黃秋妹，胡敏芝，李蓮英，龍碧霄，梁健珍，廖曉華，文健霞，莫翠惠，梁 瑩

在多種中心靜脈置管方法中，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以其操作簡(jiǎn)單、安全、方便、不用麻醉、創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長(zhǎng)、易于維護(hù)等優(yōu)點(diǎn)目前在腫瘤病人化學(xué)治療中廣泛應(yīng)用。PICC穿刺前外測(cè)量置管長(zhǎng)度關(guān)系到管道末端是否準(zhǔn)確到達(dá)上腔靜脈的關(guān)鍵。本科室PICC置管長(zhǎng)度外測(cè)量先后采用張惠蘭等［1，2］測(cè)量方法。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，該測(cè)量法實(shí)際置管長(zhǎng)度過(guò)深，可達(dá)右心房，引起病人心悸等不適。為解決此問(wèn)題，探討一種更符合人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、操作更簡(jiǎn)單的、PICC置管更容易到達(dá)理想位置的測(cè)量方法勢(shì)在必行，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 病人 選擇2009年4月—2012年11月在本科室行PICC置管的腫瘤病人227例，其中男174例，女53例，年齡21歲～75歲，平均年齡47.96歲；鼻咽癌207例，乳腺癌術(shù)后7例，下咽癌4例，大腸癌3例，食管癌2例，其他惡性腫瘤4例；右上肢置管118例（頭靜脈6例、肘正中靜脈10例、貴要靜脈102例），左上肢置管109例（頭靜脈24例、肘正中靜脈11例、貴要靜脈74例）。隨機(jī)分為觀察組（113例）和對(duì)照組（114例），兩組性別、年齡、病種、血管狀況、置管肢體等配對(duì)條件比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.1.2 護(hù)士 由固定的經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資護(hù)士進(jìn)行測(cè)量和PICC置管術(shù)，由配合護(hù)士記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。置管前向病人詳細(xì)講解置管目的、方法、配合、并發(fā)癥、必要的檢查等，獲得病人及家屬的同意，并簽署知情同意書(shū)，根據(jù)病人意愿或血管條件選擇右上肢或左上肢血管置管。

1.2 方法

1.2.1 外測(cè)量長(zhǎng)度操作方法 病人取仰臥位，穿刺側(cè)上臂外展與軀體垂直（90°）。觀察組采用“一”字測(cè)量法，操作時(shí)兩上肢測(cè)量操作有別：用軟尺從右上肢預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到對(duì)側(cè)（左側(cè)）胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣加1 cm，所得長(zhǎng)度為右上肢預(yù)置管長(zhǎng)度；從左上肢預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到對(duì)側(cè)（右側(cè)）胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣加2cm，所得長(zhǎng)度為左上肢預(yù)置管長(zhǎng)度。對(duì)照組外測(cè)量采用傳統(tǒng)“L”型外測(cè)量法，第1種方法：操作時(shí)用軟尺從進(jìn)針點(diǎn)或預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間隙［1］；第2種方法：操作時(shí)用軟尺自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間隙［2］。每種方法測(cè)量2次，確定置管長(zhǎng)度后，首選貴要靜脈，其次選肘正中靜脈和頭靜脈進(jìn)行穿刺。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 記錄外測(cè)量所需時(shí)間 每位病人測(cè)量2次，取其平均值。

1.2.2.2 心臟不良反應(yīng)觀察 置入導(dǎo)管后觀察病人置管后的反應(yīng)，特別是有無(wú)胸悶、心悸、心前區(qū)不適、心律失常等并記錄。

1.2.2.3 確定PICC導(dǎo)管末端位置 置管達(dá)測(cè)量長(zhǎng)度后固定，行胸部后前位標(biāo)準(zhǔn)正位X線片檢查確定PICC導(dǎo)管末端位置。

1.2.3 理想位置評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 胸片示：PICC導(dǎo)管末端位于上腔靜脈（第5胸椎～第7胸椎水平，即T5～T7水平），則為置管成功，T5相當(dāng)于上腔靜脈上段，T6相當(dāng)于上腔靜脈中段，也是PICC置管適宜位置（最理想位置），T7相當(dāng)于上腔靜脈下段。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩種方法的置管長(zhǎng)度和測(cè)量時(shí)間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組置管效果比較采用精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC導(dǎo)管末端位置比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組PICC導(dǎo)管末端位置比較例

2.2 兩組置管長(zhǎng)度和所需時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組置管長(zhǎng)度和所需時(shí)間比較

2.3 兩組病人心臟不良反應(yīng)比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人心臟不良反應(yīng)比較 例

3 討論

3.1 改良法置管成功率高 PICC導(dǎo)管由肘部靜脈（如頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈）上行進(jìn)入腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈。左、右頭臂靜脈長(zhǎng)度不等，左側(cè)頭臂靜脈比右側(cè)頭臂靜脈長(zhǎng)，向右下斜越過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和頭臂干的前面，至右側(cè)第一胸肋結(jié)合處的后方與右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。上腔靜脈由升主動(dòng)脈右側(cè)垂直下行，至右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)后方穿刺纖維心包，平第3胸肋關(guān)節(jié)下緣處注入右心房［3］。國(guó)人長(zhǎng)度6.03cm～6.08cm，右側(cè)頭臂靜脈長(zhǎng)度在40mm以上，左側(cè)頭臂靜脈60 mm［4，5］。張惠蘭等［1］采用的測(cè)量法沒(méi)有體現(xiàn)出左右上肢測(cè)量上的區(qū)別，對(duì)護(hù)士的臨床指導(dǎo)不明確，置管后出現(xiàn)過(guò)深現(xiàn)象。喬愛(ài)珍等［2］采用的測(cè)量法雖然體現(xiàn)左右上肢測(cè)量有別，但臨床實(shí)踐中按測(cè)量結(jié)果置管也出現(xiàn)過(guò)深現(xiàn)象。本研究根據(jù)左、右頭臂靜脈解剖結(jié)構(gòu)及走向不同以及具體測(cè)量至胸鎖關(guān)節(jié)左、右外側(cè)緣進(jìn)行設(shè)計(jì)兩上肢測(cè)量法，測(cè)右上肢從右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)到左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)外側(cè)緣＋1cm，其長(zhǎng)度剛好等于從右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣到達(dá)第二肋間隙中部水平，左上肢頭臂靜脈比右側(cè)長(zhǎng)1cm，測(cè)量后順利穿刺和送管成功，結(jié)果顯示，觀察組達(dá)到上腔靜脈中下段水平者明顯高于對(duì)照組。

