劉 淼

腦卒中病人多伴有不同程度的肢體功能障礙，甚至肢體癱瘓，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給病人及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)［1］，然而卒中后肢體功能及自理能力的恢復(fù)需要一個(gè)漫長的過程，不能僅靠入院短期藥物治療，出院后堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也是非常重要的。傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理模式中醫(yī)護(hù)人員處于權(quán)威和專家的地位，決定病人需要解決的問題和訓(xùn)練內(nèi)容，導(dǎo)致病人自主性差，其行為改變是被動(dòng)的、外部激發(fā)的［2］，此外，傳統(tǒng)的說教式護(hù)理往往忽視病人的主動(dòng)性，易使病人產(chǎn)生依賴情緒，不利于康復(fù)［3］。授權(quán)理論（empowerment theory）起源于1960年的社會(huì)意識(shí)形態(tài)及1970年的自助、自立概念［4］，因此，將授權(quán)定義為幫助病人發(fā)現(xiàn)和利用自己的內(nèi)在能力，獲取自我管理的能力［5］。它強(qiáng)調(diào)以病人為中心，教育者和病人相互協(xié)作并且教育者要充分尊重病人的選擇，教育者只是充當(dāng)信息的提供者，比如提供信息讓病人可以做出明智的決策，協(xié)助病人衡量各種治療方案的成本和利益，設(shè)置可以自我選擇的行為目標(biāo)，在自我管理方面提供有關(guān)其作用的重要信息，讓病人自己去實(shí)施的一種健康教育模式［6］。本研究將授權(quán)理論卒中后病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理中，以期達(dá)到較好的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—6月神內(nèi)一科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的病人78例。納入標(biāo) 準(zhǔn)：①初次發(fā)?。虎诮?jīng)頭顱CT或 MRI證實(shí)，符合1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分＞8分；④存在肢體功能障礙；⑤無失語；⑥住院時(shí)間≥7d；⑦病人或家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的活動(dòng)性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、呼吸功能衰竭病人；②不能配合檢查者；③蛛網(wǎng)膜下隙出血病人；④3個(gè)月后無法到門診復(fù)診者或無法電話隨訪。將78例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組各39例。為了避免干擾將兩組病人分別收治在兩個(gè)病區(qū)，一病區(qū)為觀察組，其中男21例，女18例；腦梗死25例，腦出血14例。二病區(qū)為對照組，其中男28例，女11例；腦梗死32例，腦出血7例。兩個(gè)病區(qū)收治疾病種類及醫(yī)生相同，兩組病人性別、年齡、疾病種類比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 治療及康復(fù)護(hù)理 兩組病人均給予內(nèi)科常規(guī)藥物治療，對照組給予常規(guī)腦卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理。入院48h內(nèi)：①保持抗痙攣體位；②體位變換。48h痙攣期：①正常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；②被動(dòng)性按摩；③床上主動(dòng)性訓(xùn)練，包括橋式運(yùn)動(dòng)、夾腿運(yùn)動(dòng)、擺髖運(yùn)動(dòng)等。痙攣期（出院前）：①坐位平衡1級～3級訓(xùn)練；②坐位與站位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練；③坐位屈膝與踝背屈的訓(xùn)練；④站位平衡1級～3級訓(xùn)練；⑤扶持或輔助下的步行訓(xùn)練；⑥獨(dú)立的步行訓(xùn)練；⑦上、下臺(tái)階的實(shí)用步行訓(xùn)練。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行授權(quán)式干預(yù)。

1.2.2 授權(quán)式護(hù)理干預(yù) ①明確問題。向病人介紹當(dāng)前治療方案及護(hù)理計(jì)劃，使病人對自己病情有所了解，鼓勵(lì)他們及時(shí)、主動(dòng)地提出存在的問題和需求；傾聽及記錄病人表達(dá)的問題，充分尊重病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系。②表達(dá)感情。詢問病人就目前問題打算怎么做，用自己的專業(yè)知識(shí)向病人建議，征求病人的意見。此外還可讓相同病情的病人參與共同討論，形成集體的共識(shí)，病人之間相互分享經(jīng)驗(yàn)，提升對疾病及行為改變的認(rèn)識(shí)。在此過程中，病人如不接受護(hù)理人員的專業(yè)意見并不表示拒絕行為改變。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)該給予病人充分的時(shí)間，不能強(qiáng)求病人立即做出改變，更要避免和病人爭論。③設(shè)立目標(biāo)。針對問題，制定個(gè)性化的管理目標(biāo)。④制訂計(jì)劃。與病人溝通，共同評估，并進(jìn)一步了解病人對所制定目標(biāo)的理解程度、執(zhí)行力和信心。如實(shí)施的開始時(shí)間、預(yù)計(jì)完成時(shí)間、地點(diǎn)、家人的支持、對完成任務(wù)的進(jìn)度判斷等。⑤評價(jià)結(jié)果。病人自我評價(jià)與責(zé)任護(hù)士共同評價(jià)相結(jié)合。住院期間每周討論3次，包括同組病人集中討論1次，出院后每月2次，共進(jìn)行3個(gè)月。出院后的討論為電話隨訪，以激發(fā)病人主動(dòng)康復(fù)意愿為原則，責(zé)任護(hù)士激勵(lì)病人形成自我康復(fù)管理意識(shí)。

