南方周末評論員 陳斌

醫(yī)改又有大動作，關(guān)鍵詞是初級診療/全科醫(yī)生。2015年5月22日，衛(wèi)計委表示，建立分級診療體系已納入今年醫(yī)改工作重點。5月6日，國辦印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》，稱要“落實基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，注重發(fā)揮全科醫(yī)生作用，推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)”。

早在2008年，鄭州就試點搞“片醫(yī)”，一個社區(qū)“責(zé)任醫(yī)生”管1000-1500戶家庭，類似片警。2009年，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出加快建設(shè)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，“提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)”。

不過，這些年過去了，對基層首診，患者還是不買賬。衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診量占總量的比重由2012年的59.7%下降至59.1%，醫(yī)院門診量占門診總量的比重由2012年36.9%上升至37.5%。醫(yī)院門診量同比增速（7.9%）快于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（5.1%），三級醫(yī)院增速（13.8%）快于二級醫(yī)院（3.8%）。

上述統(tǒng)計數(shù)據(jù)翻譯成畫面，就是基層醫(yī)療機構(gòu)與小醫(yī)院門可羅雀，三甲醫(yī)院人滿為患，冰火兩重天。這種局面的成因，有三種解釋：一種搞笑的解釋+兩種嚴(yán)肅的解釋。

搞笑的解釋是：都怪你們這些患者，太盲目了，連小病都去大醫(yī)院，浪費大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，讓基層醫(yī)療機構(gòu)與小醫(yī)院的白白閑置。

根據(jù)這種解釋不能開出的藥方是“強制分級診療”：小病要在小醫(yī)院治，大病才去大醫(yī)院治。這讓人想起一個段子。有人養(yǎng)了兩只貓，一大一小。遂在墻上開了兩個洞，一大洞給大貓用，一小洞給小貓用。結(jié)果他苦惱地發(fā)現(xiàn)，小貓就是不走小洞，只走大洞。這樣小洞不就閑置了嗎？看來必須強制讓小貓走小洞才行。

如果大病小病的判斷權(quán)在患者，那患者為了保險起見，生了病還是會去大醫(yī)院。所以，為了讓小貓走小洞，這種“分級診療”必須增加強制才行：讓基層醫(yī)療機構(gòu)與小醫(yī)院掌握小病大病的判斷權(quán)，小病留下，大病轉(zhuǎn)診。但這剝奪了患者對醫(yī)院與醫(yī)生的自主選擇權(quán)。要是患急病或大病，患者有可能被耽誤治療時機。

而對那些原來被患者冷落的基層醫(yī)療機構(gòu)與小醫(yī)院，有兩大利好：強制收治患者帶來的利益，對是否轉(zhuǎn)診、是否立即轉(zhuǎn)診總有一些自由裁量權(quán)與尋租空間。本質(zhì)上是犧牲患者與大醫(yī)院的利益讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與小醫(yī)院有碗飯吃。那些醫(yī)療水準(zhǔn)不能入患者法眼的機構(gòu)，本來是要被市場淘汰的，要么關(guān)張，要么被大醫(yī)院兼并。小貓不走的小洞，就應(yīng)該一封了之。

一言以蔽之，著眼于強制患者、把患者趕下去的“分級診療”，是事與愿違的。

為什么大醫(yī)院人氣超爆？現(xiàn)在看嚴(yán)肅的解釋。

一是在醫(yī)療服務(wù)價格管制之下，大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的價格被大大壓低了。一位全國知名專家的門診才幾塊錢到幾十塊錢，刺激了排隊，便宜了黃牛。把扭曲的相對價格搞對之后，三甲醫(yī)院就不會那么擁擠了。

二是患者對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，小醫(yī)院及以下滿足不了。北京大學(xué)人民醫(yī)院主任醫(yī)師許俊堂解釋：“社區(qū)的醫(yī)療水平跟三甲差別非常大，患者的很多需求得不到滿足。作為患者來說，不能完全區(qū)分什么是大病、什么是小病，比如感冒很難受，但一周以后就會好，一些腫瘤往往到了晚期還沒癥狀。社區(qū)醫(yī)院水平較低，患者擠著到大醫(yī)院無可厚非?！?/p>

怎么讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉？首先，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該分工不分級。定義什么是“基層”醫(yī)療機構(gòu)、什么是“下級”醫(yī)院、什么是“上級”醫(yī)院，給醫(yī)生與患者強烈的暗示：醫(yī)院診所的行政級別與診療水平是掛鉤的。如果這樣，好醫(yī)生怎會愿意去社區(qū)工作？患者怎會放心去社區(qū)就診？所以，全科醫(yī)生制度要的應(yīng)該是“分工診療”，而不是“分級診療”。

其次，必須開放醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。現(xiàn)行醫(yī)師法規(guī)定，醫(yī)生只能向本地醫(yī)療行政機構(gòu)申請在一家醫(yī)療注冊后才能行醫(yī)。如果沒有事前批準(zhǔn)而在本地其他地方行醫(yī)或去外地行醫(yī)，那就是非法行醫(yī)。這就形成了醫(yī)生對注冊醫(yī)院與本地醫(yī)療行政機構(gòu)的人身依附關(guān)系。醫(yī)生注冊好比投胎，當(dāng)然要首選三甲醫(yī)院了。

通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試之后，醫(yī)生就應(yīng)該有權(quán)利在全中國范圍內(nèi)自由執(zhí)業(yè)。這樣，醫(yī)生就有動力自辦診所，或與同事合辦醫(yī)院，占據(jù)三甲醫(yī)院覆蓋不了的生態(tài)位。一個社區(qū)有了這樣一家診所醫(yī)院，不就有了自己的全科醫(yī)生了嗎？只要解放醫(yī)生，把醫(yī)生本有的權(quán)利還給醫(yī)生，市場本身會提供相當(dāng)一部分全科醫(yī)生服務(wù)的。

當(dāng)然，無論怎么改，自愿的原則不能丟。如果患者就是喜歡去三甲醫(yī)院，也要悉聽尊便。

這樣說吧，衡量一種全科醫(yī)生制度成功與否，有一個指標(biāo)，看醫(yī)改設(shè)計者自己得病之后，是否愿意放棄大醫(yī)院，轉(zhuǎn)而去社區(qū)診所就醫(yī)。醫(yī)改設(shè)計者時時把這個指標(biāo)放在心上，可以避免走很多彎路。