胡書孝，劉思陽，張絲雨，儲婷，李萬鑫

(西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西西安 710049)

西藏自治區(qū)衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀與對策

胡書孝，劉思陽，張絲雨，儲婷，李萬鑫

(西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院，陜西西安 710049)

[目的]合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的利用率，使區(qū)內(nèi)居民的衛(wèi)生服務(wù)需求得到滿足。[方法]以西藏自治區(qū)衛(wèi)生資源配置縱向的趨勢分析和與全國的衛(wèi)生資源配置情況橫向?qū)Ρ确治鰹榍腥朦c，通過描述性分析法和統(tǒng)計分析法對西藏自治區(qū)的衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀進行分析。[結(jié)果]西藏自治區(qū)千人口病床數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)逐年增長，2013年分別為3.35、1.67、0.77，均低于全國平均水平；西藏自治區(qū)2013年衛(wèi)生人員本科及以上學(xué)歷僅占總?cè)藬?shù)中的24.95%；拉薩市的衛(wèi)生資源密度指數(shù)為0.39，其水平遠高于其余6個地區(qū)；衛(wèi)生事業(yè)支出占財政支出的比重處于波動下降趨勢。[結(jié)論]目前西藏自治區(qū)衛(wèi)生資源配置仍需進一步完善，建議進行科學(xué)衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃。

衛(wèi)生資源配置；千人口擁有數(shù)；衛(wèi)生資源密度指數(shù)

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014年》和《西藏衛(wèi)生統(tǒng)計資料2013年》。

1.2 研究方法

采用文獻研究法，統(tǒng)計分析衛(wèi)生資源總量、千人口量、變化速率、衛(wèi)生資源密度等指標(biāo)。

2 結(jié)果與分析

2.1 總量分析

2.1.1 衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)逐年變化分析

2009-2013年的10年間，西藏自治區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)雖起伏不定，但整體處于持續(xù)增加的趨勢。其中，門診部（所）增長的最快，醫(yī)院次之，而婦幼保健院（所、站）則為負增長，見表1。

表1 西藏自治區(qū)2009-2013年衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)個

2.1.2 不同類型醫(yī)院數(shù)及病床數(shù)變化分析

西藏自治區(qū)沒有中醫(yī)院、中西結(jié)合醫(yī)院和護理院，綜合醫(yī)院2013年比2009年增加了三所，民族醫(yī)院與?？漆t(yī)院僅增加一所。醫(yī)院病床總數(shù)在持續(xù)增長，其中，專科醫(yī)院床位數(shù)的增速最快，綜合醫(yī)院床位數(shù)增速最慢，見表2。2.1.3衛(wèi)生人員及衛(wèi)生事業(yè)費用支出情況

表2 西藏自治區(qū)2009-2013年不同類型醫(yī)院及床位數(shù)

執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、注冊護士數(shù)量雖有波動，但均處于增長趨勢，年均增長率分別為2.08%、2.94%；西藏自治區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)支出有著明顯的上升趨勢。一方面是由于診療技術(shù)的提高，使得支出費用變大。另一方面是由于西藏自治區(qū)對衛(wèi)生機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施投入加大，使得支出也相應(yīng)變大。而衛(wèi)生事業(yè)支出占財政支出的比重處于波動下降趨勢。由于西藏自治區(qū)診療技術(shù)水平的提高，使得異地結(jié)算量有著明顯的下降，使得原本傾向于去四川、青海等地就診的居民更傾向于選擇在自治區(qū)內(nèi)就診，見表3。

表3 西藏自治區(qū)2004-2013年衛(wèi)生人員數(shù)及衛(wèi)生事業(yè)費用支出變化情況

2.2 千人口量分析

西藏自治區(qū)2009-2011年千人口醫(yī)生數(shù)及千人口護士數(shù)未有明顯的變動趨勢。直至2012年開始，顯現(xiàn)出有上升趨勢。而千人口床位數(shù)從2011年開始顯著增加，說明衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)有著很大的發(fā)展，但人員數(shù)增加有限，見表4。

表4 全國與西藏自治區(qū)2009-2013年千人口床位數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)

2.3衛(wèi)生服務(wù)情況

西藏自治區(qū)的門、急診人次數(shù)、醫(yī)院入院人數(shù)處于平穩(wěn)上升的趨勢。2013年西藏自治區(qū)病床使用率73.33%，低于全國平均水平（89.0%）。平均住院日雖處于波動下降趨勢，但直至2013年仍未達到全國8.9天的平均水平，見表5。

