李三中 李兵

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經(jīng)側(cè)裂-島葉基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)

李三中 李兵

一、背景知識

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見的急癥，致殘率和死亡率均較高，尤其是左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血同時造成優(yōu)勢半球破壞，預(yù)后更差，外科手術(shù)是治療該疾病的主要治療手段之一。以往治療高血壓腦出血，研究者主要的目標(biāo)是:清血腫，降顱內(nèi)壓，解除或防止威脅生命的腦疝；受壓神經(jīng)元有恢復(fù)的可能；防止崩解的血腫對周圍腦組織的損傷。隨著微侵襲神經(jīng)外科的進一步發(fā)展，高血壓腦出血的手術(shù)治療對神經(jīng)外科醫(yī)生提出了更高的要求。越來越多的學(xué)者主張手術(shù)入路的選擇，應(yīng)考慮微創(chuàng)的原則，清除血腫的同時，盡可能減少對周圍正常腦組織的損傷。經(jīng)顳葉入路可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)失語，同時視放射可能受到損傷影響患者術(shù)后視力的恢復(fù)，而經(jīng)側(cè)裂-島葉基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)可保護語言皮層功能，并防止視放射受到損傷。

由于前島葉廣泛涉及到人類各種行為，從腸道擴張到性高潮，從煙癮到母愛，從深思熟慮的決策到一個人 “突然間的自我”。前島葉皮質(zhì)(anterior insular cortex，AIC)的功能使得它與機體的各種主觀感受相關(guān)聯(lián)。最新的研究還發(fā)現(xiàn)，AIC中包含馮尹克努姆氏神經(jīng)元，進一步揭示了AIC對于意識的基本作用，因此AIC被視為一個與意識機制相關(guān)的潛在神經(jīng)聯(lián)系。

基于前島葉重要的功能，本次手術(shù)采用后側(cè)裂方入路(圖1)，經(jīng)島葉后方皮質(zhì)進入血腫腔，進行血腫清除術(shù)。該入路不僅避免了顳葉皮層的損傷(與傳統(tǒng)語言皮層定位相比，部分患者語言皮層有變異可能)，而且避免了可能的視放射的損傷；此外，經(jīng)側(cè)裂島葉皮層入路更容易定位血腫，更直接進入血腫腔清除血腫，且可以明顯減小對腦組織的牽拉。

二、手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

1.適應(yīng)證:(1)手術(shù)指征:頭顱CT提示高血壓腦出血，CTA排除腦血管畸形及動脈瘤，出血量30 ml以上，且有下列情況之一者:顳葉鉤回疝形成，一側(cè)針尖樣瞳孔或瞳孔散大；急診頭顱CT有明顯顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如同側(cè)腦室受壓超過一半，中線偏移5 mm以上；實測顱內(nèi)壓25 mmHg以上。(2)一般情況及心肺功能可耐受全麻手術(shù)。

圖1 經(jīng)側(cè)裂方放入路示意圖

2.禁忌證:雙瞳散大固定，神志昏迷，GCS評分為3～5分，無自主呼吸，凝血功能明顯異常，出血傾向明顯。

三、手術(shù)步驟

1.根據(jù)術(shù)前血腫定位及是否行去骨瓣減壓，行額顳頂大“?”形骨瓣或小“?”形骨瓣。骨瓣需要包括外側(cè)裂體表定位的走行(圖1)。

2.常規(guī)開顱，放射狀切開硬膜，暴露外側(cè)裂。

3.定位外側(cè)裂眶部，三角部，蓋部及中央前回。自蓋部進入，沿顳中動脈與中央前溝動脈；顳后動脈與中央后溝動脈之間進入，分離外側(cè)裂，自側(cè)裂進入可見大腦中動脈M2段，將M2的上下干向兩側(cè)分開，即可見到島葉后份的島長回，分開兩干后即可沿島葉皮層進入血腫腔。

4.常規(guī)清除血腫，盡可能少用或不用雙極電凝，盡可能全清血腫，找到責(zé)任血管后徹底止血。

5.術(shù)中確認(rèn)止血無誤，常規(guī)關(guān)顱。

6.逐層嚴(yán)密縫合頭皮各層。

四、術(shù)后注意事項及并發(fā)癥

術(shù)后早期可在患者自主呼吸恢復(fù)后戴氣管插管返回監(jiān)護室，并用右美托咪啶給予鎮(zhèn)靜(同時有降血壓作用)處理；如血壓仍高，早期可給予烏拉地爾降壓治療，血壓降至140 mmHg即可；床頭抬高30度，甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫；同時監(jiān)測血糖，血糖可控制在10 mmol/L以下，但需要預(yù)防低血糖發(fā)生。出血8 h內(nèi)可以適當(dāng)應(yīng)用止血藥預(yù)防血腫擴大，使用一般不超過48 h。對于凝血功能正常的患者，一般不建議常規(guī)使用止血藥。對于合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，可以使用鈣離子通道拮抗劑(尼莫地平)。腦出血后是否使用神經(jīng)保護劑尚存在爭議；體溫控制在正常范圍；早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；無癲癇發(fā)作者不建議常規(guī)抗癲癇治療；預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺栓塞。

2015-11-12)

(本文編輯:張麗)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.06.016

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科

李兵，Email:xjlb168@fmmu.edu.cn

李三中,李兵.經(jīng)側(cè)裂-島葉基底節(jié)區(qū)血腫清除術(shù)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2015,1(6)：377-378.