林文潘??王琦凡??梁世山

[摘要] 目的 調(diào)查新生兒病房院內(nèi)感染的發(fā)生情況，分析其相關(guān)危險(xiǎn)因素，探討院內(nèi)感染防控的方法。方法 對(duì)2009年1月～ 2013年12月于本院新生兒病房住院的5512例新生兒的住院資料進(jìn)行院內(nèi)感染的回顧性分析。 結(jié)果 5512例新生兒中162例發(fā)生175次院內(nèi)感染，發(fā)生率為3.17%，病死率為1.23%；院內(nèi)感染者平均感染發(fā)生時(shí)間為住院后（13.31±11.85）d。新生兒院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素包括胎齡≤32周、出生體重≤1500g、有創(chuàng)機(jī)械通氣、PICC、腸外營養(yǎng)。感染以敗血癥占首位（44.50%），其次為下呼吸道感染及結(jié)膜炎。175例次醫(yī)院內(nèi)感染共獲得41株培養(yǎng)陽性標(biāo)本，病原菌以細(xì)菌為主，其中革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%）。 結(jié)論 新生兒院內(nèi)感染的預(yù)防在于重視新生兒病房的規(guī)范化管理、規(guī)范中心靜脈導(dǎo)管等侵入性操作，減少氣管插管機(jī)械通氣。

[關(guān)鍵詞]新生兒；醫(yī)院內(nèi)感染；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）04-10-04

院內(nèi)感染指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。一般來說，入院48h后發(fā)生的感染就要考慮為院內(nèi)感染；在原有感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又分離培養(yǎng)出新的病原體，也屬于院內(nèi)感染[1]。合并院內(nèi)感染的患兒住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用明顯增加，甚至成為導(dǎo)致患兒死亡、引起醫(yī)療糾紛的重要原因[2]，同時(shí)因新生兒尤其早產(chǎn)兒機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育未成熟，免疫功能薄弱，救治過程中各種侵入性操作、廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，院感發(fā)生率日益上升[3-6]，新生兒病房普遍面臨著院內(nèi)感染所帶來的挑戰(zhàn)。為了解新生兒院內(nèi)感染的現(xiàn)狀并探討其危險(xiǎn)因素及防治策略，現(xiàn)對(duì)2009年1月～ 2013年12月，在我院新生兒病房院內(nèi)感染病例共175例次進(jìn)行總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年1月～ 2013年12月本院新生兒病房5512例新生兒中發(fā)生院內(nèi)感染的新生兒162例，其中男102例，女60例。入院日齡20min～25d。平均胎齡（35.45±2.37）周，其中胎齡≤32周35例。平均出生體重（2400.00±514.07）g，其中極低出生體重兒27例，超低出生體重兒4例。發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染時(shí)間平均為（13.31±11.85）d。醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的醫(yī)院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本來源

細(xì)菌學(xué)標(biāo)本包括血、痰、尿、便、氣管插管管端、眼分泌物及臍分泌物共207份。

1.3 方法

采用回顧性研究的方法，對(duì)175例次發(fā)生院內(nèi)感染的新生兒病例逐一查閱并按統(tǒng)一表格登記。嚴(yán)格按照醫(yī)院內(nèi)感染的界定標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)院內(nèi)感染的診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究期間住院新生兒資料建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。無序分類數(shù)據(jù)用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，用x2檢驗(yàn)分析。有序分類數(shù)據(jù)用例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述，用秩和檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NICU院內(nèi)感染發(fā)生率及危險(xiǎn)因素分析

2.1.1 總感染 5512例新生兒中發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染共175例次，其中男102例，女60例，醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率為3.17%。162例新生兒共發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染175例次，其中151例發(fā)生1次，9例發(fā)生2次，2例發(fā)生3次醫(yī)院內(nèi)感染。平均每例發(fā)生1.08次；發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染時(shí)間平均為（13.31±11.85）d；感染者中有2例死亡（其中1例為家屬放棄治療后死亡），病死率為1.23%。

2.1.2 不同胎齡、體重的感染發(fā)生率 大體上看，出生體重及胎齡與院內(nèi)感染的發(fā)生率成反比關(guān)系。出生體重≤1500g的早產(chǎn)兒共31例次，占總例數(shù)的19.14%，出生體重增加發(fā)生院內(nèi)感染的比例有顯著降低，不同體重組的院內(nèi)感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣隨胎齡的增加，院內(nèi)感染的發(fā)生率呈下降趨勢(shì)，不同胎齡的院內(nèi)感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.1.3 住院時(shí)間 住院≤15d的新生兒4972例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染60例，感染發(fā)生率為1.2%，住院15～30d的新生兒340例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染48例，感染發(fā)生率為14.1%，住院>30d的早產(chǎn)兒200例，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染54例，感染發(fā)生率為27%，發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染平均住院時(shí)間為（13.31±11.85）d，隨住院天數(shù)增加，感染率明顯增加，不同住院日組的感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.1.4 發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析 經(jīng)單因素分析，NICU早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素包括胎齡≤32周、出生體重≤1500g、無創(chuàng)通氣、氣管插管機(jī)械通氣、留置外周放置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、腸道外營養(yǎng)。見表1。

