劉德慧 鐘靜靜 陳江林 楊光 任稱(chēng)發(fā) 方衛(wèi)東

尿毒癥即慢性腎衰竭的終末期，該病極易引發(fā)全身多臟器損害，精神改變則是發(fā)病率較高的一種癥狀。雖然，現(xiàn)階段臨床上已經(jīng)明確該病患者發(fā)生神經(jīng)損害的幾率可至65%左右，但其發(fā)病原因及病變性質(zhì)仍尚未明確。多數(shù)專(zhuān)家表示尿毒癥患者精神改變的發(fā)生可能和尿毒癥腦病有較大關(guān)聯(lián)。如尿毒血中的中毒物質(zhì)蓄積、腦內(nèi)氨基酸代謝障礙、血中甲狀旁腺激素增加、腦循環(huán)障礙、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒，尤其Ca、P代謝異常更易引起尿毒癥腦病。臨床上通常將原發(fā)病治療及對(duì)癥治療作為該病治療的重點(diǎn)，同時(shí)還應(yīng)重視透析治療，以達(dá)到改善、消除病癥的目的。本研究采用氟哌啶醇聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者并發(fā)興奮性精神異常，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年5月因并發(fā)興奮性精神異常至本院住院的維持性血液透析患者40例作為治療組，其中男23例，女17例，年齡29~73歲；同時(shí)隨機(jī)選擇在本院維持血液透析的患者40例作為對(duì)照組，其中男21例，女19例，年齡26~83歲。所選患者中男44例，女36例，年齡26~83歲，平均51.0歲，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎52例，高血壓12例，糖尿病腎病10例，梗阻性腎病4例，痛風(fēng)性腎病2例。入選患者血液透析均3個(gè)月以上，患者入院時(shí)精神異常主要為興奮、躁狂、幻覺(jué)、妄想等激越表現(xiàn)。排除腦血管意外及本身并發(fā)精神異常以及透齡未超過(guò)3個(gè)月患者。采用隨機(jī)數(shù)字法把治療組分為氟哌啶醇組和傳統(tǒng)治療組，每組20例。

1.2 方法 記錄所有患者姓名、性別、年齡、發(fā)病前職業(yè)（有無(wú)固定工作）、原發(fā)疾病、透析齡（月）、納入前每月透析次數(shù)及血壓，納入透析前查血色素、BUN、Cr、CRP、Alb、TG、TCH、Ca、P及 PTH，精神異?；颊咝蓄^顱CT檢查，心電圖等相關(guān)檢查。精神異常患者治療方法：均行血液透析及血液灌流，使用濾器及灌流器均為統(tǒng)一型號(hào)，灌流2 h/次，1次/d，患者未穩(wěn)定連續(xù)做3 d，氟哌啶醇組患者入院后向患者家屬交代使用氟哌啶醇后可能出現(xiàn)的情況，同意后首劑給予氟哌啶醇5 mg肌注，若患者未能鎮(zhèn)靜12 h后追加5 mg肌注，可反復(fù)追加數(shù)次，分別記錄治療組患者入院后至穩(wěn)定的時(shí)間，比較12、24、36、48、72 h精神癥狀緩解的患者數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)量資料用（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 治療組與對(duì)照組職業(yè)、年齡、透析頻次、PTH、CRP、血色素水平及血清白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組療效比較 氟哌啶醇組治療24、36、48 h后的精神癥狀緩解的患者例數(shù)多于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床資料的比較

表2 兩組不同時(shí)間精神癥狀緩解情況的比較 例

3 討論

尿毒癥是腎內(nèi)科疾病的一種，其主要是指在多種腎臟疾病的作用下使得腎臟功能發(fā)生漸進(jìn)性不可逆性減退，直到功能喪失而引發(fā)的各種癥狀及代謝紊亂所形成的臨床綜合征[1-4]。尿毒癥并非一種獨(dú)立的疾病，其是各種晚期腎臟疾病共有的臨床綜合征[5-6]。該病患者極易出現(xiàn)精神癥狀及神經(jīng)癥狀，研究顯示發(fā)生精神、神經(jīng)癥狀的尿毒癥患者約為65%左右，精神異常則多表現(xiàn)為反應(yīng)性精神病，是一種心因性精神疾病。其和單純心理障礙有較大差異，心因性精神疾病通常因劇烈持久的精神緊張、精神創(chuàng)傷所致，臨床上尚未明確該病的發(fā)病原因。透析期間出現(xiàn)的精神癥狀的誘發(fā)原因較多，其中透析不充分、失衡綜合征、社會(huì)心理因素、代謝紊亂、腦血管病變等都可能會(huì)誘發(fā)精神癥狀。因此，對(duì)于尿毒癥患者需及早給予其透析治療，且在給予患者血透處理時(shí)應(yīng)以短時(shí)、高頻度透析方式為主，盡可能降低失衡綜合征發(fā)生率[7-9]。若患者治療期間有精神異?，F(xiàn)象發(fā)生則應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其精神治療的重視，且應(yīng)配合相應(yīng)的藥物治療，根據(jù)患者的實(shí)際病情采取針對(duì)性的措施進(jìn)行處理。對(duì)于伴有精神癥狀的患者治療原則通常為多解釋、多安慰、多保證，且應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬溝通交流的重視，讓患者家屬認(rèn)識(shí)到精神癥狀對(duì)尿毒癥患者的影響，取得患者家屬的支持與配合，并囑咐患者家屬多鼓勵(lì)、安慰、關(guān)心患者，讓患者感受到來(lái)自親人朋友的關(guān)愛(ài)，盡量改善其精神癥狀，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[10-11]。另外，對(duì)于伴有興奮、幻覺(jué)癥狀的患者則應(yīng)采取必要的藥物治療，比如可給予患者適當(dāng)氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物，以保證患者充足睡眠；對(duì)于飲食不佳的患者則應(yīng)采取支持療法，確保患者營(yíng)養(yǎng)均衡[12]。

