張欣　朱旭　張博

[摘要] 目的 探討早期中醫(yī)康復介入治療對腦出血患者肢體功能和日常生活活動能力（ADL）的影響。 方法 將61例腦出血患者隨機分為早期中醫(yī)康復組31例和晚期康復組30例。早期中醫(yī)康復組在生命體征、神經(jīng)缺損體征相對平穩(wěn)后3～7d開始進行中醫(yī)康復訓練；晚期康復組在發(fā)病后1個月以后開始進行。兩組均采用以中醫(yī)針刺、推拿為主的運動療法進行康復訓練。使用Fugl-meyer評測法評測患者肢體運動功能；日常生活評定采用改良的Barthel指數(shù)。 結(jié)果 兩組患者的Fugl-meyer評分、Barthel指數(shù)治療前無顯著性差異，治療后兩組較治療前都有改善，但早期中醫(yī)康復組較晚期中醫(yī)康復組改善程度更加明顯。 結(jié)論 早期和晚期中醫(yī)康復均能改善腦出血患者的運動功能和日常生活能力，但早期中醫(yī)康復的進行更有利于患者病情康復。

[關鍵詞] 腦出血；中醫(yī)；早期康復

[中圖分類號] R277.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）04-17-04

腦出血是神經(jīng)科的常見急危重癥，嚴重影響患者生命，導致大量患者致殘，對社會及家庭造成了極大負擔。但目前為止對于腦出血的康復研究報道不多，而且臨床上臨床醫(yī)生因為患者病情變化較大，很少在腦出血早期進行康復治療，中醫(yī)康復在臨床早期對于腦出血的研究更少[1]。本研究將61例腦出血患者隨機分為早期中醫(yī)康復組與晚期中醫(yī)康復組，目的是不同時間對于腦出血患者進行中醫(yī)康復的介入對腦出血康復運動及日常生活能力預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2013年7月我院神經(jīng)內(nèi)科的住院腦出血患者64例。入組條件：基底節(jié)及丘腦部位出血患者，面積<30mL；初次發(fā)作；年齡40～70歲；意識清楚；經(jīng)CT確診；符合2010年衛(wèi)生部成人自發(fā)性腦出血診斷標準[2]。排除標準：腦出血手術后患者；病發(fā)其他部位腦出血患者；治療過程中病情惡化或再出血；嚴重肝腎功能障礙及心肺功能障礙以及不能配合治療者。

將64例腦出血患者按隨機數(shù)字表法隨機分配為早期中醫(yī)康復組及晚期中醫(yī)組。早期組32例，男16例，女16例，平均年齡（55.0±10.0）歲，左側(cè)肢體癱12例，右側(cè)肢體癱20例；晚期組32例，男15例，女17例，平均年齡（56.0±9.4）歲，左側(cè)肢體癱13例，右側(cè)肢體癱瘓19例。兩組患者間一般資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

治療期間3例患者因家在外地而沒能在我院堅持進行康復治療，出院至地方醫(yī)院康復醫(yī)療。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)康復治療介入時間 早期組在患者生命體征、神經(jīng)缺損體征穩(wěn)定后3～7d，晚期組在發(fā)病后1個月開始康復治療。

1.2.2 康復訓練方法 兩組患者接受神經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，控制顱內(nèi)壓，使用脫水制劑，如甘油果糖250mL 2次/d靜點，腦水腫較嚴重的患者者可增加20%甘露醇125～250mL bid/qid靜脈點滴，老年、心功能不全者可使用呋塞米20～40mg bid靜脈推注。脫水治療過程中注意監(jiān)測體內(nèi)離子情況，每2～3日化驗血、尿常規(guī)及離子，并根據(jù)出入水量進行補液、補鉀，發(fā)病3d內(nèi)補液量控制于2000mL左右，避免補液量過多。給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如0.9%氯化鈉注射液250mL+單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉80mg 1次/d靜點。加強氣道、尿道及褥瘡護理，防止肺內(nèi)感染、泌尿系感染及褥瘡形成，采取床頭搖高30°，定時（每1～2小時）翻身叩背，定時沖洗膀胱。對于高血壓引起腦出血患者要動態(tài)監(jiān)控血壓，使用降壓藥物，如硝苯地平控釋片30mg日2次口服。如遇到肺內(nèi)感染的患者應針對病原菌使用抗生素，在沒有明確病原菌的情況下可經(jīng)驗用藥，如哌拉西林他唑巴坦4.5g bid靜點。動態(tài)復查頭CT，發(fā)病后6h、12h、24h、48h、72h，并接受中醫(yī)康復治療，主要包括：良肢位擺放，采取抗痙攣體位，仰臥位時頭枕枕頭，避免關節(jié)過度伸、過屈和側(cè)屈，患肩采用墊肩等柔軟物質(zhì)墊起以免肩后縮，患側(cè)上肢稍微外展，前臂后旋，拇指外向，患髖墊起來防止后縮，患側(cè)腿股外側(cè)墊高以防髖外旋。健肢臥位時頭采用棉枕墊起；軀干垂直于床，患肩前伸屈曲90°～130°，肘和腕伸展，上肢放于枕頭上；患側(cè)髖、膝屈曲放于枕頭上。取患側(cè)臥體位頭用棉枕墊起，軀干后方軟物墊起并避免患肩完全受壓，患肩前伸屈曲90°～130°，患肘前臂旋外展，手自然呈背屈位?；俭y向前伸，膝略屈。健肢置于體上，健腿略屈以枕頭墊起。定時改變體位，每1～2小時變換一次；加強關節(jié)的被動活動，患肩向外旋轉(zhuǎn)、外展、屈曲，肘關節(jié)伸展，腕關節(jié)、手指伸展，髖關節(jié)外展、伸展，膝關節(jié)伸展，足背屈曲、外翻，每部位做3～5遍，2次/d；避免誤吸，吞咽困難患者可以給予鼻飼飲食，但應注意體位，保持進餐時及進餐后2h采取坐位；加強二便及呼吸道管理，適當使用緩瀉劑以促進排便，尿潴留患者給予導尿；中醫(yī)針刺治療及手法推拿按摩治療，針刺取穴：體針：內(nèi)關、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中穴；辨證取穴：肝陽暴亢配太沖、太溪；風痰阻絡配合谷、豐??；痰熱腑實證配合曲池、內(nèi)庭、豐隆等；依據(jù)取穴部位進針，行針得氣后留針30min，每日一次，1周為1療程。前2周主要做床上康復療法。2周后開始床旁站立及行走訓練。每日1次，每次1h，每周5次。

