劉穎麗 張舒石 張舒巖 楊立彬

(長春醫(yī)學高等專科學校，吉林 長春 130031)

慢性心力衰竭(CHF)主要是由心臟器質(zhì)性或功能性疾病導致的進行性心室充盈和射血能力損害以及由此引發(fā)的一系列機體癥狀和體征，在及時、有效地應用治療措施進行干預的前提下，CHF患者可達到控制癥狀、延長生命的目標，預后情況大有改善〔1〕。因此，尋求可早期提示CHF發(fā)病風險和進展情況的敏感性指標是一項非常具有臨床意義的課題。有研究顯示，CHF與非CHF患者在常規(guī)血液生化指標方面的差異不顯著，而在腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)等炎癥指標和心肌損害生物標志物等方面卻具有較大的差異，這也提示了并不能應用常規(guī)血清生化指標診斷CHF的病情〔2〕。本研究針對血漿腦鈉肽(BNP)和血清肌鈣蛋白I(cTNI)對老年CHF的臨床診斷意義進行分析。

1 資料與方法

1.1 對象 選取2011年1月至2013年6月在我院住院治療的老年慢性心臟病患者120例作為研究對象，男80例，女40例，年齡61～92歲，平均(75.8±6.8)歲，排除合并急性冠狀動脈綜合征、心肌炎、腦梗死、急性感染性疾病或肝腎功能嚴重損傷的患者。在納入病例中，有57例患者為原發(fā)性高血壓，38例冠心病，5例心臟瓣膜病，4例擴張型心肌病，7例高血壓合并冠心病，4例高血壓合并肺心病，5例冠心病合并肺心病。根據(jù)紐約心功能分級標準將納入的患者分為四組，心功能Ⅰ級組33例;心功能Ⅱ級組30例;心功能Ⅲ級組29例;心功能Ⅳ級組28例。選取同期在我院接受體檢的老年人30例作為對照組，經(jīng)相關檢查證實無心臟疾患，其中男21例，女9例，年齡60～90歲，平均(73.8±5.7)歲。各組研究對象年齡和性別構(gòu)成無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 觀察指標 采集各組研究對象的清晨空腹外周靜脈血(住院患者于入院次日清晨采集)標本送檢，應用酶聯(lián)免疫吸附法對血樣標本中的BNP、cTNI、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)水平進行檢測。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以x±s表示，多組間比較應用方差分析，兩組間比較應用t檢驗，相關性應用Spearman等級相關分析或二分變量的Logistic多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象各觀察指標的比較 各組研究對象血清CK和CK-MB水平均無顯著性差異(P＞0.05)，Ⅰ級組與對照組患者的血漿BNP和血清cTNI水平差異均無顯著性(P＞0.05)，Ⅳ級組患者的血漿BNP和血清cTNI水平均顯著高于Ⅲ級組(P＜0.05)，Ⅲ級組患者的血漿BNP和血清cTNI水平均顯著高于Ⅱ級組(P＜0.05)，Ⅱ級組患者的血漿BNP和血清cTNI水平均顯著高于Ⅰ級組或?qū)φ战M(P＜0.05)，見表1。

2.2 老年CHF與血漿 BNP和血清cTNI水平的相關性Spearman等級相關分析結(jié)果顯示，患者的血漿BNP水平(rs=0.718)和血清cTNI水平(rs=0.624)均與患者的心功能分級呈正相關關系(P＜0.05);以心功能為Ⅰ級為CHF未發(fā)病，以心功能為Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級組為CHF發(fā)病，進行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，患者的血漿BNP水平(OR=4.325)和血清cTNI水平(OR=3.158)均與慢性心力衰竭發(fā)病呈正相關關系(P＜0.05)。

表1 各組研究對象各觀察指標的比較(x±s)

3 討論

CHF是一種慢性進行性疾病，其臨床治療目標不僅局限于改善臨床癥狀和提高患者生活質(zhì)量，更要將改善心肌重構(gòu)以防止和延緩病情發(fā)展、最終降低患者病死率和住院率作為目標。臨床上針對CHF的治療策略最初以70年代的強心、利尿、限鹽和休息來改善血流動力學異常為主，這種方案雖然可在發(fā)病初期改善患者的臨床癥狀，但其長期應用效果不佳，而且反而會提高患者的病死率。目前臨床上應用的治療方案以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑和利尿劑為主，輔以洋地黃制劑等進行綜合治療〔3〕。大量相關研究已證實，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抵制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、重組人腦鈉肽等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑具有改善心肌重塑的作用，長期應用這些藥物可使CHF患者的心肌功能和結(jié)構(gòu)得到改善，使患者的左室射血分數(shù)增加，最終達到減輕癥狀、降低病死率的目的〔4〕。然而，由于老年人的各類器官功能都出現(xiàn)了明顯的衰退，加之生活環(huán)境和患者自身差異的存在，用藥的劑量和對藥物耐受程度差異也較大，臨床上必須從較小的劑量開始用藥，而且藥物的種類不能過多，在用藥期間還要對患者的各種指標進行嚴格監(jiān)控，如出現(xiàn)禁忌證和嚴重不良反應則必須立即進行用藥方案調(diào)整〔5〕，因此，在心功能損害程度較低時采取合理的干預措施對于改善CHF患者的預后具有十分重要的意義。