2.2 醫(yī)院內(nèi)感染感染部位及臨床特點(diǎn)

175例次院內(nèi)感染中，敗血癥78例次（44.5%），下呼吸道感染61例次（34.9%），胃腸道感染18例次（10.3%），上呼吸道感染8例次（4.6%），結(jié)膜炎6例次（3.4%），泌尿系感染1例次 （0.6%）。

2.3 醫(yī)院內(nèi)感染病原菌特點(diǎn)及藥物敏感分析

207份標(biāo)本共41株陽性培養(yǎng)結(jié)果，其中血培養(yǎng)陽性13株，痰培養(yǎng)陽性21株，眼分泌物培養(yǎng)陽性6株，中段尿培養(yǎng)陽性1株，革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占7.3%）。在血培養(yǎng)陽性的13株菌中，肺炎克雷白桿菌4株（30.8%），葡萄球菌屬3株（23.1%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占23.1%），鮑曼氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌各1株（23.1%）。21株痰標(biāo)本中肺炎克雷白桿菌10株（47.6%），葡萄球菌屬3株（14.3%），鮑曼氏不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、大腸桿菌各2株，嗜麥芽單胞菌、肺炎鏈球菌個(gè)1株。6株眼部分泌物標(biāo)本中葡萄球菌屬4株，大腸埃希菌、陰溝桿菌各1株。尿培養(yǎng)1株肺炎克雷白桿菌。藥物敏感性分析發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌以肺炎克雷白桿菌最多見，均為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶陽性菌，對(duì)兒科常用的青霉素及頭孢類抗生素耐藥，對(duì)碳青霉烯類100%敏感。革蘭陽性菌以葡萄球菌最多見，青霉素耐藥率高達(dá)92.9%，對(duì)萬古霉素及利奈唑胺100%敏感。

3 討論

新生兒病房院內(nèi)感染發(fā)生率在不同地區(qū)報(bào)道的差別較大，可在5%～ 69%之間[7-10]。我們的研究發(fā)現(xiàn)新生兒病房中住院新生兒5512例，發(fā)生175例次醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)院內(nèi)感染率為3.17%，據(jù)美國國家醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，日醫(yī)院感染率為22.0%[11]，國內(nèi)報(bào)道住院日醫(yī)院感染率為14.9%[7]，我院院內(nèi)感染發(fā)生率明顯低于國內(nèi)外報(bào)道，可能與我院收治的小胎齡、極低和超低出生體重的小早產(chǎn)兒及需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣的危重病人所占比率低有關(guān)。

院內(nèi)感染一旦發(fā)生必將延長患兒住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至成為導(dǎo)致患兒死亡、引起醫(yī)療糾紛的重要原因，因此，分析NICU中新生兒病房院內(nèi)感染的高危因素，降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。我們的研究發(fā)現(xiàn)新生兒病房醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素為：胎齡≤32周、出生體重≤1500g、無創(chuàng)通氣、氣管插管機(jī)械通氣、留置PICC、腸道外營養(yǎng)，與既往報(bào)道[12-13]一致，因此臨床上對(duì)于需要呼吸支持的新生兒應(yīng)積極治療原發(fā)病、根據(jù)血?dú)饧皶r(shí)調(diào)整呼吸模式，盡早撤機(jī)，嚴(yán)格掌握PICC適應(yīng)證，無菌操作，科學(xué)規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染；本次研究同時(shí)證明長時(shí)間腸外營養(yǎng)容易導(dǎo)致院內(nèi)感染[14]，因此應(yīng)盡早開奶、建立經(jīng)胃腸喂養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)的使用時(shí)間。既往報(bào)道同時(shí)顯示臍靜脈置管也是院內(nèi)感染發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素之一，因我科未開展此項(xiàng)技術(shù)，故沒有這方面的數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：出生體重≤1500g和胎齡≤32周發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的幾率明顯高于其他組別，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符，這主要是由于早產(chǎn)兒特異及非特異性免疫功能不成熟，病情更重，為救治這類新生兒有創(chuàng)性、侵入性操作及廣譜抗生素的應(yīng)用率更高、住院時(shí)間更長有關(guān)。因此，開展優(yōu)生優(yōu)育檢查，做好孕期保健，及時(shí)治療妊娠期合并癥以盡量降低早產(chǎn)發(fā)生率可以降低醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

