陳榮旺 遆忠靜

中西醫(yī)結(jié)合治療急性心肌梗死合并心源性休克19例

陳榮旺 遆忠靜

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合方法治療急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克(CS)的臨床療效。方法 對19例AMI合并CS患者采取中西醫(yī)結(jié)合療法治療, 觀察主要臨床癥狀、體征的變化。結(jié)果 中西醫(yī)結(jié)合治療1周, 顯效36.8%, 有效31.6%, 無效31.6%, 總有效率68.4%；治療2周, 顯效84.2%, 有效10.5%, 無效5.3%, 總有效率94.7%。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合療法在治療AMI合并CS中具有良好的療效。

急性心肌梗死；心源性休克；中西醫(yī)結(jié)合治療

心源性休克(cardiogenic shock, CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)位列第一的死亡原因［1,2］。早期開通閉塞血管和主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)是救治急性心肌梗死并發(fā)心源性休克, 降低病死率的主要方法［3］。對未能實施機(jī)械再灌注的患者, 單純采取藥物治療尤為棘手, 且風(fēng)險極大, 其中相當(dāng)一部分患者需要正性肌力藥物長時間持續(xù)靜脈輸注, 撤藥困難。作者于2009年1月～2013年12月采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法治療AMI 合并CS患者19例, 臨床療效確切, 有效化解了正性肌力藥物的撤藥難題, 現(xiàn)報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例均為2009年1月～2013年12月收治于本院內(nèi)科病房的患者, 均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男8例, 女11例,年齡58～82歲, 平均年齡73.5歲。發(fā)病至入院時間1.5～76 h,平均時間5.8 h?；加谢A(chǔ)疾病：糖尿病9例, 高血壓7例。初發(fā)AMI 9例, 再發(fā)AM.10例, 前壁、前間壁心肌梗死13例, 廣泛前壁3例, 下壁正后壁2例, 右室并下壁1例, 均為ST段抬高性心肌梗死。AMI 并早發(fā)CS 6例, 遲發(fā)C.13例,入院后均予常規(guī)吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、抗血小板、抗凝、調(diào)酯及降血糖等治療, 6例進(jìn)行了尿激酶靜脈溶栓治療,其中1例間接判定指標(biāo)監(jiān)測提示血管再通。2例出現(xiàn)室顫行電除顫后恢復(fù)竇性心律。19例均予經(jīng)正性肌力藥多巴胺微量泵靜脈輸入, 維持劑量為5～15 μg/(kg·min), 其中6例聯(lián)合多巴酚丁胺靜脈泵入, 維持劑量為2.5～7.5 μg/(kg·min), 并慎重補(bǔ)液, 血壓能維持在90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上。19例的共同特征是：①運(yùn)用正性肌力藥時血流動力學(xué)穩(wěn)定,而減量或停用不久便出現(xiàn)組織灌注不足及肺瘀血, 表現(xiàn)為頭暈、呼吸困難、煩躁不安或恐懼, 體征見面色蒼白、出汗、四肢濕冷、呼吸、心率增快、血壓下降、肺底出現(xiàn)濕性啰音或啰音增多等；②多為老年久病患者, 均放棄轉(zhuǎn)院行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 或冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等機(jī)械再灌注治療。

1.2 治療方法

1.2.1 辨證分型 參照“命門(腎)學(xué)說”［4］結(jié)合患者體質(zhì)分為下列2型。虛熱型(7例)：口干舌燥, 喜冷飲, 心煩氣躁, 手足心熱, 面色潮紅, 舌形瘦小, 其體形多為瘦長。虛寒型(12例)：口不渴, 喜熱飲, 少氣懶言, 手腳冰涼, 面色蒼白,舌形胖大, 其體形多為肥胖。

1.2.2 中藥方劑及用法 自擬方劑一：黃芪30～40 g、黨參30 g、升麻10 g、柴胡10 g、桔梗15 g、山茱萸15 g。虛寒型去黨參, 加紅參20 g。1劑/d, 文火煎30 min左右, 取汁約500 ml, 早晚餐前30 min分服。如患者惡心嘔吐不能耐受, 則改為服用約80 ml/次, 每隔4 h左右服用1次, 晝夜不停, 使藥力持續(xù)。

自擬方劑二：熟地黃20～30 g、山藥20～30 g、枸杞子20～30 g、山茱萸15 g、肉桂5 g、黨參15～20 g、黃芪15～20 g.1劑/d, 文火煎煮約40 min, 取汁約500 ml, 早晚餐前30 min分服。

根據(jù)辨證分型確定劑量, 虛熱型黨參、黃芪劑量宜小,熟地黃、山藥、枸杞子劑量宜大；虛寒型則反之。

1.2.3 中藥治療步驟 運(yùn)用正性肌力藥維持達(dá)48 h而不能撤藥則在原西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上, 按中醫(yī)辨證分型先用方劑一治療。服完方劑一3劑后, 試撤正性肌力藥, 先逐漸減量,乃至停用, 如患者因出現(xiàn)組織灌注不足及肺瘀血表現(xiàn), 不能耐受, 則恢復(fù)原劑量次日再試。停用正性肌力藥后無明顯組織灌注不足及肺瘀血表現(xiàn), 或癥狀輕、能耐受即改用方劑二治療至出院。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀改善：無靜息性呼吸困難, 無組織灌注不足癥狀, 床旁輕微活動等堅持6 min以上, 如有1項未達(dá)到視為癥狀未改善；體征改善：血壓維持在90/60 mm Hg以上, 肺底部無實性啰音, 如有1項未達(dá)標(biāo)視為體征未改善。顯效：癥狀和體征均改善；有效：癥狀或體征改善；無效：癥狀和體征均未改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。分別于中藥治療滿1、2周作療效判定。本組中有2例中藥治療滿1周而不足2周就因病情明顯好轉(zhuǎn)而出院,出院時療效判定結(jié)果納入第二次判定。

