胡國風(fēng)，左疆萍，張志勇，李淑玲，楊春麗

機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）已經(jīng)成為臨床搶救危重病人的重要手段之一，但隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，因呼吸機(jī)管路系統(tǒng)污染所引起的醫(yī)院感染，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilation associated pneumonia，VAP）也隨之增多。在應(yīng)用機(jī)械通氣超過48h的病人中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為10%～20%［1］。呼吸機(jī)管路及配件污染是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的外源性因素［2］，而呼吸機(jī)管路的清洗方法不當(dāng)是造成呼吸機(jī)管路污染的重要原因［3］。本研究從消毒供應(yīng)中心角度出發(fā)，力求尋找降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的有效方法，將兩種清洗方法清洗的呼吸管路應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）病人，研究呼吸管路清洗方法與呼吸機(jī)性相關(guān)肺炎之間的內(nèi)在關(guān)系，經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)驗(yàn)，取得了一定的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 ICU病房回收的60套呼吸管路及配件，520全自動(dòng)清洗消毒機(jī)3臺(tái)，多酶清洗液若干（按廠家說明書配制），含氯制劑消毒液若干，白色整體箱兩個(gè)，痰標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)、清洗消毒后呼吸管內(nèi)壁標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)設(shè)備各1套，三磷腺苷（ATP）檢測(cè)儀1部。

1.2 方法

1.2.1 分組及清洗方法 將ICU病人使用后的呼吸機(jī)管路60套（每套包括呼吸機(jī)管路6根，集水杯1個(gè)，Y型接頭1個(gè)）隨機(jī)分為兩組各30套。實(shí)驗(yàn)組清洗方法：30套呼吸管及配件回收后先用流動(dòng)水沖洗，然后用配好的多酶清洗液浸泡10min后流動(dòng)水沖洗，再根據(jù)呼吸管的直徑大小裝載在呼吸管路清洗架上，固定好，推進(jìn)清洗消毒機(jī)中，關(guān)閉清洗消毒機(jī)門，選擇呼吸管路運(yùn)行程序進(jìn)行清洗。對(duì)照組清洗方法：30套呼吸管及配件回收后先用流動(dòng)水沖洗，然后用配好的多酶清洗液浸泡10min后流動(dòng)水沖洗，再用500mg／L的含氯消毒液浸泡30min，最后用流動(dòng)水反復(fù)沖洗晾干。兩組清洗消毒后的呼吸管路都用ATP檢測(cè)儀和細(xì)菌培養(yǎng)方法檢測(cè)清洗質(zhì)量。將ICU病房60例病人隨機(jī)分為A、B兩組，再將實(shí)驗(yàn)組呼吸管及配件應(yīng)用于ICU的A組30例病人，對(duì)照組呼吸管及配件應(yīng)用于ICU的B組30例病人。

1.2.2 采樣及培養(yǎng)

1.2.2.1 ATP檢測(cè)法 按廠家說明進(jìn)行監(jiān)測(cè)，ATP檢測(cè)讀數(shù)＜45RLU，表示合格。

1.2.2.2 清洗消毒后呼吸管內(nèi)壁標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)方法 標(biāo)本采集：一次性無菌注射器取50mL無菌生理鹽水，連續(xù)沖洗呼吸管內(nèi)壁后再用無菌三角燒瓶收集沖洗后洗脫液。細(xì)菌培養(yǎng)：充分混勻洗脫液，取10mL至帶蓋無菌試管，3 000r／min離心15min；小心棄去上清液，留0.5mL沉渣充分混勻；將0.5mL沉渣傾注至血瓊脂平板，“L”型棒涂抹均勻，置于35℃大氣恒溫培養(yǎng)箱，24h過夜培養(yǎng)。

1.2.2.3 痰標(biāo)本采集及細(xì)菌培養(yǎng)方法 標(biāo)本采集：①自然咳痰，留取前刷牙，用清水漱口3次（或硼酸溶液漱口），以除去口腔內(nèi)大部分雜菌，之后用力咳出呼吸道深部的痰液吐至無菌的廣口瓶內(nèi)或小紙盒內(nèi)，蓋好蓋子。病人痰液較深不易咳出時(shí)，可在咳痰前叩背、協(xié)助排痰。采集痰量不能少于1mL。②經(jīng)支氣管鏡抽吸法，纖維支氣管鏡檢查可直接從肺部感染病灶獲取支氣管分泌物，操作較為安全。用支氣管鏡可直接在病灶部位采集高濃度的感染病原菌。但不能完全避免咽喉部正常菌群污染，所以一般不采用此法，用于不能咳出或誘導(dǎo)出足夠痰液的病人。支氣管鏡檢查可作為獲取標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)的一種方法。常用的采集方法有：采集支氣管肺泡灌洗、經(jīng)支氣管鏡直接吸引或用防污染樣本毛刷采集。③經(jīng)人工氣道吸引分泌物，由臨床醫(yī)護(hù)人員通過導(dǎo)管吸取。細(xì)菌培養(yǎng)：標(biāo)本采集后2h內(nèi)常溫狀態(tài)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室，避免冷凍或冷藏。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)接種血瓊脂、巧克力色血瓊脂、中國藍(lán)瓊脂和沙保弱瓊脂，并同時(shí)涂片。接種后平板均置于35℃8%二氧化碳培養(yǎng)箱24h過夜培養(yǎng)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種清洗方法呼吸管路清洗效果比較（見表1）