1.2.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對兩組病人進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力測評，測評時(shí)間分別為入院時(shí)、出院當(dāng)天，出院后3個(gè)月。①癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能評價(jià)：采用簡易Fugl－meyer運(yùn)動(dòng)量表（FMA）評分，Ⅰ級（＜50分）為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅱ級（50分～84分）為明顯運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅲ級（85分～95分）為中度運(yùn)動(dòng)障礙；Ⅳ級（96分～99分）為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。②生活自理能力評定：采用Barthel指數(shù)評價(jià)法，60分以上為自理；40分～60分為生活需要幫助；＜40分為基本完全需要幫助。③出院后病人滿意度調(diào)查采用衛(wèi)生部印制的第三方滿意度調(diào)查表。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組不同時(shí)間Barthel指數(shù)、Fugl－meyer評分及病人滿意度評分比較（±s） 分

表1 兩組不同時(shí)間Barthel指數(shù)、Fugl－meyer評分及病人滿意度評分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 時(shí)間 Barthel指數(shù) Fugl－meyer 37.59±10.50 47.94±7.65出院時(shí) 49.67±8.771） 57.59±8.471）3個(gè)月后 64.77±10.081）2） 71.64±8.481）2） 99.23±0.992）對照組 39 入院時(shí) 37.51±10.28 47.79±7.71出院時(shí) 44.33±9.691） 53.64±7.461）3個(gè)月后 50.79±8.971） 60.61±7.621） 90.76±3.18 1）與本組入院時(shí)比較，P＜0.05；2）與對照組同時(shí)段比較，P＜0.05。評分 病人滿意度評分觀察組 39 入院時(shí)

3 討論

3.1 授權(quán)于病人，讓病人形成自我管理意識(shí) 卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一個(gè)漫長的訓(xùn)練過程，需要病人及家屬掌握的知識(shí)很多。傳統(tǒng)的健康教育方式比較機(jī)械和籠統(tǒng)，將認(rèn)為需要宣教的內(nèi)容在既定的時(shí)間內(nèi)灌輸給病人［7］，未考慮病人的實(shí)際需求和接受能力，雖然在住院期間能對病人進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及不良行為的約束，但是卒中后的康復(fù)是不可能全部在醫(yī)院進(jìn)行的，可能還是會(huì)依靠病人及家屬出院后長期的康復(fù)訓(xùn)練及相關(guān)治療護(hù)理，需要病人進(jìn)行持續(xù)性自我康復(fù)管理。國外研究顯示，將授權(quán)賦能應(yīng)用于慢性病病人的健康教育可提高病人的自我效能，對疾病的持續(xù)性管理有重要意義［8］。獲得病人的授權(quán)，正確的評估，制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，再授權(quán)于病人，幫助病人形成自我康復(fù)管理的意識(shí)，提高后期相關(guān)治療、護(hù)理的依從性。本研究中兩組病人出院時(shí)及出院后3個(gè)月Barthel指數(shù)、Fuglmeyer評分與入院時(shí)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組病人出院時(shí)評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)月后兩組Fugl－meyer評分和Barthel指數(shù)評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組評分明顯高于對照組，說明授權(quán)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)對病人后期肢體功能恢復(fù)及生活自理能力提高是有積極意義的。

3.2 獲得病人授權(quán)，有助于出院后護(hù)理延伸服務(wù)的開展 有研究表明，對腦卒中病人出院后進(jìn)行定期電話隨訪，給予延續(xù)性健康教育，有利于提高病人的治療依從性和滿意度，能有效降低腦卒中病人的復(fù)發(fā)率［9］。本研究中，出院后通過電話隨訪繼續(xù)為病人進(jìn)行授權(quán)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，通過不斷的溝通、評估了解病人的康復(fù)進(jìn)展。電話隨訪避免了病人從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)的脫節(jié)，解決了病人出院后護(hù)理不足的問題。通過電話隨訪這種簡便、快捷的聯(lián)系方式，讓病人感覺到醫(yī)護(hù)人員仍在繼續(xù)關(guān)心他們。

3.3 授權(quán)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理建立在傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，不能獨(dú)立存在 授權(quán)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須建立在運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上，不可獨(dú)立實(shí)施。很多研究都表明，早期康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用，與本研究結(jié)論相符。有研究表明，單獨(dú)采用授權(quán)理論不能有效地增強(qiáng)治療效果，授權(quán)理論教育應(yīng)與心理健康促進(jìn)與行為改變同時(shí)進(jìn)行，它能幫助病人形成自我管理意識(shí)及保持長久行為改變［10］。此外，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理中使用授權(quán)理論不能只注重授權(quán)，過分遷就病人而忽視運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，還應(yīng)綜合評估病人及家庭支持系統(tǒng)的能力，幫助病人制訂符合自身又切合實(shí)際的目標(biāo)及計(jì)劃。

3.4 授權(quán)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理有助于提高病人的滿意度，建立良好的護(hù)患關(guān)系 本研究對兩組病人出院3個(gè)月后滿意度調(diào)查分析顯示，觀察組評分明顯高于對照組。授權(quán)式運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理中，鼓勵(lì)病人發(fā)現(xiàn)問題及發(fā)泄情緒，護(hù)理人員認(rèn)真傾聽并表示尊重病人，讓病人感覺到醫(yī)護(hù)人員一直在關(guān)心他們。無論是授權(quán)于病人還是獲得病人的授權(quán)都是在進(jìn)行有效而全面的護(hù)患溝通，建立互信互助的良好護(hù)患關(guān)系，對于緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系有積極的意義。將授權(quán)理論運(yùn)用在卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理上，為實(shí)施個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，激發(fā)病人自我管理能力及潛能，提高治療效果及生活質(zhì)量打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

由于本研究選取的觀察組病人例數(shù)較少，期待未來研究克服本研究樣本量小、評價(jià)指標(biāo)局限、進(jìn)一步探討授權(quán)理論對卒中后運(yùn)動(dòng)康復(fù)的影響。

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