吳一平 謝文瑞 吳禮浩 袁 瑜

低鈉血癥在肝硬化腹水中的臨床意義

吳一平 謝文瑞 吳禮浩 袁 瑜

目的 探討低鈉血癥對肝硬化肝功能失代償期腹水患者的影響。方法 69例肝硬化肝腹水合并低鈉血癥患者, 按低鈉發(fā)生的不同程度進行分組：①輕度組：血清鈉為130～135 mmol/L, 41例；②中度組：血清鈉為125～129 mmol/L, 17例；③重度組, 血清鈉為<125 mmol/L, 11例。觀察其與肝功能分級、腹水治療效果以及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 在肝功能障礙程度分級(Child-Pugh分級)構(gòu)成C級比例、肝性腦病發(fā)生率、肝腎綜合征發(fā)生率及腹水療效方面, 中度組患者與輕度組患者比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；重度組Child-Pugh分級構(gòu)成C級比例高達63.64%, 顯著高于輕度組和中度組的34.15%與29.41%；重度組肝性腦病比例為45.45%顯著高于輕度組和中度組的17.03%與17.65%；重度組肝腎綜合征比例為36.36%顯著高于輕度組和中度組的14.63%與11.76%；重度組腹水易消退比例為18.18%, 顯著低于輕度組和中度組的80.49%與64.71%；重度組死亡率為54.55%顯著高于輕度組和中度組的2.44%與17.64%, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 低鈉血癥同肝硬化腹水患者本身的肝功能Child-Pugh分級、肝性腦病發(fā)生情況以及腹水治療所產(chǎn)生的效果具有極為緊密的關(guān)系, 尤其是針對重度低血鈉癥患者而言, 具有較高的病死率。

低鈉血癥；肝硬化；Child-Pugh分級；肝腹水

近年來, 肝硬化腹水具有較高的發(fā)病率, 嚴重影響患者健康和生命安全。針對該病進行治療, 目前主要遵循鈉水潴留這一機制, 一般對患者限制用水、限制用鹽甚至禁止用鹽、及時排鈉利尿甚至采取手術(shù)方式排放腹水等相關(guān)手段和方法［1］。在這些基礎(chǔ)方法中, 排鈉利尿使用頻率最高, 產(chǎn)生的效果較好。但該方法必須以正確操作為前提, 一旦使用不當, 將導(dǎo)致患者的低血鈉癥狀加重, 對治療效果造成嚴重影響［2,3］。特別是針對已經(jīng)合并低血鈉患者而言, 將促發(fā)其肝性腦病以及肝腎綜合征, 對預(yù)后產(chǎn)生嚴重影響。本院積極研究低血鈉癥對于肝硬化腹水的影響, 取得了有益的臨床經(jīng)驗。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2006年1月～2008年12月于本院消化科住院的69例肝硬化肝腹水合并低鈉血癥患者作為研究對象, 均以臨床癥狀、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)材料為依據(jù), 確定均符合第6屆全國傳染病與寄生蟲病學(xué)術(shù)會議(2000, 北京)修訂的診斷標準并檢查確診。其中男41例, 女28例；年齡26～78歲, 平均年齡(51.58±12.20)歲。在病因方面, 含肝炎后肝硬化患者36例, 酒精性肝硬化患者24例, 血吸蟲性肝纖維化患者9例；患者均具有不同程度的腹水存在, 病程2周～10年, 平均病程(3.6±1.2)年。以血清鈉<135 mmol/L作為低鈉血癥判斷標準。將患者按低鈉發(fā)生的不同程度進行分組：①輕度組：血清鈉為130～135 mmol/L, 41例；②中度組：血清鈉為125～129 mmol/L, 17例；③重度組, 血清鈉為<125 mmol/L, 11例。三組患者上述相關(guān)方面數(shù)據(jù)指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 觀察指標［4］將三組患者的Child-Pugh構(gòu)成情況、肝性腦病發(fā)生率、肝腎綜合征發(fā)生率、腹水治療效果以及死亡率進行對比。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在肝功能Child-Pugh分級構(gòu)成C級比例、肝性腦病發(fā)生率、肝腎綜合征發(fā)生率及腹水療效方面, 中度組低鈉血癥患者與輕度組患者比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；重度組Child-Pugh分級構(gòu)成C級比例高達63.64%顯著高于輕度組和中度組的34.15%與29.41%；重度組肝性腦病比例為45.45%顯著高于輕度組和中度組的17.03%與17.65%；重度組肝腎綜合征比例為36.36%顯著高于輕度組和中度組的14.63%與11.76%；重度組腹水易消退比例為18.18%顯著低于輕度組和中度組的80.49%與64.71%；重度組死亡率為54.55%顯著高于輕度組和中度組的2.44%與17.64%, 差異均 具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者肝功能障礙程度分級構(gòu)成、預(yù)后及死亡率情況比較［n(%)］