表1 兩種清洗方法呼吸管路清洗效果比較

2.2 兩組病人使用不同清洗方法清洗的呼吸管路前后痰培養(yǎng)結(jié)果（見表2）

表2 兩組病人使用不同清洗方法清洗的呼吸管路前后痰培養(yǎng)陽性率比較

3 討論

3.1 呼吸機(jī)管路不同清洗方法清洗質(zhì)量比較 含氯消毒液浸泡呼吸機(jī)管路及配件可以達(dá)到消毒合格水平，但由于呼吸機(jī)管路晾干過程長或未充分晾干就包裝，有可能受到細(xì)菌的污染［4］。潮濕季節(jié)完全晾干需要72h～96h；干燥季節(jié)自然晾干時(shí)間相對(duì)縮短，但在垂直晾干的情況下也需要24h～48h，一般自然暴露在空氣中24h以上就會(huì)有細(xì)菌生長或細(xì)菌污染［5］。另外，由于含氯消毒液化學(xué)成分及本身的氣味，如果浸泡時(shí)間長，容易引起呼吸管路老化，縮短使用壽命；工作人員長期吸入含氯消毒液的氣味，對(duì)身體有一定的危害，對(duì)環(huán)境形成污染；用含氯消毒液浸泡呼吸機(jī)管路及配件受人為因素的影響，清洗質(zhì)量難以得到保證。而機(jī)械清洗消毒的各種程序由機(jī)器內(nèi)部的電腦控制完成不受任何人為因素的影響，可根據(jù)清洗物品種類的不同進(jìn)行調(diào)整。機(jī)械清洗是集中清洗消毒呼吸管路及配件，大大提高了清洗質(zhì)量及工作效率，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，有利于質(zhì)量控制，同時(shí)減少對(duì)環(huán)境的污染及工作人員的傷害。從表1可見，對(duì)照組ATP檢測(cè)合格率、細(xì)菌培養(yǎng)合格率均低于實(shí)驗(yàn)組。

3.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：①細(xì)菌生物膜的產(chǎn)生［6］；②口咽部定植菌的誤吸［7］；③呼吸道機(jī)制的受損［8］；④胃－肺的逆行性感染；⑤呼吸機(jī)裝置的細(xì)菌感染［3，9］。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸機(jī)管道是呼吸機(jī)裝置中細(xì)菌感染的重要場(chǎng)所［10］，呼吸機(jī)裝置的細(xì)菌感染是形成呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要機(jī)制之一。因此，呼吸管路及配件的清洗質(zhì)量就顯得尤為重要。

3.3 呼吸機(jī)管路清洗質(zhì)量與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的內(nèi)在關(guān)系 呼吸機(jī)的濕化裝置和螺紋管與病人的口鼻相連形成密閉式循環(huán)，呼氣時(shí)病人體內(nèi)的細(xì)菌和分泌物易污染呼吸機(jī)管路，而呼吸機(jī)管路內(nèi)加熱、加濕的空氣形成了一個(gè)溫暖、潮濕、密閉的小空間，在管外冷空氣的作用下易形成冷凝水，成為細(xì)菌繁殖的溫床［11］。呼吸管路及配件清洗不徹底時(shí)，殘留的微生物會(huì)隨病人的呼吸進(jìn)入下呼吸道。有實(shí)驗(yàn)證明，下呼吸道菌株與Y型管菌株78.4%一致，下呼吸道菌株與集水瓶菌株73.3%一致［12］。呼吸機(jī)管路與下呼吸道相互感染，呼吸環(huán)路內(nèi)的細(xì)菌隨噴射吸入氣體形成的氣溶膠進(jìn)入呼吸道造成肺部感染反復(fù)發(fā)作。如果含氯消毒液浸泡后沖洗不徹底，呼吸管路及配件殘留的含氯消毒液會(huì)引起病人呼吸道的刺激癥狀，降低病人的機(jī)體抵抗能力，增加病人的感染機(jī)會(huì)。機(jī)械清洗呼吸管路及配件能夠有效控制清洗質(zhì)量，將這種呼吸管路應(yīng)用于病人，能夠控制因呼吸機(jī)裝置引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。從表2可見，A、B兩組病人在使用兩種清洗方法清洗的呼吸管路及配件之前痰培養(yǎng)結(jié)果相同。使用兩種清洗方法清洗的呼吸管路及配件之后A組病人痰培養(yǎng)陽性率低于B組。

4 小結(jié)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，選擇機(jī)械清洗呼吸管路及配件，能夠有效保證清洗質(zhì)量，控制因呼吸機(jī)管路裝置清洗不徹底而引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，減少ICU病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，降低ICU病人的住院費(fèi)用、縮短ICU病人住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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