宋娟，李青，方向志，葛亞麗

(1江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京210028;2江蘇省蘇北人民醫(yī)院)

近年來國內(nèi)外資料顯示，右美托咪定不僅具有鎮(zhèn)靜作用，而且具有較好的抗寒戰(zhàn)以及預(yù)防蘇醒期躁動作用［1～3］;但對于不同劑量右美托咪定預(yù)防全麻患者蘇醒期躁動和寒戰(zhàn)的效果以及是否會延長蘇醒時間的研究較少。為此，本研究對不同劑量右美托咪定對婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動和寒戰(zhàn)的預(yù)防作用進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月～2014年6月江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院擇期全麻腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術(shù)患者120例，年齡20～60歲，體質(zhì)量40～70 kg，ASA分級I～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法均分為四組:等容生理鹽水組(S組)、右美托咪定0.5 μg/kg組(D0.5組)、右美托咪定0.75 μg/kg組(D0.75組)、右美托咪定1.0 μg/kg組(D1.0組)。120例均排除以下患者:①術(shù)前有明顯焦慮緊張、有語言溝通障礙者;②有消化道潰瘍病史、腎臟病史、代謝性疾病史、慢性疼痛史、精神類疾病史者;③長期使用鎮(zhèn)痛藥物及非類固醇消炎藥過敏史者;④Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、竇性心動過速或過緩者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h、禁飲4 h，術(shù)前0.5 h肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后進行常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通道。麻醉誘導前30 min，S組泵注生理鹽水，D0.5組泵注右美托咪定 0.5 μg/kg，D0.75 組泵注右美托咪定 0.75 μg/kg，D1.0組泵注右美托咪定1.0 μg/kg，泵注時間均大于10 min?？焖凫o脈誘導，依次靜注咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼 0.4 μg/kg、丙泊酚 2 mg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg;快速氣管插管后機械控制通氣。麻醉維持:吸入七氟醚0.7～1.0 MAC，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，間斷靜注順—阿曲庫銨。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測 BP、ECG、SpO2、PETCO2和七氟醚呼氣末濃度，維持BP在基礎(chǔ)值±20%以內(nèi)，PETCO235～45 mmHg。手術(shù)室的室溫統(tǒng)一設(shè)定為21～22℃，手術(shù)期間不使用暖風機、變溫毯或加溫輸液器。當MAP低于基礎(chǔ)值的1/3或SBP低于90 mmHg時，經(jīng)靜脈注射麻黃素6 mg;若HR低于50次/min，則靜脈給予阿托品0.5 mg。術(shù)畢前5 min停用七氟醚，氧流量保持在2 L/min。術(shù)畢停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼，接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.2.2 觀察指標 術(shù)畢送入麻醉恢復室，記錄蘇醒時間(停止麻醉用藥到呼之睜眼的時間)、清醒拔管時間(停止麻醉用藥到拔除氣管插管時間)和麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)停留時間。記錄患者蘇醒期的 Wrench 寒戰(zhàn)分級［4］、躁動行為分級［5］和 Ramesay鎮(zhèn)靜評分［6］。觀察患者惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)情況，隨訪至術(shù)后24 h。當寒戰(zhàn)評級大于0級時，給患者面罩吸氧、暖風機并靜脈給予布托菲諾0.5～1 mg。當躁動分級為1～3級并且尚未達到拔管標準則靜脈給予丙泊酚30～50 mg。拔管后患者寒戰(zhàn)評級1級以下，躁動分級0級，鎮(zhèn)靜評分≤2分時方可離開PACU。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析;等級資料(ASA分級、Wrench寒戰(zhàn)分級、躁動分級)采用秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組手術(shù)及麻醉情況 四組手術(shù)時間(切皮至手術(shù)結(jié)束)、麻醉時間(麻醉誘導開始到手術(shù)結(jié)束)、麻醉藥用量及輸液情況差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 四組手術(shù)及麻醉情況比較(n=30，±s)

表1 四組手術(shù)及麻醉情況比較(n=30，±s)

注:組間各項指標比較，P均＞0.05。

組別 手術(shù)時間(min) 麻醉時間(min) 丙泊酚用量(mg) 瑞芬太尼用量(μg)順阿曲庫銨用量(mg) 輸液量(mL)S組 94.57±7.7 119.9±6.6 279.4±21.5 634.5±78.6 9.2±2.7 1 244±23.5 D0.5組 96.23±6.9 119.0±6.1 286.3±19.4 612.2±57.9 8.7±3.2 1 220±32.0 D0.75組 92.12±9.6 121.0±6.2 245.1±27.4 656.9±67.2 9.7±3.6 1 242±23.6 D1.0組 90.11±8.3 120.0±7.7 251.3±16.5 603.4±61.6 9.2±3.1 1 309±25.7

2.2 四組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間 見表2。

表2 四組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間比較(n=30，min，±s)

表2 四組術(shù)后蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間比較(n=30，min，±s)

