陳閃閃 程瑞瑞 張國俊

隨著我國進入老年社會，越來越多老年人的日常活動需要幫助［1］，越來越多的老年人需要經常性的醫(yī)療保健行為，這些老年人是感染高病死率的抗藥病原菌和罹患衛(wèi)生保健相關肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)的高危人群［2］，為了更好地管理HCAP患者，2005年美國ATS/IDSA指南將HCAP歸入肺炎進行管理［3］。身體的功能狀態(tài)是影響抗藥病原菌感染和患者結局的重要因素［4-6］。El Solh 等［7］研究表明在家庭護理相關的重癥肺炎患者中，日常活動自理能力(activities of daily living，ADL)下降的程度是影響抗藥病原菌感染的一個重要因素。此外，Lim等［8］研究也顯示具有較高死亡率的家庭護理相關肺炎患者，其身體功能狀態(tài)較差。因此，在診治老年肺炎患者過程中ADL是必須要考慮的重要因素。然而，目前我國關于ADL與老年人肺炎臨床特征之間關系的研究較少。因此，本研究目的就是評價不同ADL患者臨床特征的差異，探討ADL與老年肺炎患者臨床特征的關系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2011年8月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院呼吸內科收治的219例肺炎患者的臨床資料。根據2005年ATS/IDSA指南將其分為社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired pneumonia，CAP)和 HCAP［3］。CAP 組患者年齡63～95歲，平均(77.8±13.6)歲。HCAP組患者年齡68～99歲，平均(81.3±11.1)歲。病史資料滿足以下條件的肺炎患者歸入CAP:(1)新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛;(2)發(fā)熱;(3)肺實變體征和(或)聞及濕性啰音;(4)白細胞(WBC)＞10×109/L或 ＜4×109/L，伴或不伴細胞核左移;(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等疾病的患者。病史資料滿足以下條件的肺炎患者歸入HCAP:(1)最近90 d住院≥2 d;(2)在護理機構長期生活;(3)近30 d內接受靜脈抗生素治療;(4)30 d內接受血液透析治療;(5)傷口處理或治療。排除醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)，肺癌伴阻塞性肺炎，間質性肺炎，機化性肺炎和嗜酸細胞性肺炎患者。

1.2 研究方法 采用Katz指數評價患者的ADL，Katz指數包括5個方面:洗澡、穿衣、吃飯、大小便、床椅間移動［9］。依據這5種活動的自理能力，將CAP患者和HCAP患者分別分為A、B組，A組患者日?；顒油耆岳砘蛘?～3項活動需要幫助(Katz指數＜4)，B組患者4～5項活動需要幫助(Katz指數≥4)。比較2組患者的臨床特征和臨床結局。CURB-65評分評價肺炎嚴重程度［10］。臨床結局的檢測指標主要是30 d死亡率。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用±s表示，2組間的差異比較采用Student's t檢驗(正態(tài)分布)和Mann-Whitney U檢驗(非正態(tài)分布)。Fisher精確概率法用于分析2組間分類資料的差異。采用Kaplan-Meier法分析30 d生存率，并用Log-rank檢驗生存差異。COX比例風險模型分析30 d生存率的獨立影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本臨床特征 75.5%的CAP患者和27.9%的HCAP患者日?；顒幽軌蛲耆岳?，7.3%的CAP患者和44.1%的HCAP患者日常活動完全不能自理。CAP-B組的年齡顯著高于CAPA組(P＜0.05)。CAP-B組中有40%的患者HCAP-B組患者合并有腦血管疾病。HCAP-B組慢性肺疾病(慢性阻塞性肺疾病，哮喘，支氣管擴張)的發(fā)生低于HCAP-A組(P＜0.05)。HCAP-B組免疫抑制劑的使用明顯高于HCAP-A組(P＜0.05)。在過去90 d內HCAP-A組抗生素的使用多于HCAP-B組。見表1。

