趙志穎，金 靜，盛 勇，程 標(biāo)

心肌橋（myocardial bridge，MB）與心肌缺血、心肌梗死、傳導(dǎo)障礙、室性心律失常及猝死有關(guān)［1］，應(yīng)重視心肌橋的臨床意義。但目前冠狀動脈造影對心肌橋的檢出率僅為2.7%，遠(yuǎn)低于尸檢的檢出率15%～85%［2］。雙 源 CT（dual source computed tomography，DSCT）利用雙能量減影功能獲得的心血管影像理論上可提供比冠狀動脈造影更可靠的定位精度［3］，且價(jià)格低廉、無創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)小，是冠狀動脈疾病極具前景的檢查手段。本研究對老年人群以及非老年人群進(jìn)行DSCT 冠脈血管成像檢查，分析冠狀動脈心肌橋的發(fā)生率、部位及與粥樣斑塊的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)，年齡大于60歲，合并兩種或以上心血管疾病的危險(xiǎn)因素（如高血壓病，血脂異常，2型糖尿病，吸煙史，早發(fā)心血管病家族史，超重）。排除標(biāo)準(zhǔn)，對造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能不全（肌酐＞120 μmol／L）、嚴(yán)重心律不齊、呼吸不配合（合并帕金森?。?、心功能分級＞Ⅲ級者。選擇2012年6月—2013年3月在我院體檢的病人278例，其中男性241例，女性37例，年齡68.60歲±5.66 歲。另選擇同一時(shí)間在我院體檢的年齡小于60歲，無上述危險(xiǎn)因素者作為中年對照組，男性243例，女性57例，共300例，年齡50.60歲±5.47歲。

1.2 雙源CT 掃描方法及觀察指標(biāo) 掃描使用的雙源CT 機(jī)（Siemens Somatom Definftion）是兩組X 線球管及兩個(gè)X 射線源、兩組探測器經(jīng)組合互為90°排列。掃描前向檢查者講述掃描過程，講解掃描時(shí)呼吸控制的意義；病人處于仰臥位，按要求連接胸前標(biāo)準(zhǔn)位置4個(gè)心電導(dǎo)線，掃描中心定位于心前區(qū)域，在屏氣（閉住呼吸）定位像，掃描參數(shù)120kv，100mAs／旋轉(zhuǎn)1圈。準(zhǔn)直器寬度0.6mm 64層，旋轉(zhuǎn)時(shí)間333ms，螺距0.29～0.71（隨受檢者心率變化而變化）。雙源CT掃描范圍為氣管分叉下方10mm～15mm 至心臟膈面，在屏氣下掃描。同時(shí)，采用對比劑（造影劑）跟蹤技術(shù)觸發(fā)增強(qiáng)掃描，跟蹤平面一般定在主動脈根部區(qū)域或水平，感興趣區(qū)域定在主動脈根部，觸發(fā)為80 HU左右。肘前靜脈穿刺并留置18G 針管，采用碘普羅胺（370mg／mL），劑量（65～75）mL，后繼續(xù)50mL 生理鹽水，注射流速5ml／s。另外，觀測受檢者自由心率和屏氣時(shí)心率、以最低心率為準(zhǔn)選擇受檢者心率范圍，掃描范圍根據(jù)掃描圖像進(jìn)行調(diào)整，包括所有冠狀動脈分支，閉氣或屏氣下掃描。所獲圖像預(yù)覽心動周期內(nèi)多個(gè)時(shí)相的圖像、重建顯示左右冠狀動脈最佳時(shí)相0.75 mm 層厚圖像，如最佳收縮期和最佳舒張期，進(jìn)入Inspace、3D、Circulation軟件、做標(biāo)準(zhǔn)體位最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VRT）重組，獲得左冠狀動脈主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（CX）、右側(cè)冠狀動脈（RCA）的多平面重組像（MPR）；根據(jù)美國心臟協(xié)會（AHA）標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動脈分為15個(gè)節(jié)段，圖像質(zhì)量分為3級。心肌橋CT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：橫斷位顯示冠狀動脈位于心肌內(nèi)。按照Noble的分級方法，冠狀動脈管腔直徑收縮期較舒張期縮小程度≥50%診斷為冠狀動脈狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5 軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動脈分布優(yōu)勢 中年組和老年組中冠脈血管均以右冠優(yōu)勢為主，分別占82.3%和84.9%，中年組左冠優(yōu)勢和均衡型者各占9.0%和8.7%，而老年組左冠優(yōu)勢和均衡型者分別為6.1%和9.0%。

2.2 冠狀動脈心肌橋檢出 中年組和老年組分別檢出心肌橋116 支和78 支，檢出率分別為19.33%和14.03%（χ2＝62.46，P＜0.001）。所檢出肌橋多位于左冠狀動脈（中年組100.0%，老年組97.4%），特別是前降支，肌橋長度在（0.5～3）cm，但以1cm 和2cm居多。

