吳慧蘭，周淑英，許麗萍，李 榮，凌云清，馬燦輝，張小燕

延續(xù)護(hù)理是整體護(hù)理的一部分，是住院護(hù)理的延伸，使出院病人能得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)病人早日康復(fù)，降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會效益和經(jīng)濟效益。很多病人出院后仍會出現(xiàn)不同程度的健康問題，仍有很高的健康照護(hù)需求［1］，延續(xù)護(hù)理能及時了解病人出院后的遵醫(yī)行為與治療效果，給予健康教育，提高病人防治知識，幫助病人建立良好的生活習(xí)慣和生活方式，達(dá)到控制疾病的目的［2］。通過電話回訪、家庭訪視、行為指導(dǎo)、自我監(jiān)測、遵醫(yī)行為監(jiān)督等，真正做到“以人為本”“以病人為中心”的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。延續(xù)護(hù)理對提高病人出院后的生活質(zhì)量有著重要意義［3］。本研究對23例心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后病人實施出院后延續(xù)護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月—2013年8月心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后出院病人46例，男17例，女29例；年齡20歲～67歲。其中主動脈瓣置換術(shù)（AVR）13例，二尖瓣置換術(shù)（MVR）23例，雙瓣置換術(shù)（DVR）10例。術(shù)后均終身服用華法林藥物抗凝。隨機分為觀察組23例和對照組23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為風(fēng)濕性心臟病，并決定行心臟人工機械瓣膜置換術(shù)的病人；②年齡≤67歲；③心功能Ⅰ級～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病、肺功能不全、腦梗死、偏癱的病人；②有溝通或意識障礙的病人。兩組病人性別、年齡、教育程度、心功能分級、手術(shù)類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 建立病人個人檔案 分別為兩組病人建立個人檔案，設(shè)計心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后出院病人登記本。內(nèi)容包括：病人姓名、性別、年齡、診斷、出院日期、文化程度、職業(yè)、家庭住址、電話號碼、E－mail地址、聯(lián)系方式、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）檢查結(jié)果、華法林用量、藥物依從性、出院時存在的健康問題及所要咨詢的內(nèi)容。

1.2.2 健康指導(dǎo) 兩組病人住院期間均接受常規(guī)健康教育及出院指導(dǎo)，并發(fā)放本院醫(yī)護(hù)專家編寫的心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后的健康教育手冊，內(nèi)容包括遵醫(yī)囑服藥及抗凝藥物服用注意事項、飲食、運動、工作、傷口護(hù)理、復(fù)查凝血酶原時間（PT）及INR等健康指導(dǎo)［4］。對照組出院后采用傳統(tǒng)門診復(fù)查模式。觀察組除常規(guī)出院指導(dǎo)外，還實施系統(tǒng)的出院后延續(xù)護(hù)理隨訪模式。觀察組病人出院當(dāng)天小組成員對其進(jìn)行床邊探望，詳細(xì)介紹延續(xù)護(hù)理服務(wù)的形式、內(nèi)容，并認(rèn)真填寫延續(xù)護(hù)理服務(wù)登記表。出院當(dāng)天發(fā)放科室自編的心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后自我管理監(jiān)測日志，內(nèi)容包括：自測心率、血壓、服藥情況及不良反應(yīng)、飲食情況、睡眠情況、尿量，PT、INR值的化驗結(jié)果，心理狀態(tài)等。要求病人出院后每天監(jiān)測以上內(nèi)容，并及時詳細(xì)填寫。

1.2.3 問卷調(diào)查 參考方文等［5］提出的心臟雙瓣膜置換術(shù)后早期生活質(zhì)量評定內(nèi)容，自行編制心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后生活質(zhì)量評價表，調(diào)查病人出院時生存質(zhì)量情況，其內(nèi)容是由性別、年齡、文化程度、職業(yè)、精神、食欲、睡眠、心理狀況、對疾病認(rèn)識、對治療態(tài)度、自理能力、勞動能力、藥物依從性、并發(fā)癥及不良反應(yīng)、病人滿意度等項目組成。向兩組出院病人發(fā)放調(diào)查表各23份，共46份，回收46份，回收率100%。

1.2.4 制定病人來院復(fù)查及定期復(fù)查INR、PT時間表 對照組病人常規(guī)出院后第1周來院復(fù)查，常規(guī)抽血檢查INR、PT，心臟聽診，傷口檢查等，根據(jù)復(fù)查結(jié)果由醫(yī)生確定下次復(fù)查時間，不適隨診。觀察組病人出院后第1周來院復(fù)查，抽血檢查INR、PT，心臟聽診，傷口檢查等，不適隨診；出院后3個月、半年、1年來院復(fù)查心電圖、彩超、心臟聽診、傷口檢查、抽血檢查INR、PT等，建議病人保持與住院期間的主管醫(yī)生的聯(lián)系，最好選擇主管醫(yī)生門診時來院復(fù)查，因主管醫(yī)生最了解病情，條件不允許的病人可在當(dāng)?shù)厥?、市級醫(yī)院復(fù)查。定期復(fù)查INR、PT，第1個月每周復(fù)查1次；第2個月每2周復(fù)查1次；第3個月開始每月復(fù)查1次；平穩(wěn)后每3個月復(fù)查1次，不適隨診，并根據(jù)INR、PT結(jié)果調(diào)整華法林服用劑量［6］。手冊中詳細(xì)記錄病人瓣膜置換術(shù)后每次INR、PT檢查結(jié)果及抗凝藥物服用劑量，醫(yī)生根據(jù)INR結(jié)果調(diào)整華法林用量，提高病人對抗凝治療的認(rèn)識和依從性。

