 蓉 張培莉

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院老年科，青海 西寧 810001)

骨質(zhì)疏松(OP)和動(dòng)脈粥樣硬化(AS)均是2型糖尿病(T2DM)老年女性患者的常見并發(fā)癥，有共同的生理和病理機(jī)制，且具有相關(guān)性〔1〕。T2DM日漸成為老年女性患者OP引起骨折的重要的危險(xiǎn)因素。許多研究結(jié)果提示〔2〕，OP和心血管疾病有著極為類似的生理病理機(jī)制，其中T2DM的代謝綜合征是引起AS的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。本研究運(yùn)用阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療T2DM合并OP老年女性患者，觀察其對(duì)AS的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011年1月至2013年12月T2DM合并OP門診以及住院的老年女性患者90例為OP組，年齡65～78〔平均(69.1±3.2)〕歲。同期T2DM 但非OP(NOP)的老年女性患者88例為對(duì)照組，年齡63～79〔平均(65.1±3.2)〕歲。均符合美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)或者WHO對(duì)T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。OP的診斷標(biāo)準(zhǔn):按照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常用T-Score(T值)表示，即脊柱或者股骨頸的骨密度(BMD)T值≥－1.0為正常，＜－2.5～－1.0即骨量減少，T值≤－2.5即OP。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有其他能夠影響B(tài)MD的疾病;②長(zhǎng)時(shí)間服用糖皮質(zhì)激素、雌激素、甲狀腺激素等對(duì)骨鈣代謝產(chǎn)生影響的藥物;③長(zhǎng)期臥床、偏癱或局部制動(dòng)的患者;④伴有嚴(yán)重的肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病以及內(nèi)分泌代謝等疾病。所有患者均簽署知情同意書，自愿參與本次研究。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 OP組給予阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療48 w，阿侖膦酸鈉70 mg/w在早餐前于空腹?fàn)顟B(tài)下以溫開水服用，阿法骨化醇0.5μg/d于晚上服用，對(duì)照組予安慰劑治療48 w。觀察兩組股骨頸及 ward三角區(qū)的 BMD、踝臂指數(shù)(ABI)、心踝血管指數(shù)(CAVI)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中厚度(IMT)、頸動(dòng)脈粥樣斑塊(CAP)積分(CAPS)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)的變化。

1.2.2 指標(biāo)測(cè)定方法 每項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)定均由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的診斷科的專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)。(1)BMD測(cè)定:采用雙能X線骨密度儀測(cè)定受試者股骨頸和ward三角區(qū)的BMD，計(jì)算T值。(2)AS指標(biāo)測(cè)定:采用VS-1000動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀對(duì)ABI和CAVI進(jìn)行測(cè)定，IMT的測(cè)定采用彩色多普勒檢測(cè)儀進(jìn)行，記錄CAP的發(fā)生部位、長(zhǎng)度以及厚度和血管的狹窄程度，IMT≤1.0 mm為正常，1.0～1.2 mm為增厚，局部性增厚≥1.2 mm為為斑塊。采用Crouse計(jì)算法計(jì)算CAPS，將每側(cè)孤立的硬化斑塊部分的最大厚度相加得到該側(cè)的CAP，兩側(cè)積分總和為斑塊總積分，CAPS＞1.1分為重度CAP，0.51～1.00分為中度 CAP，0.11～0.50分為輕度CAP。(3)生化指標(biāo)測(cè)定:患者空腹10 h后，采用液相法測(cè)定HbA1c;采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定FPG、HDL及LDL。(4)AS進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn):治療后，IMT及CAPS指標(biāo)較治療前進(jìn)展＞10%即是AS進(jìn)展。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，同一組治療前后比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 治療前OP組與對(duì)照組年齡、身高、體重、BMI、HbA1c、FPG、HDL 及 LDL、糖尿病病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);OP組的BMD及ABI水平顯著低于對(duì)照組，而CAVI、IMT、CAPS水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療前后指標(biāo)變化情況 OP組經(jīng)48 w的阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療后，與治療前相比，股骨頸及ward三角區(qū)的BMD以及HDL水平均顯著升高，LDL水平顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);AS參數(shù) ABI、CAVI、IMT以及 CAPS與治療前相比無(wú)明顯變化(P＞0.05)。對(duì)照組經(jīng)48 w安慰劑治療后，與治療前相比，股骨頸及ward三角區(qū)的BMD無(wú)明顯變化，生化指標(biāo)HbA1c、FPG、HDL以及LDL的水平均無(wú)明顯變化(P＞0.05);但 AS參數(shù) ABI、CAVI、IMT以及 CAPS均顯著加重，ABI顯著下降，CAVI、IMT以及CAPS均顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組AS進(jìn)展情況比較 IMT增加:OP組20例(22.22%)，對(duì)照組46例(52.27%)，兩組IMT進(jìn)展情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);CAPS進(jìn)展:OP組 27例(30.00%)，對(duì)照組63例(71.59%)，兩組CAPS進(jìn)展情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組基線資料比較(x±s)