表5 西藏自治區(qū)2009-2013年衛(wèi)生服務(wù)情況

2.4 不同地區(qū)衛(wèi)生資源配置對比分析

2.4.1 不同地區(qū)醫(yī)院醫(yī)生人均負擔(dān)工作量

（1）醫(yī)生人均每日負擔(dān)診療人次

西藏自治區(qū)醫(yī)生人均負擔(dān)診療人次的總量為增長趨勢。其中山南地區(qū)和阿里地區(qū)的醫(yī)生人均診療人次為下降趨勢。2013年全國醫(yī)生人均每日負擔(dān)診療人次為7.3人，在西藏自治區(qū)的七個地區(qū)中，僅日喀則地區(qū)一個與全國平均水平接近，其他六個地區(qū)均低于全國平均水平，見表6。

表6 西藏自治區(qū)各地區(qū)2009-2013年醫(yī)生人均每日負擔(dān)診療人次

（2）醫(yī)生人均每日負擔(dān)住院床日

西藏自治區(qū)醫(yī)生人均負擔(dān)住院床日的總量為增長趨勢。其中日喀則區(qū)和阿里地區(qū)的醫(yī)生人均每日負擔(dān)住院日為下降趨勢。2013年全國醫(yī)生人均每日負擔(dān)住院床日為2.6天，西藏自治區(qū)的7個地區(qū)均低于全國平均水平，見表7。

表7 西藏自治區(qū)各地區(qū)2009-2013年醫(yī)生人均每日負擔(dān)住院床日

2.4.2 衛(wèi)生人力資源均衡性分析

衛(wèi)生資源密度（HEDI）指數(shù)是考慮到地理因素對千人口衛(wèi)生資源進行校正，進而綜合考慮衛(wèi)生資源的人口和地理分布水平[5]。西藏自治區(qū)地理特征為地廣人稀，因此對千人口衛(wèi)生資源校正是極為重要的[6]。西藏自治區(qū)的衛(wèi)生人力資源分布較不均衡，其中拉薩市的衛(wèi)生資源密度指數(shù)為0.39，遠高于其余6個地區(qū)。其中阿里地區(qū)、林芝地區(qū)在七個地區(qū)中水平最低，見表8。

表8 西藏自治區(qū)2013年各地區(qū)衛(wèi)生人力資源分布情況

3 結(jié)論

3.1 對衛(wèi)生資源配置缺乏科學(xué)規(guī)劃

西藏自治區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)在發(fā)展中雖整體趨勢逐年好轉(zhuǎn)，但發(fā)展不均衡，拉薩市占區(qū)內(nèi)大部分衛(wèi)生資源，而對阿里地區(qū)和林芝地區(qū)的配置相對較少。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)配置結(jié)構(gòu)不合理

3.2.1 醫(yī)療機構(gòu)種類的分布不合理

（1）缺乏高水平的醫(yī)療機構(gòu)。西藏自治區(qū)的三級甲等醫(yī)院僅有西藏自治區(qū)人民醫(yī)院和西藏自治區(qū)藏醫(yī)院兩所，三甲醫(yī)院數(shù)目沒有增長趨勢且地理分布不均衡。

（2）?？漆t(yī)院嚴重不足。西藏自治區(qū)的?？漆t(yī)院雖有增長趨勢，但仍難以滿足患者的針對性就醫(yī)的需求，患者仍需要在綜合醫(yī)院中獲得衛(wèi)生服務(wù)，降低了衛(wèi)生服務(wù)的效率。

（3）保健和服務(wù)性機構(gòu)嚴重不足。在人口老齡化的背景下，居民對養(yǎng)老服務(wù)的需求處于持續(xù)上升的趨勢。同時，西藏是高海拔地區(qū)，老年常見的心肺疾病在西藏的發(fā)病率更是高于內(nèi)地。但西藏自治區(qū)的護理院卻一直沒有得到建設(shè)，始終為零。

3.2.2 醫(yī)療機構(gòu)的地理分布不盡合理

（1）從公共產(chǎn)品配置的公平性理論中可以看出，衛(wèi)生資源作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品的一種需要注意保證參與者的公平性[7]。而西藏的經(jīng)濟發(fā)展不均衡，使得經(jīng)濟發(fā)展的落后地區(qū)對藥品的存放、儀器的使用、醫(yī)療垃圾的處理等難以滿足需求，該地區(qū)居民難以得到與需求相匹配的衛(wèi)生服務(wù)。

（2）衛(wèi)生半徑較大，難以全面覆蓋。西藏地廣人稀，除了居住分散的特點以外，游牧者的居住地點是隨著季節(jié)變化而流動的。這使得衛(wèi)生資源的配置除了要覆蓋一定的人口外，還需考慮區(qū)域問題。因此，固定模式的資源供給對西藏的特殊地區(qū)并不適用。