1.2.5 隨訪

1.2.5.1 家庭隨訪 定期上門探訪，探訪時間視病人具體情況而定，病情穩(wěn)定者可每半年1次，每次探訪時間30min～60min。上門前電話預(yù)約，并詢問病人一般情況，攜帶延續(xù)護(hù)理服務(wù)登記表和相關(guān)的健康宣教資料、血壓計、聽診器等相關(guān)物品。給予病人飲食、藥物知識及相關(guān)疾病知識指導(dǎo)，了解病人有無氣緊、有無雙下肢水腫、抗凝藥物的服用時間和劑量、觀察有無抗凝并發(fā)癥，重點了解有無嘔血、牙齦出血、血栓、皮膚紫癜等情況［7］，監(jiān)測PT、INR情況，注意服用其他藥物對抗凝的影響，糾正不良生活方式等，做好記錄。本組23例病人中的19例接受了上門探訪，4例因家住外地不便探訪。

1.2.5.2 電話隨訪或網(wǎng)上咨詢 為病人提供高質(zhì)量的咨詢服務(wù)，接受電話咨詢、網(wǎng)上咨詢或來院咨詢，由高年資中級職稱以上護(hù)士進(jìn)行解答。咨詢時間為周一～周五08：00～12：00，14：30～17：00，節(jié)假日除外；小組成員定期電話隨訪，每月至少2次。隨訪內(nèi)容包括詢問病人精神、食欲、睡眠、心理狀況、對疾病認(rèn)識、對治療態(tài)度、自理能力、勞動能力、藥物依從性、并發(fā)癥及不良反應(yīng)、病人滿意度等，將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄于病人延續(xù)護(hù)理服務(wù)登記表上。對心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后病人出院6個月、1年發(fā)放心臟人工機械瓣膜術(shù)后病人生存質(zhì)量調(diào)查表，了解病人的生存質(zhì)量狀況，并應(yīng)用統(tǒng)計軟件對各個階段的生存質(zhì)量評分進(jìn)行對比分析。調(diào)查表均在病人出院半年后通過復(fù)查、上門探訪或隨訪時獲得。本組23例病人均予電話或網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系隨訪。

1.2.6 護(hù)士的選擇及培訓(xùn) 要求在心血管外科工作10年以上，具有一定的臨床經(jīng)驗，專業(yè)知識豐富，溝通能力、親和力及責(zé)任心強，中級職稱以上的護(hù)士擔(dān)任延續(xù)護(hù)理工作。小組成員進(jìn)行集中培訓(xùn)，科室每個月舉行2次例會。會議內(nèi)容：①對隨訪者進(jìn)行疾病相關(guān)知識的系統(tǒng)教育、評估技巧、檢測健康狀況的變化以及為病人制定恰當(dāng)?shù)募膊」芾砟繕?biāo)等內(nèi)容的培訓(xùn)。②對實施者進(jìn)行傾聽和談話技巧培訓(xùn)，尤其是對病人悲傷等相關(guān)心理問題回答技巧的培訓(xùn)，確保護(hù)士能夠為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。③制定護(hù)士電話隨訪言談禮儀標(biāo)準(zhǔn)，對電話隨訪護(hù)士進(jìn)行服務(wù)意識、言談禮儀培訓(xùn)，對隨訪內(nèi)容采用錄音分析等方式進(jìn)行監(jiān)控，以提高護(hù)士電話隨訪服務(wù)水平。④每次會議中小組成員對隨訪病例進(jìn)行詳細(xì)的匯報，闡述自己的心得體會，對自己尚存疑慮之處在會上進(jìn)行討論，請專家指導(dǎo)以便對今后的延續(xù)護(hù)理進(jìn)行有效的反饋調(diào)整［8，9］。

1.2.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人藥物依從性、并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生、病人滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后6個月、1年藥物依從性、并發(fā)癥及不良反應(yīng)、病人滿意度比較 例（%）

