孫留安 馬亞杰 王 銘 夏雅銘

結(jié)核性膿胸圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的臨床對(duì)照試驗(yàn)

孫留安 馬亞杰 王 銘 夏雅銘

目的 探討結(jié)核性膿胸圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善及手術(shù)預(yù)后的影響。方法 58例手術(shù)治療的結(jié)核性膿胸患者, 隨機(jī)分為試驗(yàn)組(30例)和對(duì)照組(28例)。試驗(yàn)組圍手術(shù)期在普通飲食基礎(chǔ)上經(jīng)靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持, 對(duì)照組予以普通飲食。記錄兩組患者術(shù)前7 d和術(shù)后7 d的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清前白蛋白濃度(PA)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LC)、血沉(ESR)并進(jìn)行比較；記錄患者術(shù)后胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間并進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)后7 d試驗(yàn)組BMI、PA、LC較對(duì)照組高, 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后7 d血沉較術(shù)前7 d均有升高, 但試驗(yàn)組血沉升高幅度較對(duì)照組低, 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 有效的營(yíng)養(yǎng)支持可改善結(jié)核性膿胸圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況, 提高抗癆療效, 有助于術(shù)后恢復(fù)。

結(jié)核性膿胸； 圍手術(shù)期；營(yíng)養(yǎng)支持；臨床對(duì)照試驗(yàn)

結(jié)核病是一種慢性營(yíng)養(yǎng)消耗性疾病, 營(yíng)養(yǎng)支持曾經(jīng)是治療結(jié)核病的重要方法。結(jié)核性膿胸因?yàn)殚L(zhǎng)期慢性消耗的增加及經(jīng)口攝食不足, 往往存在營(yíng)養(yǎng)不良。本文通過(guò)對(duì)結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)照研究, 探討營(yíng)養(yǎng)支持在結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)期的重要作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月～2014年10月入住本院的結(jié)核性膿胸手術(shù)患者58例, 其中男35例, 女23例；年齡16～67歲, 平均年齡(39.65±8.38)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核性膿胸內(nèi)科規(guī)范抗癆治療3個(gè)月以上, 胸部CT顯示胸膜纖維板增厚且與周?chē)K器邊界明顯, 血紅蛋白在 100 g/L以上, 無(wú)其他部位活動(dòng)結(jié)核, 有明確手術(shù)指征, 同意進(jìn)入試驗(yàn)并能配合者；所有入組患者均經(jīng)術(shù)后病理確認(rèn)。按就診順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組(30例)和對(duì)照組(28例)。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式等一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者住院期間接受同一醫(yī)護(hù)單元提供的醫(yī)療服務(wù)；兩組患者圍手術(shù)期強(qiáng)化抗癆治療方案相同。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)方法 試驗(yàn)組在普通飲食基礎(chǔ)上于術(shù)前7 d至術(shù)后7 d經(jīng)由中心靜脈途徑給予營(yíng)養(yǎng)支持, 熱量104.6 kJ/(kg·d),氮源由復(fù)方氨基酸供給, 非蛋白質(zhì)熱量中60%由葡萄糖提供, 40%由脂肪乳劑提供。對(duì)照組術(shù)前予普通飲食, 術(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)液。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管下全身麻醉下行胸膜纖維板剝脫術(shù)。

1.2.3 抗癆治療 所有入組患者術(shù)前均接受過(guò)不少于3個(gè)月的內(nèi)科抗癆治療, 方案采用雷米封、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗癆, 圍手術(shù)期(術(shù)前后2周)加用左氧氟沙星注射液給予強(qiáng)化治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)前7 d、術(shù)后7 d的BMI、PA、LC、ESR；記錄兩組患者術(shù)后胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究期間所有入組患者無(wú)死亡、手術(shù)意外發(fā)生, 無(wú)中途退出試驗(yàn)者；術(shù)后7 d試驗(yàn)組BMI、PA、LC較對(duì)照組高,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后7 d血沉較術(shù)前7 d均有升高, 但試驗(yàn)組血沉升高幅度較對(duì)照組低, 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 試驗(yàn)組術(shù)后胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后體質(zhì)量指數(shù)、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉變化比較()

表1 兩組患者術(shù)后體質(zhì)量指數(shù)、前白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉變化比較()

注：術(shù)后與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別 例數(shù) BMI(kg/m2) PA(g/L) LC(個(gè)/mm3) ESR(mm)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后試驗(yàn)組 30 16.80±2.88 17.36±4.13a 189.08±27.13 241.83±34.35a 1.55±0.65 1.53±0.62a 24.64±10.69 25.42±6.42a對(duì)照組 28 17.40±3.55 16.37±2.02 193.56±29.12 148.16±33.36 1.54±0.72 1.22±0.49 22.73±12.07 32.42±8.32 t 0.508 2.529 0.607 10.522 0.810 12.92 0.640 3.60 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表2 兩組患者術(shù)后胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較(, d)