3.2 改良法置管長(zhǎng)度易達(dá)到理想位置 上腔靜脈由左側(cè)頭臂靜脈至右側(cè)第1胸肋結(jié)合處的后方與右側(cè)頭臂靜脈匯合而成，相當(dāng)于T5～T7水平。當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動(dòng)21 mm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動(dòng)度更大，只有少數(shù)向下移動(dòng)［6］。對(duì)于化療病人而言，最佳的置管部位是T6椎體水平，主要是上腔靜脈的血流量大，血流速度是2 000 mL/min～2 500mL/min［7］；化療藥由PICC導(dǎo)管流出進(jìn)入上腔靜脈中部后很快稀釋，避免對(duì)血管的刺激和血管內(nèi)膜及心內(nèi)膜的損傷；上肢位置的變化對(duì)PICC導(dǎo)管末端位置有重要影響，在日常生活中，病人置管側(cè)上肢上舉、外展、內(nèi)收，導(dǎo)管末端移位后仍在上腔靜脈內(nèi)，不會(huì)出現(xiàn)過(guò)深或過(guò)淺的現(xiàn)象。表1顯示，觀察組置管末端達(dá)T6水平者明顯多于對(duì)照組。

3.3 改良法外測(cè)量時(shí)間較短 外測(cè)量就要充分暴露要測(cè)量定位的部位和骨性標(biāo)志。對(duì)照組要定位部位有三點(diǎn)一彎（三點(diǎn)預(yù)穿刺點(diǎn)、胸鎖關(guān)節(jié)、第三肋間隙；一彎：左側(cè)或右側(cè)倒“L”形 轉(zhuǎn)彎。觀察組定位部位只有兩點(diǎn)（預(yù)穿刺點(diǎn)、胸鎖關(guān)節(jié)），“一”字直線測(cè)量，避免轉(zhuǎn)彎；測(cè)量工作一步準(zhǔn)確到位，簡(jiǎn)化測(cè)量步驟和節(jié)省測(cè)量時(shí)間，提高了置管效率，病人暴露少，方便護(hù)士操作。特別是乳腺癌術(shù)后病人，如胸部有敷料覆蓋或繃帶加壓包扎，不能充分暴露要測(cè)量定位的部位和骨性標(biāo)志時(shí)，對(duì)照組尋找肋間隙有一定難度，花費(fèi)時(shí)間多。

3.4 改良法置管后病人心臟不良反應(yīng)少 PICC穿刺前外測(cè)量是否準(zhǔn)確關(guān)系到PICC導(dǎo)管末端是否到達(dá)上腔靜脈。袁玲等［8，9］報(bào)道，置管長(zhǎng)度過(guò)短，未達(dá)上腔靜脈，易發(fā)生化學(xué)性靜脈炎。置管長(zhǎng)度過(guò)深，甚至插入右心房，可引起病人胸悶、心悸甚至心律失常，主要是PICC導(dǎo)管刺激上腔靜脈叢、心臟感應(yīng)器等引起的不良后果［10］。所以，PICC導(dǎo)管末端位置正確且達(dá)上腔靜脈對(duì)減少PICC各種并發(fā)癥、維持治療和病人生命安全等有著非常重要作用，也是每位置管操作護(hù)士期望達(dá)到的目標(biāo)。對(duì)照組有4例病人出現(xiàn)胸悶、心悸，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管位置（拔出2cm～3cm）后癥狀消失；觀察組無(wú)一例發(fā)生心臟不良反應(yīng)。采用改良外測(cè)量法置管，導(dǎo)管末端容易達(dá)最佳位置，且測(cè)量省時(shí)、快捷、心臟不良反應(yīng)少，可作為護(hù)士深靜脈置管測(cè)量指引，值得臨床推廣使用。

［1］張惠蘭，陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)［M］.天津：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：497－498.

［2］喬愛(ài)珍，蘇迅.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：30.

［3］柏樹(shù)令.系統(tǒng)解剖學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：262.

［4］黃應(yīng)勛.上腔靜脈及其主要屬支的解剖學(xué)觀察［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2004，22（12）：103－104.

［5］王湘軍.上腔靜脈及其主要屬支的解剖學(xué)觀察［J］.臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（5）：732.

［6］刑紅，賈云.外周中心靜脈導(dǎo)管的臨床護(hù)理常規(guī)［M］.上海：上海交通大學(xué)出版社，2005：1.

［7］岳麗青，匡雪春.腫瘤科護(hù)理查房手冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：135.

［8］袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（2）：178.

［9］李蓮花.乳腺癌病人PICC置管后并發(fā)癥的原因及預(yù)防［J］.全科護(hù)理，2014，12（5）：444－446.

［10］周和清，楊蓓.PICC的 X 光分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（15）：2009－2010.