2.3 橋血管近端狹窄的檢出率 中年組和老年組心肌橋近端狹窄檢出率分別為22.79%和25.0%，主要分布在前降支近段和右冠狀動脈。

表1 兩組心肌橋壁冠狀動脈檢出情況

3 討 論

冠狀動脈及其分支正常情況下走行于心外膜表面的脂肪組織中，當(dāng)其中某一段走行于心肌纖維內(nèi)時(shí)，其被稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA），而血管表面的心肌稱為心肌橋（myocardial bridge，MB）。Rey man首次提出心肌橋這個(gè)概念，1960 年，Portmann和Iwig［4］首次報(bào)道了收縮期冠狀動脈左前降支的一段血管出現(xiàn)短暫狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)。既往多認(rèn)為心肌橋是一種良性病變，男性多于女性，多在尸檢或冠狀動脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)。但現(xiàn)在越來越多的研究認(rèn)為：①心肌橋降低收縮期及舒張?jiān)?、中期心肌血流灌注，進(jìn)而降低冠狀動脈血流儲備［5］，②心肌橋可使壁冠狀動脈反復(fù)受壓和扭曲，導(dǎo)致內(nèi)皮受損，引起血小板聚集、血栓形成和冠狀動脈痙攣，③壁冠狀動脈近端長期處于高壓狀態(tài)并存在血液湍流，易于引起血管內(nèi)膜損傷［6］。Hamza等［7］發(fā)現(xiàn)冠脈造影檢出心肌橋且合并冠狀動脈粥樣硬化的病人，其發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)增加。臨床上應(yīng)提高對心肌橋的認(rèn)識和重視程度。

目前冠脈造影對心肌橋的檢出率遠(yuǎn)低于尸檢的檢出率［2］。雙源CT 能直接顯示位于心肌內(nèi)的壁冠狀動脈，是診斷心肌橋的直接征象。研究表明冠狀動脈CT成像對心肌橋的檢出率為15.99%［8］，高于冠狀動脈造影的檢出率［9］。本研究對中年組和老年組心肌橋的檢出率分別為19.33%和14.03%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。所檢出的心肌橋多位于左前降支，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］，這可能與冠狀動脈的發(fā)育有關(guān)，①前降支胚胎發(fā)育期位于心肌內(nèi)［11］，②冠狀動脈在胚胎期時(shí)中胚層遷移不全，冠狀動脈上附著心肌，從而形成心肌橋［12］。本研究中老年組心肌橋檢出率低于中年組，壁冠狀動脈近端狹窄的檢出率卻高于中年組，分析原因可能為：心肌橋僅為促發(fā)或加重橋血管粥樣硬化的因素，年齡及其他危險(xiǎn)因素才是發(fā)生冠狀動脈粥樣硬化的最重要因素。

本研究納入的病例數(shù)有限，且男女比例不均衡可能造成結(jié)果的偏倚，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行更深入的研究。冠狀動脈雙源CT 能清晰顯示冠狀動脈、心肌的關(guān)系，提高心肌橋的檢出率，為臨床治療提供有益的幫助。

［1］ Corban MT，Hung OY，Eshtehardi P，et al.Myocardial bridging：Contemporary understanding of pathophysiology with implications for diagnostic and therapeutic strategies［J］.J Am Coll Cardiol，2014，10，63（22）：2346－2355.

［2］ Li JJ，Shang ZL，Yao M，et al.Angiographic prevalence of myocardial bridging in a defined very large number of Chinese patients with chest pain［［J］.Chin Med J（Engl），2008，121（5）：405－408.

［3］ 陳翔駿，楊剛.雙源CT 工作原理及在心血管疾病方面的臨床應(yīng)用［J］.東南國防醫(yī)藥，2007，6（9）：444－445.

［4］ Cay S，Bivikoglu F，Korkmaz S.Myocardial bridging as a cause of acute anterior myocardial infarction［J］.Acta Cardiol，2006，61（1）：111－113.

［7］ Bernhard S，Mohlenkamp S，Tilgner A，et al.Transient integral boundary layer method to calculate the translesional pressure drop and the fractional flow reserve in myocardial bridges［J］.Biomed Eng Online，2006，5：42.

［8］ Masuda T，Ishikawa Y，Akasaka Y，et al.The effect of myocardial bridging of the coronary artery on vasoactive agents and atherosclerosis localization［J］.J Pathol，2001，193（3）：408－414.

［9］ Hamza Duygu，Mehdi Zoghi，Sanem Nalbantgil，et al.Myocardial bridge：A bridge to atherosclerosis－Original Investigation［J］.Anadolu Kardiyol Derg，2007，7（1）：12－16.

［10］ 孫健男，么剛，劉影，等.64 排螺旋CT 冠狀動脈成像診斷心肌橋和壁冠狀動脈［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2009，6（2）：147－150.

［11］ 熊龍根，陸東風(fēng)，劉世明，等.冠狀動脈造影時(shí)心肌橋的檢出率及其臨床意義［J］.中國心血管病研究雜志，2005，3（2）：136－137.

［12］ M?hlenkamp S，Hort W，Ge J，et al.Update on myocardial bridging［J］.Circulation，2002（106）：2616－2622.

［13］ 易秋艷，莫秋萍，李其，等.64排螺旋CT 評價(jià)心肌橋及其與冠狀動脈粥樣硬化的相關(guān)性［J］.海南醫(yī)學(xué)，2014，14（25）：2078－2081.

［14］ 蔣瑾，鄧紹平，吳北燕.影像學(xué)對心肌橋－壁血管的診斷與臨床意義［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，1（10）：169－172