精神異常是尿毒癥患者極為常見(jiàn)的癥狀，該類(lèi)患者可見(jiàn)多發(fā)性神經(jīng)病、不安腿綜合征、腦血管意外、腕管綜合征、尿毒癥腦病等癥狀。其中不自主運(yùn)動(dòng)、癲癇性抽搐等是尿毒癥精神異常患者最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。該病發(fā)病隱匿、病情危重、致死率較高，對(duì)患者健康及生命安全的威脅性極大。高級(jí)神經(jīng)精神活動(dòng)異常主要是指智能及意識(shí)障礙，發(fā)病早期患者多伴有呆滯、注意力不集中、煩躁、精神錯(cuò)亂、冷淡、驚慌等癥狀，隨著病情的發(fā)展晚期患者則可見(jiàn)昏迷、木僵等癥狀[13-14]。且若長(zhǎng)時(shí)間透析不充分還極易引起毒素蓄積，進(jìn)而極易加重患者病情，比如若透析不充分致使β圓微球蛋白蓄積則極易引起多發(fā)性神經(jīng)病、腕管綜合征等現(xiàn)象。故而，臨床上必須要加強(qiáng)對(duì)透析的重視，確保透析的充分性。慢性腎衰竭并發(fā)癥所引起的精神異常還極易增加腎性高血壓的發(fā)病率，研究顯示腎性高血壓的發(fā)生和腎素原血管緊張素原醛固酮系統(tǒng)激活、促紅細(xì)胞生成素使用、水負(fù)荷過(guò)重、交感興奮等因素均有較大關(guān)聯(lián)，少數(shù)患者甚至可發(fā)生頑固性高血壓，采用藥物治療通常難以取得較為顯著的效果。高血壓腦病是臨床上的常見(jiàn)病，該病患者多伴有血壓驟然上升，且多數(shù)患者還伴有意識(shí)障礙、劇烈頭痛、視力障礙、短暫性神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、抽搐等，對(duì)患者健康的威脅性極大。臨床上通常將藥物治療作為高血壓的常用治療方式，通過(guò)給予患者靜脈注射降壓藥物的方式有效地控制患者血壓水平，待患者血壓水平恢復(fù)至安全范圍后再給予患者口服降壓藥物序貫治療，預(yù)防腦出血、腦水腫等治療。

腦血管意外主要是指由多種因素所引發(fā)的腦血管疾病，該病患者多伴有意識(shí)障礙、神經(jīng)定位體征等癥狀。且該類(lèi)患者極易繼發(fā)抑郁癥、人格障礙、妄想癥、焦慮癥等精神障礙。據(jù)調(diào)查，腦血管管事件是導(dǎo)致透析患者死亡的一項(xiàng)主要因素，其致死率僅低于心血管事件及感染。

抑郁癥是腦血管疾病患者常見(jiàn)的精神障礙現(xiàn)象，因此，臨床上必須要及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行處理，加強(qiáng)對(duì)抗抑郁治療的重視，以有效的促使神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。另外，研究顯示感染也是導(dǎo)致該病患者死亡的一項(xiàng)重要因素，因此，一旦患者有感染現(xiàn)象發(fā)生則應(yīng)及時(shí)給予有效的抗感染處理，然而現(xiàn)階段臨床上使用的多種抗菌藥物在腎臟代謝及腎衰竭時(shí)均易產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，其中青霉素是現(xiàn)階段報(bào)道較多的一種抗菌藥物，頭孢類(lèi)尤其是四代頭孢，碳青霉烯類(lèi)，喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等。同時(shí)由于耐藥菌的增多，使用的頭孢類(lèi)抗菌素多聯(lián)合β內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦、西司他丁等，這些酶抑制藥物多經(jīng)腎臟排泄，蓄積后可透過(guò)血腦脊液屏障而出現(xiàn)精神癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組職業(yè)、年齡、透析頻次、PTH、CRP、血色素水平及血清白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明維持性血透并發(fā)興奮性精神異常的發(fā)生與患者職業(yè)、年齡、透析頻次、PTH、CRP、血色素水平及血清白蛋白有關(guān)。氟哌啶醇組治療12、36、48 h后的精神癥狀緩解的患者例數(shù)多于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明使用氟哌啶醇聯(lián)合血液灌流使患者恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，從而減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生及患者家屬的心理壓力。

總而言之，采用氟哌啶醇聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者并發(fā)興奮性精神異常的效果顯著，可推廣應(yīng)用。

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