BNP主要由心室肌細胞合成并釋放，當機體發(fā)生心功能不全時，心室肌細胞合成和釋放的BNP水平會大幅度上升，進而起到利鈉、利尿和擴血管的作用，是人體對自身水鈉代謝和血壓的一種調(diào)控機制〔6〕。BNP是反映心臟血流動力學障礙的重要標志物，其釋放水平與心室壁張力的大小具有密切的相關性〔7〕，有研究結(jié)果顯示，CHF患者血漿BNP水平與左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑呈正相關關系，而與左心室射血分數(shù)呈負相關關系〔8〕。但是CHF并不是可導致BNP升高的惟一原因，性別、年齡、肥胖、低血容量血癥等也是與BNP升高相關的因素〔9〕。還有研究顯示，血漿BNP的升高與IL-6和可溶性細胞黏附分子(sICAM)-1等的血漿表達水平具有相關性，這提示了炎癥在血漿BNP水平的上升和CHF發(fā)生和發(fā)展的過程中發(fā)揮著重要的作用〔10〕。此外，還有研究報道了血漿脂肪因子Apelin12和Apelin13水平與血漿BNP水平的相關性〔11〕。很多學者主張將BNP和及其同源的氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)用于一些心臟疾病的診斷、療效評價和預后判斷，但是，對于監(jiān)測BNP和NT-proBNP能否用于指導CHF的治療，學術界則一直存在著爭議〔12，13〕。此外，由于BNF具有快速排除患者體內(nèi)水分和鈉離子、舒張血管、穩(wěn)定內(nèi)分泌、改善心功能障礙的功效，其在治療CHF方面的臨床價值也被逐漸重視〔14〕。

cTNI是一種心肌細胞源性的特異性蛋白，在骨骼肌內(nèi)的含量極低，當心肌發(fā)生損傷時，血液中可有大量cTNI的釋放，很快即可以檢出其濃度上升，12～24 h內(nèi)cTNI的濃度就可以達到最高水平，并且其峰值水平可持續(xù)6～8 d，故其用于診斷的窗口期較長，因此也作為臨床上指示心肌損傷的生物學標志物，其診斷效果已超過早期的CK、CK-MB、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、β-羥丁酸脫氫酶和乳酸脫氫酶等指標。并且已成為診斷AMI的“金標準”〔15〕，本研究結(jié)果說明CK和CK-MB等傳統(tǒng)心肌損傷指標用于診斷CHF發(fā)病的敏感性較低，而血漿BNP和血清cTNI水平上升則可能與CHF的發(fā)病和心功能損害程度加劇有關;血漿BNP和血清cTNI水平上升是與CHF發(fā)病相關的獨立危險因素，可用于對CHF的發(fā)病進行輔助診斷并對患者的病情發(fā)展進行評價。

1 匡 霞.慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的研究及護理進展〔J〕．臨床護理雜志，2013;12(5):67-9.

2 楊紅玲，肖本勝，何亞磊，等.慢性心力衰竭的臨床指標學特點研究〔J〕．中國實用醫(yī)藥，2013;8(18):22-3.

3 劉 蕊，卜麗梅.老年慢性心力衰竭的治療進展〔J〕．中國老年學雜志，2013;33(23):6059-61.

4 農(nóng)祥兵.慢性心力衰竭的治療進展〔J〕．實用心腦肺血管病雜志，2013;21(3):13-4.

5 龐學芬，劉識途.老年慢性心力衰竭的臨床特點和治療進展〔J〕．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013;32(4):105-6.

6 張小秋，司艷華，李都平，等.血漿腦鈉肽在心功能不全方面的研究進展〔J〕．中外醫(yī)療，2013;32(27):191-2.

7 劉 月.腦鈉肽在心血管疾病中的研究進展〔J〕．中國藥物經(jīng)濟學，2013;(2):364-5.

8 劉中健，慢性心力衰竭患者中血漿腦鈉肽水平檢測臨床研究〔J〕．當代醫(yī)學，2013;19(25):40-1.

9 陳豐運，肖 驊.腦鈉肽在非心力衰竭疾病中的研究進展〔J〕．重慶醫(yī)學，2013;42(30):3689-92.

10 熊彬，魏任雄，陳國方.慢性心力衰竭患者IL-6、sICAM-1的血漿表達及與BNP和心功能關系的相關性研究〔J〕．中國衛(wèi)生檢驗雜志，2013;23(14)2951-2952+2960.

11 唐關敏，汪世軍，胡惠林，等.慢性心力衰竭不同心功能階段患者血漿脂肪因子Apelin12、Apelin13的表達研究〔J〕．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013;7(19):8569-72.

12 田建霞，陳麗聰，王繼蘋.腦鈉肽、氨基末端B型腦鈉肽前體的研究進展〔J〕．山西醫(yī)藥雜志(下半月刊)，2013;42(9):1009-10.

13 王子健，華寶桐，王啟賢.腦鈉肽及N末端腦鈉肽前體指導心力衰竭用藥的研究進展〔J〕．醫(yī)學綜述，2013;19(9):1619-21.

14 金朝霞，吳安定，程金鳳.腦鈉肽與心力衰竭關系的研究進展〔J〕．醫(yī)學綜述，2013;19(10):1751-3.

15 劉甲辰，喻茂杰，劉曉華，等.急性心肌梗死血清肌鈣蛋白I與肌酸激酶同工酶的比較研究〔J〕．中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013;10(22):136-7.