表2 兩組患者術(shù)后胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較(, d)

注：兩組比較, P＜0.05

組別 例數(shù) 胸管留置時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間試驗(yàn)組 30 3.8±2.2 6.9±4.5對(duì)照組 28 4.9±2.7 9.1±4.9 t 2.051 2.326 P 0.043 0.025

3 討論

3.1 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可以改善結(jié)核性膿胸圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)核性膿胸患者胸膜纖維板剝脫術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大, 患者圍手術(shù)期常出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng), 表現(xiàn)為分解代謝增加,合成代謝下降, 出現(xiàn)負(fù)氮平衡和瘦體組織群減少；許媛［1］在圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范管理中指出, 提供充分的能量和營(yíng)養(yǎng)素是外科患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)供給的原則, 是患者安全渡過(guò)圍手術(shù)期保障；本研究?jī)山M患者手術(shù)后BMI、PA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 體現(xiàn)出在圍手術(shù)期施以合理的營(yíng)養(yǎng)支持, 能夠有效維持患者的體質(zhì)量指數(shù)和血漿前白蛋白濃度,對(duì)圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)的改善, 安全度過(guò)圍手術(shù)期有積極的意義。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持是治療結(jié)核的重要方法。結(jié)核性膿胸由于病程長(zhǎng), 長(zhǎng)期存在高消耗、低攝入, 常常合并營(yíng)養(yǎng)不良；莊少俠等［2］一組研究證實(shí), 復(fù)治肺結(jié)核營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率約60%；結(jié)核性膿胸患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率未見(jiàn)確切報(bào)道；本研究?jī)山M患者術(shù)前BMI均值均＜20, 提示入組患者存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良；已有文獻(xiàn)［3］指出：結(jié)核合并營(yíng)養(yǎng)不良患者, 常可導(dǎo)致結(jié)核病反復(fù)遷延不愈、進(jìn)展和惡化, 直接影響抗癆治療效果；抗癆治療過(guò)程中有效的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能改善危重患者的體液免疫功能, 還能改善細(xì)胞免疫功能［4］；研究通過(guò)靜脈增加結(jié)核性膿胸患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)供給, 同樣的抗癆治療前提下, 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及血沉改變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 試驗(yàn)組術(shù)后胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),體現(xiàn)了圍手術(shù)期不同營(yíng)養(yǎng)供給狀況下抗癆治療效果的差別。

3.3 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的方案。營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施原則以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最具有營(yíng)養(yǎng)全面、操作簡(jiǎn)便、符合生理及并發(fā)癥小等優(yōu)勢(shì), 但結(jié)核病圍手術(shù)期患者由于結(jié)核病的長(zhǎng)期慢性消耗、結(jié)核中毒癥狀、抗癆藥物的胃腸道刺激等因素食欲往往較差,經(jīng)口攝食少, 無(wú)法滿足圍手術(shù)期短期內(nèi)機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的較高需求, 因此認(rèn)為結(jié)核性膿胸圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持在正常飲食的基礎(chǔ)上輔以腸外營(yíng)養(yǎng)似乎更為合適。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的適宜時(shí)間,江濤等［5］認(rèn)為手術(shù)前后各1周的靜脈營(yíng)養(yǎng)不僅可以在術(shù)前快速有效地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況, 而且可以增加患者圍手術(shù)期總熱量和氮量的積累, 更好地使患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期。結(jié)合本研究認(rèn)為：手術(shù)前后各1周的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持患者獲益率最高, 過(guò)短難以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀況的預(yù)期效果, 過(guò)長(zhǎng)不僅增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用, 且還會(huì)增加術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間, 延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

［1］ 許媛.圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持規(guī)范管理.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2014, 34(2):143.

［2］ 莊少俠, 周敏, 黃捷暉, 等.血清瘦素對(duì)肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的臨床研究.中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 25(6):379-380.

［3］ 譚守勇, 謝燦茂.營(yíng)養(yǎng)不良與結(jié)核病的發(fā)病和治療.中國(guó)防癆雜志, 2002, 26(2):110.

［4］ 許風(fēng)雷, 買(mǎi)蘇木, 董旭南, 等.危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)免疫功能影響的臨床研究.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 2006, 13(4):221-223.

［5］ 江濤, 盧春麗, 李志強(qiáng).結(jié)核病患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持.廣東醫(yī)學(xué), 2005, 26(5):650-651.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.118

2015-03-23］

457000 河南省濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院外科