表2 治療前后指標(biāo)變化情況(x±s)

3 討論

阿侖膦酸鈉是一種雙磷鹽藥物，可以抑制患者破骨細(xì)胞的活性，有效增加患者BMD，達(dá)到降低骨轉(zhuǎn)換的效果。阿法骨化醇通過(guò)在患者體內(nèi)調(diào)節(jié)磷、鈣的平衡，增加磷、鈣的腸道吸收功能，從而促進(jìn)骨基質(zhì)的蛋白合成。T2DM患者發(fā)生心血管疾病的概率約為同年齡段非T2DM患者的3倍〔3〕，且老年T2DM女性患者更容易患OP。許多研究結(jié)果表明AS的發(fā)生和OP有關(guān)，提示老年女性絕經(jīng)后動(dòng)脈鈣化和BMD的降低有關(guān)〔4〕。IMT是早期用來(lái)反映全身性AS的指標(biāo)，有研究〔5〕表明可以用IMT反映T2DM患者發(fā)生心血管疾病的概率。ABI是目前公認(rèn)的用于體現(xiàn)外周血管閉塞度的指標(biāo)，有研究〔6〕表明，ABI是一個(gè)用于預(yù)測(cè)心血管患者死亡和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。CAVI是近期用于反映動(dòng)脈血管的僵硬程度變化的一種具有重復(fù)性好和不依賴血壓的新型檢測(cè)技術(shù)。CAPS可以用于反映硬化斑塊的厚度。有報(bào)道表明IMT、ABI、CAVI和CAPS是估測(cè)心血管類疾病的重要指標(biāo)。大量研究結(jié)果表明AS的發(fā)生與發(fā)展和患者長(zhǎng)期控制血糖不佳、炎癥反應(yīng)以及血脂代謝異常有關(guān)，AS存在動(dòng)脈內(nèi)膜下的脂質(zhì)沉著，同時(shí)伴有異味鈣化。與此相同的是OP是骨微結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致鈣質(zhì)流失，AS和OP都有鈣代謝異常，提示兩者具有相關(guān)性。本研究結(jié)果，而CAVI、IMT、CAPS水平顯著高于對(duì)照組，表明T2DM伴有OP的患者發(fā)生AS的概率顯著高于不伴有OP的對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致〔7〕。

正常的骨代謝有賴于平衡骨骼的成骨和破骨功能，高血糖能夠降低患者成骨細(xì)胞功能，但提高破骨細(xì)胞的活性，從而影響骨代謝。阿侖膦酸鈉具有抑制患者破骨細(xì)胞功能，從而降低骨轉(zhuǎn)換，起到改善T2DM患者合并OP的骨量，從而預(yù)防并治療OP。AS的機(jī)制與成骨過(guò)程類似，有研究顯示〔8〕，抑制骨骼破骨細(xì)胞功能從而減少骨量的丟失能夠有效抑制或減緩動(dòng)脈鈣化。本研究結(jié)果還提示阿倫磷酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇能夠有效抑制AS的進(jìn)展程度，佐證了已有的研究。

本研究結(jié)果提示使用阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療能夠減緩T2DM合并OP的老年女性患者AS的進(jìn)展。同時(shí)，通過(guò)阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇調(diào)節(jié)血脂能夠抵抗患者動(dòng)脈硬化進(jìn)展，和有關(guān)研究結(jié)果一致〔9〕。

綜上所述，阿侖膦酸鈉與阿法骨化醇的聯(lián)用能夠改善T2DM聯(lián)合OP老年女性患者的AS參數(shù)，一定程度上延緩AS進(jìn)展。

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