3 討論

肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥具有極高的發(fā)生率, 目前研究數(shù)據(jù)表明比例在45.9%～59.4%。肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥, 估計與下列因素具有較為密切的關(guān)系［5］：①內(nèi)分泌紊亂。因為早期的抗利尿激素以及醛固酮水平變高, 表現(xiàn)出水潴留癥狀, 這一階段患者的體內(nèi)總鈉還趨于正常, 表現(xiàn)為稀釋性低鈉癥狀；但在發(fā)病晚期, 患者的心鈉素濃度大大超過醛固酮水平, 導(dǎo)致鈉排出量顯著增加, 從而發(fā)生真性的低鈉血癥。②肝功能減退。患者體內(nèi)的三磷酸腺苷合成量降低,導(dǎo)致其鈉泵活性也相應(yīng)減低, 造成細胞排鈉功能下降。從而導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉水平增高但細胞外的鈉濃度降低。③醫(yī)源性因素。患者接受較長時間的限鹽、禁鹽治療, 加之應(yīng)用利尿劑以及單純放腹水等, 且未及時補充無鹽液體, 造成低血鈉癥狀的發(fā)生。④其他因素。患者并發(fā)腹膜炎、消化道出血以及低鉀血癥、納差、嘔吐以及腹瀉等, 均可能導(dǎo)致低鈉血癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果表明, 低血鈉程度和肝功能的Child-Pugh分級具有較為密切的關(guān)系, 與患者的肝性腦病、肝腎綜合征、腹水治療效果以及死亡率具有極為重要的關(guān)系。低血鈉尤其是嚴重的低血鈉極易導(dǎo)致發(fā)生腦水腫, 促發(fā)或者加重患者的肝性腦病。患者鈉調(diào)節(jié)范圍變小, 可能引起低張力的細胞外液繼續(xù)下降, 誘發(fā)有效血容量以及腎血流量下降, 導(dǎo)致腎實質(zhì)細胞水腫而最終引發(fā)腎損傷。在目前的治療過程中一般使用利尿劑, 其主要治療機理為通過抑制腎小管對鈉的重吸收而實現(xiàn)排鈉、利尿效果。在低血鈉癥狀態(tài)時使用利尿劑, 可能由于失去靶離子而降低效果, 所以低鈉血癥將對腹水的治療效果產(chǎn)生影響。在一定層面上, 低血鈉可以反映患者的肝功能受損程度, 尤其是針對重度低血鈉患者而言, 大多數(shù)伴著嚴重的肝功能失代償及各種嚴重并發(fā)癥。所以, 低血鈉程度同患者的預(yù)后具有極為顯著的相關(guān)性。

綜上所述, 針對肝硬化腹水患者進行治療時, 要對其血鈉變化情況進行嚴密監(jiān)測。針對輕中度低血鈉患者, 要對原因進行綜合分析, 盡最大努力降低醫(yī)源性因素的干擾, 同時適當補充鈉鹽, 促進血鈉恢復(fù)正常。而對重度低血鈉患者而言, 則及時給予靜脈補鈉, 使血鈉恢復(fù)到125～130 mmol/L水平。但在補鈉過程中, 要注意劑量和速度, 防止發(fā)生不良反應(yīng)。

［1］ 陳艷鳳.肝硬化腹水合并低鈉血癥的臨床研究.吉林大學(xué), 2011.

［2］ 彭雪蓮.失代償期肝硬化合并低鈉血癥的臨床研究.蘇州大學(xué), 2012.

［3］ 吳萍.肝硬化腹水誘發(fā)低鈉血癥的臨床分析及護理對策研究.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2013, 35(3):272-274.

［4］ 宋祥樹.肝硬化腹水并低鈉血癥的臨床分析.中國醫(yī)藥指南, 2012, 27(12):557-558.

［5］ 金軍,譚禮讓,李虎,等.肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥的臨床分析.華西醫(yī)學(xué), 2012, 9(5):1325-1328.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.061

2015-04-02］

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