注:與 S組比較，*P＜0.05;與 D1.0組比較，△P＜0.05;與D0.5組比較，▲P ＜0.05。

組別 蘇醒時間 拔管時間 PACU 停留時間S組18.3±1.5 21.8 ±1.8 30.0±1.8 D0.5組 19.6±1.2＊△ 21.0±1.0△ 30.0±1.2△D0.75組 20.1±1.5＊△ 21.0±1.2△ 27.0±1.3＊△▲D1.0組 23.0±1.5* 26.0±1.4* 32.0±1.6*

2.3 四組躁動、Wrench分級及Ramesay鎮(zhèn)靜評分躁動、Wrench寒戰(zhàn)分級見表3。S組、D0.5組、D0.75組、D1.0組 Ramesay評分分別為(2.61±0.31)、(2.79 ±0.23)、(2.65 ±0.33)、(3.46 ±0.29)，D1.0組Ramesay鎮(zhèn)靜評分明顯大于S組(P＜0.05)。

表3 四組蘇醒期躁動分級及Wrench分級(n=30，例)

2.4 四組不良反應(yīng)發(fā)生率 術(shù)后四組均未發(fā)生心律失常、呼吸抑制等并發(fā)癥。術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生分別為S組3例、D0.5組2例、D0.75組2例、D1.0組3例。四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

術(shù)后寒戰(zhàn)和躁動不僅可引起患者不適，同時可能給患者帶來嚴重危害。寒戰(zhàn)可以增加氧耗，使CO2產(chǎn)生增多，兒茶酚胺大量釋放，增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓升高和心臟不良事件的風險，其發(fā)生機制主要與低體溫相關(guān)。非低體溫型寒戰(zhàn)，患者體溫正常，外周血管擴張［7］，發(fā)生機制尚不清楚，可能與疼痛相關(guān)［8］。躁動可能導致患者切口裂開、出血和心律失常等意外。低氧血癥、麻醉藥未代謝完全以及各種不良刺激等多種因素都可引起術(shù)后躁動。目前研究表明，疼痛刺激可能是全麻患者蘇醒期躁動的最主要相關(guān)因素［6］。

右美托咪定作為一種高選擇性α2受體激動劑，其對 α2、α1受體選擇比率為1 620∶1［9］，其與腦干藍斑核(負責調(diào)解覺醒與睡眠)的α2受體結(jié)合可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用;與脊髓后角α2受體結(jié)合，可抑制疼痛信號向腦的傳導或抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)［10］。Bicer等［11］研究認為，靜脈預(yù)防性給予1.0 μg/kg右美托咪啶可以降低術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生率，其效果與0.5 μg/kg曲馬多相同。Blaine等［12］研究同樣表明，靜脈給予 0.5 μg/kg 右美托咪定可以有效治療兒童術(shù)后寒戰(zhàn)。徐凱等［10］研究表明，在神經(jīng)外科手術(shù)結(jié)束前靜注右美托咪定0.5 μg/kg可有效減少全麻蘇醒期躁動的發(fā)生。但不同劑量右美托咪定對寒戰(zhàn)與躁動有何影響目前尚無定論。因此本研究對比不同劑量右美托咪定預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動與寒戰(zhàn)的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，婦科腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)結(jié)束前預(yù)注0.75、1.0 μg/kg右美托咪定均可以很好地預(yù)防蘇醒期躁動及寒戰(zhàn)的發(fā)生。但是，1.0 μg/kg右美托咪定預(yù)防用藥顯著延長了患者PACU恢復時間，影響恢復質(zhì)量。本研究中D0.75組與D1.0組躁動分級、Wrench寒戰(zhàn)分級明顯低于S組，表明右美托咪定可以有效預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期的躁動和寒戰(zhàn)。這與孫藝娟等［13］研究結(jié)果一致。右美托咪定可以降低寒戰(zhàn)閾值，可能是其降低寒戰(zhàn)發(fā)生的主要機制之一［14］。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮及良好的鎮(zhèn)痛效果，顯著降低術(shù)后疼痛等不良刺激，可能是其寒戰(zhàn)及躁動發(fā)生率較低的另一原因。與Kim等［2］研究結(jié)果一致，0.5 μg/kg小劑量右美托咪定沒有降低全麻蘇醒期躁動及寒戰(zhàn)的發(fā)生，可能與小劑量右美托咪定鎮(zhèn)痛效果較弱有關(guān)。

研究顯示，右美托咪定可以產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜作用［15］。本研究結(jié)果顯示，盡管四組全麻藥用量和肌松藥用量無統(tǒng)計學差異，D1.0組蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間明顯長于其他各組，Ramesay鎮(zhèn)靜評分較高，表明高劑量右美托咪啶可產(chǎn)生過度鎮(zhèn)靜，不利于患者術(shù)后蘇醒期恢復。盡管D0.75組蘇醒時間長于S組，但其PACU停留時間短于S組。與右美托咪定D1.0組和D0.75組比較，S組和D0.5組入PACU后處于寒戰(zhàn)和躁動狀態(tài)較多，難以安靜，常需給予布托菲諾和丙泊酚來抑制寒戰(zhàn)和躁動，導致拔管時間及PACU停留時間較長。因此，婦科腹腔鏡手術(shù)患者麻醉誘導前泵注0.75 μg/kg右美托咪定可以有效預(yù)防蘇醒期躁動及寒戰(zhàn)的發(fā)生，縮短患者PACU停留時間。

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