曹育平 李光梅 陳敬峰 許禮旭

靜-吸復(fù)合麻醉加局部神經(jīng)阻滯在嬰幼兒疝手術(shù)的應(yīng)用

曹育平 李光梅 陳敬峰 許禮旭

疝是多發(fā)病、常見病, 疝囊高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)時間較短,很多基層醫(yī)院醫(yī)生均能熟練完成, 但對于嬰幼兒的麻醉處理是很大的挑戰(zhàn), 既要求麻醉平穩(wěn)、手術(shù)順利, 又要管理好呼吸道、確?；純旱陌踩１M管氣管插管全身麻醉是較為安全、有效的麻醉方式, 但嬰幼兒氣管插管因?qū)Ч芗?xì)小、易打折,導(dǎo)致吸痰困難；術(shù)后氣道水腫均不利于呼吸道管理；且很多基層醫(yī)院麻醉機并非專用于小兒, 對插管后的呼吸道管理有困難, 存在安全隱患并易發(fā)生呼吸道感染。本方法采用七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉加靜脈全身麻醉維持, 同時髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯麻醉(未行氣管插管)行疝囊高位結(jié)扎術(shù), 麻醉過程平穩(wěn)：同時加強監(jiān)護, 呼吸道管理良好, 避免了全身麻醉插管后的不良反應(yīng), 獲得了滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行疝高位結(jié)扎術(shù)患兒65例, 年齡6個月～4歲, 體重7～17 kg, ASAⅠ級, 術(shù)前體檢正常, 血常規(guī)檢查正常, 近1周內(nèi)無上呼吸道感染。

1.2 麻醉方法 術(shù)晨禁食4～8 h, 入室后給予七氟醚和氧氣混合氣體面罩密閉吸入, 緩慢誘導(dǎo), 七氟醚濃度6%, 氧流量3～5 L/min。待患兒入睡后, 取頭后仰肩后墊枕體位, 開放靜脈。靜脈開放后將七氟醚濃度減為1.5%～2.5%, 氧流量2 L/min, 開放冠性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)閥。靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、舒芬太尼0.05 μg/kg保留自主呼吸。采用0.6%～1.0%利多卡因加0.15%～0.20%羅哌卡因行髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯, 容量0.3～0.5 ml/kg。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚2～3 mg/(kg·h)；術(shù)中若患兒有體動或HR增快, 每次加用舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg, 或加大吸入七氟醚濃度, 注意呼吸情況, 手術(shù)結(jié)束前5 min停吸入七氟醚, 手術(shù)結(jié)束停用丙泊酚。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 術(shù)中用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、血氧飽合度(SpO2)、呼吸率(RR)、HR、收縮率(SBP)、監(jiān)測并記錄麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后5 min、術(shù)畢的HR、SBP、RR、SpO2, 觀察術(shù)中體動、呼吸道分泌物阻塞、呼吸抑制、術(shù)后蘇醒時的躁動、術(shù)后嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒手術(shù)時間(30±15)min, 蘇醒時間(10±5)min。所有患兒麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后5 min、術(shù)后的HR、SBP、RR、SpO2差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。有5例手術(shù)開始時有體動, 加用舒芬太尼0.05～0.10 μg/kg后, 順利完成手術(shù)。見表1。

表1 患兒不同時間點HR、SBP、RR、SpO2的變化(±s)

表1 患兒不同時間點HR、SBP、RR、SpO2的變化(±s)

注：麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開始后5 min、術(shù)后的HR、SBP、RR、SpO2比較, P＞0.05

項目麻醉誘導(dǎo)前麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始后5 min術(shù)后HR(次/min)130.1±0.9118.4±1.0120.0±1.8122.0±6.8 SBP(mm Hg)108.3±4.0 90.8±2.2 90.5±4.1 92.3±3.4 RR(次/min).25.0±3.0.22.0±0.8.22.0±0.5.25.0±1.2 SpO2(%) 99.2±0.7 99.1±0.3 99.5±0.8 98.3±0.9

2.2 患兒術(shù)中的體動發(fā)生率為5例(7.6%), 加用舒芬太尼0.05～0.1 mg/kg后, 順利完成手術(shù)。術(shù)中、術(shù)后均無呼吸道阻塞、蘇醒期躁動、嘔吐誤吸、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