2 結(jié)果

服用中藥后第1次撤藥15例很順利成功.3例第2次順利撤藥.1例第3次完成撤藥。正性肌力藥物撤除后.18例血壓維持在90/60 mm Hg以上, 另1例也達(dá)85/55 mm Hg.19例患者均未再出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫及器官灌注不足的癥狀與體征, 此后并視病情增用轉(zhuǎn)換酶抑制劑及β受體阻滯劑.19例患者均陸續(xù)平安出院。出院后按西醫(yī)二級預(yù)防用藥, 并建議繼續(xù)服用補(bǔ)腎健脾中藥制劑。電話隨訪達(dá)1年共16例,有14例存活.1例死于心力衰竭.1例死于腦血管病。見表1。

表.19例患者療效判定結(jié)果［n (%)］

3 討論

AMI合并CS的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括持續(xù)性低血壓、臨床有組織低灌注表現(xiàn)和有明顯的血流動力性異常［5］。當(dāng)不具備血流動力性監(jiān)測條件時, 臨床上有肺瘀血和低血壓同時存在也可診斷為心源性休克［6］。低血壓與肺瘀血是心肌收縮功能嚴(yán)重受損表現(xiàn), 而心肌收縮力能被正性肌力藥刺激而改善說明仍存在心肌收縮儲備力, 收縮功能障礙是可逆的, 但正性肌力藥增加心肌耗氧, 不能改善預(yù)后。心肌缺血引起心肌損傷的機(jī)制是心肌頓抑和心肌冬眠［7］。無論心肌頓抑還是心肌冬眠, 都可能持續(xù)相當(dāng)長的一段時間［7,8］。文獻(xiàn)報道心源性休克多巴胺治療需持續(xù)(10±4)d［9］, 個別需維持4周［10］。因其住院時間長, 病情不穩(wěn)定, 且需巨額醫(yī)藥費用, 醫(yī)患雙方都常進(jìn)退兩難。

AMI合并CS的臨床表現(xiàn)與張錫純治大氣下陷方證極為吻合。張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：胸中大氣(即元氣)下陷, 氣短不足以息, 或努力呼吸, 有似乎喘；或氣息將停,危在頃刻；其兼證有滿悶忡怔, 或神昏健忘；其脈象沉遲微弱［11］。作者認(rèn)為, 大氣下陷是標(biāo), 而命門虧虛是本。命門為五臟六腑之本, 是精、氣、神之根源, 又是呼吸之門, 是生命的根本所在。本組患者均為年老和(或)多病, 老年人腎氣衰減, 久病及腎, 而重病必然進(jìn)一步損傷腎氣以致命門虧虛。命門虧虛是腎虛之極, 表現(xiàn)為氣短喘促, 并伴有頭暈煩躁、蒼白、出汗等系列表現(xiàn)。命門之病皆屬虛證, 分為兩類：因其火衰而致的虛寒之證, 或因其水虧而致的虛熱之證［4］。而CS臨床癥狀易變, 而持續(xù)運(yùn)用正性肌力藥支持時, 患者周圍循環(huán)表面上得到改善, 為此, 作者認(rèn)為不宜以其脈象及舌象辨證施治, 應(yīng)辨病施治, 根據(jù)其平素寒熱虛實情況酌情調(diào)整, 治療只宜培補(bǔ), 不可妄泄。但補(bǔ)腎之劑取效緩慢, 命門虧虛, 元氣虛陷, 氣息將停, 應(yīng)先升提元氣。作者設(shè)兩個方劑先后應(yīng)用, 意在急則先治其標(biāo), 緩則再治其本。

方劑一為升提元氣之劑：以參、芪補(bǔ)氣, 柴胡、升麻升陽舉陷, 桔梗為藥中舟楫, 能載諸藥上達(dá)胸中, 山茱萸性酸微溫, 可補(bǔ)腎固脫。方劑二為補(bǔ)腎之劑：以熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸峻補(bǔ)真陰, 用肉桂引火歸元, 輔以參、芪提升元氣。

方劑一是由張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治大氣下陷方升陷湯去知母而成。詳讀張氏醫(yī)案可見升陷湯治療大氣下陷療效好, 且起效快［11］。楊宏志等［12］運(yùn)用升陷湯原發(fā)性低血壓癥效果滿意, 李東曉等［13］研究發(fā)現(xiàn)升陷湯可增加左心搏出量和射血分?jǐn)?shù), 作者也呈運(yùn)用升陷湯治療難治性心力衰竭取得良好效果［14］。升陷湯由黃芪、人參、知母、柴胡、升麻、桔梗、山茱萸組成, 張氏用知母意在用其苦寒來抵消黃芪的溫?zé)? 而知母性苦寒, 對極為虛弱患者應(yīng)忌用, 故棄知母。張氏在升陷湯中用知母的本意是抵消參、芪的熱性, 而去知母后藥性偏熱, 不宜久用, 病情有所改善, 就應(yīng)更換為方劑二, 補(bǔ)腎治本。

中西醫(yī)結(jié)合療法在本組19例AMI合并CS的運(yùn)用, 結(jié)果表明其能有效促進(jìn)AMI受損心肌的功能恢復(fù), 從而穩(wěn)定血壓,改善周圍組織灌注, 可縮短正性肌力藥維持的時間, 且運(yùn)用方便, 作為AMI合并CS的輔助治療安全有效。但本組病例數(shù)偏少, 有待于進(jìn)一步實踐和觀察。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.123

2014-08-18］

114042 鞍山市靈山醫(yī)院內(nèi)科

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