1.3 評分標準

在康復治療前及1個月時進行功能測定，由2個康復醫(yī)師進行評估。運動功能評定采用Fugl-meyer評測法，總分100分，上肢滿分66分，下肢滿分34分，日常生活評定采用改良的Barthel指數(shù)。滿分100分；輕度功能障礙75～95分；中度功能障礙50～70分；重度功能障礙25～45分；極重度功能障礙為0～20分。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）的形式表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Fugl-meyer評分

早期組、晚期組患者上下肢Fugl-meyer評分對比治療前無顯著差異；康復治療之后有顯著差異（P<0.05）。見表1。

2.2 Barthel指數(shù)評分

治療開始前，兩組中醫(yī)康復，早期組（28.01±16.32）分，晚期組（27.32±18.33）分，兩組間無顯著差異（P<0.05）；治療后兩組，早期組（51.32±23.22）分，晚期組（40.22±21.03）分，兩組間具有顯著差異（P<0.05）。見表2。

2.3 治療前后Fugl-meyer評分、Barthel指數(shù)評分比較（表2）

3 討論

3.1 早期康復介入的可行性

本研究患者均來自我院神經(jīng)內(nèi)科病房，我院實行卒中單元管理模式，我科以中醫(yī)治療為特色，配備康復醫(yī)師及治療師，對神經(jīng)內(nèi)科腦卒中患者早期進行康復介入治療。卒中單元的建立為，腦卒中早期康復奠定了基礎，通過經(jīng)驗豐富的康復治療師對于腦出血患者病情的準確康復評估，制定治療方案，保證了早期康復的實施。

3.2 早期中醫(yī)康復介入的有效性

本研究結(jié)果表明，經(jīng)中醫(yī)康復治療后患者病情都得到了明顯改善，說明早期和晚期康復都能促進患者神經(jīng)功能缺損的恢復。但早期進行中醫(yī)康復的改善程度明顯優(yōu)于晚期康復。早期進行中醫(yī)康復改善肢體運動能力，提高日常生活能力的機制可能和大腦的重塑性有關[3]。腦的重塑性是指通過有規(guī)律的訓練，使腦在結(jié)構(gòu)上和功能上自身進行改造以適應創(chuàng)傷后的變化?？祻捅闶峭ㄟ^不斷訓練患者重新學習日常生活上的技能來重塑大腦對適當?shù)拇碳ぷ龀鲞m當而合理的反應的過程。中醫(yī)康復是祖國醫(yī)學在現(xiàn)代康復領域新的治療措施，通過針灸、推拿治療可能通過促進局部代謝使得痙攣的肌肉部位的乳酸、前列腺素等物質(zhì)得以分解，通過機械刺激反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制病理反射來達到解除肌肉痙攣的效果[4]。針刺治療使神經(jīng)元細胞膜上的離子通道如鈣離子通道改變影響神經(jīng)元細胞整體電活動從而抑制GABAB受體、降低突觸前膜鈣離子通透性等作用機制，從而緩解肌肉痙攣[5-6]。針刺通過增強多個與運動功能相關的皮層區(qū)域包括未受損側(cè)區(qū)域活動。有利于受損部腦的氧和營養(yǎng)供給、細胞合成、加速代謝物清除，促進未受傷神經(jīng)重塑[7]。針刺對急性腦出血腦組織超氧化物歧化酶（SOD）活性具有顯著增強作用[8]。腫瘤壞死因子（TNF-A）新近的實驗證它在凝血和血管內(nèi)皮的損傷反應中起到重要作用，針刺對急性腦出血后TNF-A介導炎癥反應有顯著的抑制效應[9-10]。針刺能促進HSP70mRNA腦出血大鼠腦組織中表達，對于神經(jīng)組織受損進行修復，這也是針灸治療腦出血的原理之一[11-12]。

3.3 中醫(yī)康復介入的時期

神經(jīng)元微環(huán)境對于神經(jīng)再生也具有關鍵作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，再生能力十分弱，近期研究表明良好的微環(huán)境有利于神經(jīng)元的軸突的再生并且有利于其聯(lián)系靶細胞[13-15]。通過本研究表明中醫(yī)康復治療越早對于患者病情恢復越有利。因而在患者生命體征、神經(jīng)缺損體征穩(wěn)定的情況下，3～7d即可開始進行中醫(yī)康復治療。但因為腦出血患者的特殊性，腦出血本身病情變化大，急性期有再出血可能，因此作為急性期康復我們建議床上被動康復訓練，2周以后可過渡到床旁站立、運動等康復訓練，中醫(yī)康復可以貫穿始終。

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（收稿日期：2014-10-25