3.3 衛(wèi)生人力資源配置總量不足，結(jié)構(gòu)需優(yōu)化

在人員數(shù)量方面，衛(wèi)生人員的總量雖然一直在增長，但其增長速度與人口增長速度并不匹配，使得千人口量并沒有得到增長。

在人員素質(zhì)方面，衛(wèi)生人員學(xué)歷偏低，缺乏中高級人才。西藏自治區(qū)2013年衛(wèi)生人員本科及以上學(xué)歷僅占總?cè)藬?shù)中的24.95%，衛(wèi)生人員的組成中大專是最主要的組成部分。

在人員分布方面，各地區(qū)分布不均，且忙閑不一[8]。拉薩市的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占總數(shù)的31.81%，注冊護士更是占到了總?cè)藬?shù)的44.91%，分配了區(qū)內(nèi)大量人力資源。

同時，西藏自治區(qū)人員經(jīng)費的支出比例遠遠高于國家平均水平，但千人口衛(wèi)生人員數(shù)量卻沒有增長趨勢。說明西藏自治區(qū)對衛(wèi)生人員的投入并沒有得到期望的產(chǎn)出效果。

3.4 衛(wèi)生服務(wù)水平有待提升

西藏的入院人數(shù)遠遠低于全國和西部的平均水平，而平均住院日卻高于全國水平，這反映了西藏的衛(wèi)生服務(wù)水平較內(nèi)地省份低。衛(wèi)生人員高級人才的缺乏是引起該現(xiàn)象的主要原因之一。

3.5 對衛(wèi)生事業(yè)的投入不足

西藏自治區(qū)衛(wèi)生事業(yè)支出占財政支出的比重處于波動下降趨勢。政府應(yīng)增加衛(wèi)生事業(yè)的投入，且在投入時還應(yīng)考慮公平性和效率性。

4 對策建議

4.1 科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃

（1）依據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求理論要求制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要按照適度發(fā)展、優(yōu)化結(jié)構(gòu)的原則，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置[9]。在研究全國不同類型的衛(wèi)生配置標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合西藏自治區(qū)的實際情況，制定衛(wèi)生資源配置的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在其指導(dǎo)下發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)[10]。并推進與西藏自治區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相配的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。

（2）根據(jù)公平性理論，充分考慮到西藏自治區(qū)不同地區(qū)間的發(fā)展水平差異問題。以拉薩市為發(fā)展中心，加大財政投入，建設(shè)高水平的衛(wèi)生設(shè)施和衛(wèi)生技術(shù)團隊，發(fā)揮衛(wèi)星效應(yīng)[11]。以昌都地區(qū)和日喀則地區(qū)為兩翼發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。阿里地區(qū)、那曲地區(qū)和林芝地區(qū)三個衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展薄弱地區(qū)依靠中心和兩翼地區(qū)進行衛(wèi)生建設(shè)。依各地區(qū)的發(fā)展情況不同，促進全區(qū)范圍內(nèi)的分級診療，提高衛(wèi)生資源的利用效率。

（3）在衛(wèi)生資源配置手段方面，應(yīng)以政府配置手段為主，同時兼顧市場配置手段[12]。在建設(shè)和完善基礎(chǔ)設(shè)施的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，促使公平與效率結(jié)合，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置[13]。

4.2 進一步完善衛(wèi)生組織機構(gòu)

加強重點醫(yī)院的建設(shè)。建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，突出地市級以上醫(yī)院的帶動作用，提升醫(yī)療服務(wù)能力，降低區(qū)內(nèi)居民向省外轉(zhuǎn)診率。由于西藏地理面積廣，人口密度較低，所以居民選擇在當(dāng)?shù)鼐驮\較為方便。因此建設(shè)業(yè)務(wù)基礎(chǔ)較強的縣醫(yī)院，使其能完成對常見病的診療、救治。

加強?？漆t(yī)院的建設(shè)。西藏自治區(qū)的?？漆t(yī)院的建設(shè)應(yīng)分為兩種情況。在衛(wèi)生技術(shù)人員極為短缺的地區(qū)，為了節(jié)省人力資源，不應(yīng)過早的發(fā)展?？漆t(yī)院，以免造成人力資源的浪費。但在區(qū)內(nèi)衛(wèi)生建設(shè)相對靠前的地區(qū)，則應(yīng)積極發(fā)展?？漆t(yī)院，以提高衛(wèi)生服務(wù)效率。

加強護理院的建設(shè)，提供延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。在地市所在地建設(shè)康復(fù)護理醫(yī)院，提供慢性病治療及急性病的延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，緩解地市級以上醫(yī)院平均住院日過長，病床使用效率不高的問題。在加強對藏醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的同時，加強藏醫(yī)藥的學(xué)科建設(shè)，研究出科學(xué)的、適用于臨床使用的一套學(xué)科體系。

4.3 加快衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)