2.2 臨床癥狀、實驗室檢查和影像學檢查結果

2.2.1 臨床癥狀:在CAP患者中咳嗽是最常見的癥狀(CAP-A組:80.4%，CAP-B組:61.5%，P=0.15)，在HCAP患者中，隨著ADL的下降，咳嗽的比例降低(HCAP-A組:69%，HCAP-B組:43.6%，P=0.05)。在CAP和HCAP患者隨著ADL下降定向障礙發(fā)生率上升(CAP-A組:6.5%，CAP-B組:53.8%，P＜0.01;HCAP-A組:10.3%，HCAP-B組:56.4%，P＜0.01)。CAP-B組有53.8%的患者發(fā)生缺氧，CAP-A組有23.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。HCAP患者2組缺氧的發(fā)生率接近。與HCAP-A組相比，HCAP-B組低血壓發(fā)生率較高(P＜0.05)。見表2。

2.2.2 實驗室檢查結果:在CAP和HCAP患者中，隨著ADL的下降，血清白蛋白水平也下降。與CAP-A組相比，CAP-B組患者血液尿素氮(BUN)升高，并且出現低鈉血癥。見表2。

2.2.3 影像學檢查結果:隨著ADL的下降，胸腔積液的發(fā)生率升高(P＜0.05)。見表2。

表1 2組肺炎患者的基本臨床特征

表2 2組肺炎患者的體格檢查、實驗室檢查及影像學檢查結果

2.3 疾病嚴重程度、死亡率的比較 隨著ADL下降，CURB-65評分顯著增加;CAP-B組患者的30 d死亡率比CAP-A組高(P=0.002);HCAP-A組的30 d死亡率與HCAP-B組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);HCAP-A組和HCAP-B組之間抗生素使用時間及住院天數差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而在CAP患者中，A組抗生素使用時間和住院天數均短于B組(P＜0.05)。見表3。

表3 CURB-65評分和臨床結局

2.4 預后影響因素分析 單因素COX回歸分析結果示，Katz指數、體溫、精神狀態(tài)和血鉀水平是CAP組患者30 d死亡的影響因素(P＜0.05);慢性腎衰、惡性腫瘤、免疫抑制、尿素氮和肌酐水平是HCAP組患者30 d死亡的影響因素(P＜0.05及P＜0.01)。見表4。對P≤0.1的單因素進行多因素COX回歸分析，結果表明，影響CAP患者30 d死亡率的獨立危險因素是Katz指數≥4，在HCAP患者是惡性腫瘤、收縮壓≤90 mm-Hg和肌酐水平(表5)。

表4 COX風險比例模型單因素分析結果

表5 COX風險比例模型多因素分析結果

3 討論

ADL的下降是影響住院期間和出院后患者死亡率的獨立危險因素［11］，機體功能狀態(tài)是老年肺炎患者臨床結局的的主要決定因素［5］。本研究使用Katz指數評估患者ADL能力并對患者分類，分析不同肺炎患者基本臨床特征、疾病嚴重程度和臨床結局的差異。結果表明，隨著Katz指數的升高，患者ADL下降，CURB-65評分和30 d死亡率呈上升趨勢。多因素COX分析顯示Katz指數是CAP患者30 d死亡率的獨立預測因子，與以前的研究報道結果類似。

30 d死亡率在HCAP-A組患者和HCAP-B組患者之間沒有顯著差異，ADL對HCAP患者30 d死亡率不具有顯著的影響，因此在預測HCAP患者臨床結局的時候可能還需要考慮其他的因素。本研究發(fā)現惡性腫瘤是HCAP患者30 d死亡率的獨立預測因素，與以前的研究結果類似［12］。隨著癌癥治療方法的進步，非住院治療的腫瘤患者越來越多［13］，在判斷肺炎患者臨床結局時惡性腫瘤應當被視為HCAP的重要的危險因素。

血清白蛋白是CAP患者死亡的獨立預測因子［14-15］，本研究的結果顯示ADL差的患者血清白蛋白的水平較低，但差異無統(tǒng)計學意義。

總之，本研究結果表明日常生活自理能力對CAP患者30 d死亡率具有預測價值，對治療CAP患者的臨床決策過程具有重要的參考價值;修改版的Katz評分是一種簡單有用的方法，可用于臨床對CAP患者的評估，從而有利于對CAP患者臨床結局的預測。

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