在病種方面，在175例次醫(yī)院內(nèi)感染中，最多為敗血癥78例次，占44.5%，其次為下呼吸道感染61例次，占34.9%。敗血癥發(fā)生幾率高，且臨床表現(xiàn)不典型，易與喂養(yǎng)不耐受所致的嘔吐、胃內(nèi)儲(chǔ)留、腦損傷所致的反應(yīng)差、肌張力低混淆，血培養(yǎng)陽性率低、周期長對(duì)臨床早期診斷的指導(dǎo)意義受限，故對(duì)于住院新生兒應(yīng)密切觀察病情，以期及早發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的臨床征象并做出診斷。針對(duì)病原菌的分析表明41株陽性培養(yǎng)結(jié)果，其中革蘭陰性菌27株（65.85%），革蘭陽性菌11株（26.83%），白色念珠菌及光滑假絲酵母菌共3株（占7.3%）。革蘭陰性菌以肺炎克雷白桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌為主，這類細(xì)菌是目前醫(yī)院內(nèi)感染的主要菌種，也是呼吸道常見的定植菌，考慮與廣譜抗生素的普遍應(yīng)用，造成正常菌群的紊亂，不利于腸道正常菌群的建立，使致病性細(xì)菌在呼吸道、消化道定植致病。從藥敏方面上看，氨芐青霉素、頭孢類耐藥率高，碳青霉烯類抗生素對(duì)革蘭陰性菌仍然保持了很好的抗菌活性，故考慮嚴(yán)重革蘭陰性菌感染時(shí)，可選用碳青霉烯類抗生素。革蘭陽性菌仍以葡萄球菌最多，對(duì)氨芐青霉素、頭孢類抗生素耐藥率高，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素及利奈唑胺耐藥菌株，應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒，慎選頭孢類抗生素。深部真菌感染有增多的趨勢(shì)[15]，目前對(duì)氟康唑普遍敏感，對(duì)于有PICC置管、長期應(yīng)用抗生素或抗生素治療效果差的小早產(chǎn)兒發(fā)生院內(nèi)感染的應(yīng)注意查找真菌感染依據(jù)。

新生兒病房院內(nèi)感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，改善病房條件，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施和無菌操作技術(shù)（包括手衛(wèi)生），嚴(yán)格控制預(yù)防性廣譜抗菌藥物的使用，是預(yù)防新生兒病房發(fā)生院內(nèi)感染的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周子君.醫(yī)院管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：239-240.

[2] 李春杰.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的院內(nèi)感染與臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010（31）：5508-5509.

[3] 李明珠.常見新生兒醫(yī)院感染問題及對(duì)策[J].中國新生兒科雜志，2010（2）：65-68.

[4] 任南，文細(xì)毛，易霞云.全國醫(yī)院感染臨控網(wǎng)兒科和產(chǎn)科新生兒竄院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)報(bào)告[J].中國當(dāng)代兒科雜志， 2003（2）：120-122.

[5] 余加林.新生兒機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎[J].臨床兒科雜志，2007（3）：167-169.

[6] 王運(yùn)中，陶云珍，丁云，芳.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原菌分析[J].臨床兒科雜志，2004（11）：717-718.

[7] 徐焱，張樂嘉，戈海延，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的院內(nèi)感染638例分析[J].中華兒科雜志，2007，45（6）：437-441.

[8] 石計(jì)朋，王吉，錢燕，等.新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院內(nèi)感染學(xué)，2009，19（9）：1077-1079.

[9] Newby J.Nosocomial infect ion in neonates：inevitable or preventable[J].J Perinat Neonatal Nurs，2008，22（3）：221-227.

[10] Su BH，Hsieh HY，Chiu HY，et al.Nosocomial infection in a neonatal intensive care unit：a prospective study in Taiwan[J].Am J Infect Control，2007，35（3）：190，195.

[11] Stoll BJ，Hansen N，F(xiàn)anaroff AA，et al.Late-onset sepsis in very low birth weigh，t neonates：the experience of the NICHD Nee-natal Research Network[J].Pediatrics，2002，110（2 Pt 1）：285-291.

[12] 羅先瓊，王曉東，黃水清，等.周圍中心靜脈導(dǎo)管在極低體重兒運(yùn)用的臨床對(duì)照觀察[J].中國實(shí)用兒科雜志，2003，18（3）：146-148.

[13] EdwardsJR，Peterson KD，Andros ML，et a1.National Health-care Salty Network（NH SN）repon，data summary for 2006 through 2007，issued November 2008[J].Am J Infect Control， 2008，36（9）：609-626.

[14] Rojas nosocomial MA，Efird MM，Lozano JM，et al.Risk factors for infections in selected neonatal intensive care units in Co-lombia，South America[J].J Perinatol，2005，25（8）：537-541.

[15] 何少茹，鐘敏泉，農(nóng)紹漢，等.NICU院內(nèi)感染病原菌流行分布情況及其耐藥性變遷[J].臨床兒科雜志，2009，27（3）：226-229.

（收稿日期：2014-11-25）