區(qū)域麻醉在兒科麻醉的地位已得到認(rèn)可, 尤其是在術(shù)后鎮(zhèn)痛及短小手術(shù)方面。全身麻醉和區(qū)域麻醉是相互補充的,而不是相互排斥的［1］。對于疝囊高位結(jié)扎術(shù)等患兒, 其理想的麻醉要求是：麻醉前成功靜脈穿刺；誘導(dǎo)蘇醒訊速；術(shù)中可不需要肌肉松弛藥；蘇醒后不良反應(yīng)少。以往小兒麻醉多采用氯胺酮作基礎(chǔ)麻醉, 但氯胺酮麻醉過程中易出現(xiàn)分泌物增加可能導(dǎo)致氣道梗阻或喉痙攣, 術(shù)后惡心嘔吐現(xiàn)象發(fā)生率高, 與出現(xiàn)幻覺和惡夢現(xiàn)象有關(guān)系。七氟醚是新型吸入麻醉藥之一, 血氣分配系數(shù)低, 對呼吸道無刺激, 不增加呼吸道分泌物, 氣味容易被患兒接受、無拒吸現(xiàn)象, 是一種對沒有術(shù)前用藥的患兒可以較好誘導(dǎo)的醚類麻醉藥, 特別適用于那些不易合作的患兒。6%七氟醚誘導(dǎo)訊速, 不良反應(yīng)發(fā)生率低,已推薦用于兒童的吸入誘導(dǎo)［2］。本組患兒誘導(dǎo)后較誘導(dǎo)前生命體征更平穩(wěn)?；純喝胨笤龠M行靜脈穿刺, 能提高穿刺成功率, 并避免了患兒對靜脈穿刺疼痛的恐懼而哭鬧、口鼻分泌物增多等。穿刺成功后加用靜脈復(fù)合麻醉維持, 減少了手術(shù)和麻醉帶來的心理和行為的不良刺激。

髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)表淺, 局部阻滯操作簡單易行,不良反應(yīng)及并發(fā)癥少, 效果較確切, 明顯減少了全身麻醉藥的用量, 加用羅哌卡因使作用時間延長, 有術(shù)后鎮(zhèn)痛作用［3］。術(shù)中僅輔助小劑量丙泊酚持續(xù)泵入及七氟醚吸入, 鎮(zhèn)靜效果好, 手術(shù)開始后患兒生命征無明顯波動。且丙泊酚有助于麻醉后平穩(wěn)恢復(fù)并減少蘇醒期躁動、減少術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率, 且保留自主呼吸, 便于呼吸道管理和用于無專門小兒麻醉機時的小兒麻醉?；純簢g(shù)期生命征平穩(wěn), 手術(shù)順利, 手術(shù)醫(yī)師滿意。相較插管全身麻醉而言, 本方法麻醉過程中沒使用肌松藥, 避免了肌松藥的不良反應(yīng)。

但此方法也存在一些缺陷：①屬于開放法吸入麻醉, 有麻醉氣體的泄漏, 造成手術(shù)室環(huán)境污染。②髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯存在一定的阻滯不全, 導(dǎo)致全身麻醉藥應(yīng)用增多,不易保持有效的自主呼吸。③手術(shù)時間不確定時也會出現(xiàn)全身麻醉藥的蓄積導(dǎo)致呼吸道管理上的困難。所以, 患兒從入室到出室均要準(zhǔn)備好氣管插管全套設(shè)備和吸引裝置, 預(yù)防呼吸抑制和氣道分泌物阻塞, 術(shù)中注意嚴(yán)密觀察呼吸情況, 尤其是在加大七氟醚吸入濃度或加用舒芬太尼時, (在七氟醚麻醉期間存在與劑量相關(guān)的潮氣量、呼吸頻率和分鐘通氣量的下降［4］, 一旦出現(xiàn)呼吸抑制、呼吸道管理困難可行手控呼吸, 待自主呼吸恢復(fù)即行氣管插管以確保患兒安全。

綜上所述, 七氟醚吸入與小劑量靜脈丙泊酚、咪達唑侖、舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用較全憑氯胺酮麻醉對呼吸、循環(huán)影響小,蘇醒快, 無蘇醒期躁動。同時復(fù)合髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯的麻醉方法在嬰幼兒疝手術(shù)中安全性高, 有一定的可行性。

［1］ 米勒.米勒麻醉學(xué).北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2006:1768.

［2］ 徐堅, 連慶泉, 陳小玲, 等, 七氟醚用于小兒非住院手術(shù)麻醉的可行性.中華麻醉學(xué)雜志.2000.20(4):248-249.

［3］ 孟慶云, 柳順鎖.小兒麻醉學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2006.274.

［4］ 杰羅爾德·勒曼, 查爾斯·J·科特, 戴維·J·斯圖爾德.嬰幼兒麻醉及常見綜合征手冊. 北京: 世界圖書出版公司.2013:45.

2014-08-25］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.106

562400 黔西南州人民醫(yī)院麻醉科