2.2 兩組病人術(shù)后出院時、術(shù)后6個月、1年生存質(zhì)量評分比較（見表3）

表3 兩組病人出院時、術(shù)后6個月、1年生存質(zhì)量各維度評分比較（±s） 分

表3 兩組病人出院時、術(shù)后6個月、1年生存質(zhì)量各維度評分比較（±s） 分

項目 出院時觀察組 對照組術(shù)后6個月觀察組 對照組術(shù)后1年觀察組 對照組飲食 3.229±0.116 3.230±0.118 3.569±0.1631） 3.435±0.146 3.968±0.1151） 3.757±0.161睡眠 3.125±0.108 3.072±0.212 4.004±0.4211） 3.273±0.182 4.682±0.3461） 3.851±0.262精神 3.039±0.116 3.105±0.118 4.038±0.6191） 3.510±0.532 4.658±0.2181） 4.022±0.236心理狀況 3.035±0.223 3.073±0.326 4.095±0.3821） 3.288±0.176 4.565±0.3091） 3.672±0.361對治療態(tài)度 3.421±0.102 3.433±0.106 4.751±0.1231） 4.362±0.119 4.853±0.1221） 3.220±0.156對疾病認(rèn)識 3.635±0.112 3.642±0.115 3.775±0.1291） 3.572±0.126 4.035±0.1021） 3.592±0.147自理能力 3.235±0.102 3.223±0.106 3.558±0.1351） 3.422±0.125 4.015±0.3121） 3.673±0.232勞動能力 2.135±0.162 2.152±0.166 4.235±0.3521） 3.382±0.365 4.575±0.1021） 3.689±0.130 1）與同時間點對照組比較，P＜0.05。

經(jīng)重復(fù)測量方差分析，時間總效應(yīng)、干預(yù)總效應(yīng)各分項得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

瓣膜置換手術(shù)是治療心臟瓣膜疾病的有效手段，極大地改善了病人的心功能，挽救了病人的生命。心臟瓣膜手術(shù)后并不是治療的結(jié)束，而是術(shù)后心臟功能維護(hù)及抗凝治療的開始。我國換瓣病人大多數(shù)為青壯年，恢復(fù)后重新投入工作，逐漸淡化了自我保健意識，對抗凝治療的重要性認(rèn)識不足，易出現(xiàn)不按時服藥甚至擅自停藥等現(xiàn)象，造成抗凝不足或過量，影響術(shù)后治療效果。病人對人工瓣膜有關(guān)的并發(fā)癥缺乏自我識別能力，不能及時預(yù)防和處理。據(jù)報道，有11.2%病人不了解換瓣術(shù)后服用抗凝藥物的必要性，尤其文化程度較低者［10］。因此，加強醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心和服務(wù)水平，登記和定期隨訪每位抗凝治療的病人，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理，是提高心臟機械瓣膜置換術(shù)后病人生存質(zhì)量的重要措施［11］。心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后病人必須終身抗凝治療［12］，需終身口服抗凝藥（華法林），防止血栓栓塞導(dǎo)致機械瓣失靈。終身抗凝治療對于多數(shù)病人來說，會有沉重的心理負(fù)擔(dān)，部分病人甚至失去信心，消極感明顯；部分病人由于自控能力差，中斷或不規(guī)律用藥而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥［13］。所以，長期口服華法林的病人必須定期進(jìn)行監(jiān)測，不斷調(diào)整抗凝藥劑量。監(jiān)測指標(biāo)主要是INR，正常值為2.0～3.0。如果INR過低，說明抗凝不足；INR過高，則有出血的風(fēng)險。由于后期抗凝治療不當(dāng)引起的出血和栓塞是換瓣術(shù)后最常見的危及生命的并發(fā)癥［14］。如果病人自我管理能力較差，抗凝不足或過度則會導(dǎo)致栓塞、出血，危及病人生命，所以病人應(yīng)有很強的自我管理能力才能配合治療，促進(jìn)疾病康復(fù)，提高生存質(zhì)量［15］。延續(xù)護(hù)理又稱過渡護(hù)理，是以病人為中心，從醫(yī)院延伸到病人家中的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在護(hù)士和病人乃至病人家庭成員間進(jìn)行有目的的互動，以促進(jìn)和維護(hù)病人的健康，是一種從醫(yī)院走向社會、走向家庭的延伸護(hù)理服務(wù)模式［6］。對心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后病人實施延續(xù)護(hù)理，不僅是向病人灌輸健康教育知識，而且能及時給予正確的指導(dǎo)與幫助，避免了病人從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)的脫節(jié)，解決了病人出院后支持不足的問題。延續(xù)護(hù)理通過發(fā)放瓣膜置換健康教育手冊、制定病人來院復(fù)查及定期復(fù)查INR、PT時間表、電話隨訪、上門探訪等措施，提高病人對抗凝治療的認(rèn)識和依從性。

本研究通過對心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后病人的延續(xù)護(hù)理，以發(fā)放心臟人工機械瓣膜置換術(shù)后病人生存質(zhì)量表的形式進(jìn)行問卷調(diào)查、電話隨訪和家庭隨訪，了解兩組病人術(shù)后生存質(zhì)量的不同和術(shù)后變化的趨勢，為臨床治療和病人的健康教育提供依據(jù)。表2、表3顯示，觀察組病人術(shù)后6個月及術(shù)后1年兩個階段的藥物依從性、生存質(zhì)量評分、病人滿意度明顯高于對照組；抗凝并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，實施系統(tǒng)、規(guī)范的延續(xù)護(hù)理有助于提高病人的生活質(zhì)量。

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