4.3.1 利用國家政策的支持

利用國家對西藏自治區(qū)的特殊政策，通過各個省對西藏的對口支援發(fā)展西藏的衛(wèi)生事業(yè)。一方面將各省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)技術(shù)與西藏的高校、醫(yī)院進行一對一甚至多對一的指導(dǎo)和幫助。另一方面，邀請外省專家定期坐診，使西藏居民在區(qū)內(nèi)也能接受到國內(nèi)尖端的衛(wèi)生服務(wù)。

4.3.2 培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

在縣鄉(xiāng)一級的衛(wèi)生人員專業(yè)素質(zhì)大部分較低，通過儀器使用、流行病的防疫等培訓(xùn)，提高衛(wèi)生人員的素質(zhì)，進而提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是指完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育后進行的在職進修教育，讓在職衛(wèi)生人員學(xué)習(xí)與本專業(yè)有關(guān)的新知識、新技術(shù)，是對醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的補充和完善。通過繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，使衛(wèi)生人員能提高業(yè)務(wù)水平，適應(yīng)醫(yī)學(xué)的進步，更好的提供衛(wèi)生服務(wù)[14]。

4.3.3 完善工作激勵機制，完善對衛(wèi)生人員的保障機制

完善激勵機制不單能使衛(wèi)生人員得到最大的利用，而且能鼓勵衛(wèi)生人員向基層流動，保障基層衛(wèi)生服務(wù)的有效運行。完善對衛(wèi)生人員的保障機制，促使現(xiàn)有衛(wèi)生人員積極工作，也有利于吸收即將畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生選擇在西藏工作。

4.4 結(jié)合實際全面提升衛(wèi)生服務(wù)能力

一是建立衛(wèi)生績效考核機制[15]；二是促進健康項目的實施，以項目為平臺提升西藏自治區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)水平；三是開展特色衛(wèi)生服務(wù)，西藏的特殊性還表現(xiàn)在地理因素的特殊性，心肺疾病的患病率遠遠高于內(nèi)地，因此西藏可以指定特殊的衛(wèi)生項目，如對先心病兒童救治等。通過西藏特有情況而指定的特殊項目更能滿足群眾最普遍和迫切的需求。在衛(wèi)生資源配置的時，應(yīng)考慮不同地區(qū)的不同點與共同點，靈活的配置資源，以提高衛(wèi)生服務(wù)水平。

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（本文編輯：張永光）

Thepresentcondition and countermeasuresofhealth resourceallocation in Tibet

HU Shu-xiao，LIU Si-yang，ZHANG Si-yu，CHU Ting，LIWan-xin
(Public Policyand Administration SchoolofXi’an JiaotongUniversity，Xi’an Shaanxi710049,China)

Objective Achieve the purposeof the scientific and rationalallocation ofhealth resourcesin Tibet.Improve theutilization rateof health resources and make the satisfication of residents’health service.Methods Make longitudinal trend analysis of Tibet’s health resourcesallocation and crosswisecomparativeanalysisofnationalhealth resourceallocation situation as theentry point.Through descriptive research and statistical analysis,analyzes the situation of allocation of health resources in Tibet.Results Now,the allocation of health resourcesof the Tibet autonomous region is improving.But its level is still lower than the nationalaverage level.Atpresent，themain problem of Tibet autonomous region health resource allocation is human resources and distribution of health institutions irrationality. Conclusions Now,theallocation ofhealth resourcesin Tibetautonomous region isstillneed to furtherprefectand create reasonablehealth regionalplanning.

health resourcesallocation,ownnumberper thousand person,health resourcesdensity index衛(wèi)生資源配置在我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展中一直起著關(guān)鍵的基礎(chǔ)性作用，在防病治病、公共衛(wèi)生宣傳和教育中提供了人力、物力、財力的支持和保障[1]。西藏自治區(qū)作為我國邊疆少數(shù)民族及經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū),環(huán)境較為特殊。從地理因素看，西藏幅員廣闊，衛(wèi)生半徑較大；從文化因素看，西藏宗教文化對居民生活影響較大，藏醫(yī)藥在西藏衛(wèi)生事業(yè)中有不可忽視的地位[2]；從經(jīng)濟因素看，西藏經(jīng)濟發(fā)展較為落后，且區(qū)域發(fā)展不均，影響著衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展[3]。并且西藏自治區(qū)作為目前尚未制定衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)或區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的省級轄區(qū)[4]，合理的配置衛(wèi)生資源是極為重要的。本文對西藏自治區(qū)2009-2013年衛(wèi)生資源配置現(xiàn)狀進行分析，為合理配置衛(wèi)生資源提供依據(jù)。

R195

A

1003-2800（2015）12-0768-05

2015-08-25

胡書孝（1962-），男，陜西西安人，本科，副教授，主要從事醫(yī)院管理與醫(yī)療保障政策方面研究。

張絲雨（1992-），女，陜西西安人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院管理與醫(yī)療保障政策方面的研究。