楊忠奎 唐學(xué)鋒 莊文杰 陳實(shí) 婁珩 龐文彬

一期后路病灶清除、 前后外側(cè)椎體間植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核的療效評(píng)價(jià)

楊忠奎 唐學(xué)鋒 莊文杰 陳實(shí) 婁珩 龐文彬

目的 探討一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床療效。方法 對(duì)28例胸腰椎結(jié)核患者采取一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果 本組患者術(shù)后進(jìn)行12～36個(gè)月隨訪, 癥狀均有不同程度的改善。丟失高度平均恢復(fù)86.7%, 丟失角度平均恢復(fù)89.45%。28例患者均獲得骨性愈合, 無(wú)骨質(zhì)吸收、骨不連、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒等并發(fā)癥發(fā)生。采用Kirkaldy-Willis改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 本組優(yōu)25例, 良3例, 優(yōu)良率為100%。結(jié)論 一期后路病灶清除、 前后椎體間植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核是一種安全有效、操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷相對(duì)較小、出血較少手術(shù)方法, 可有效的穩(wěn)定脊柱, 且可避開病灶, 對(duì)來(lái)自椎管后壁的壓迫減壓徹底, 療效滿意, 但要嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及方法。

胸腰椎；脊柱結(jié)核；后路手術(shù)；植骨融合；內(nèi)固定

脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位, 其中以椎體結(jié)核占大多數(shù), 約占99%。本病好發(fā)于兒童及青少年, 致殘率極高,嚴(yán)重影響青少年的健康。如診治不及時(shí), 極易累及脊柱的前中柱, 導(dǎo)致椎體破壞, 導(dǎo)致骨破壞、畸形、癱瘓, 因此必須盡早治療, 以減輕危害［1］。脊柱結(jié)核的治療主要分為非手術(shù)及手術(shù)治療, 非手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng), 特別是石膏固定器需臥床休息, 給患者生活造成諸多不便。而手術(shù)治療又存在病灶清除徹底和重建穩(wěn)定性的難題。但隨著外科手術(shù)的發(fā)展, 手術(shù)已日漸完善, 近年來(lái)廣大骨科醫(yī)生對(duì)暴露充分、病灶清除比較及能重建脊柱牢靠穩(wěn)定性的前后路聯(lián)合手術(shù)方式比較認(rèn)可, 但是此術(shù)式技術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、出血量多等。而對(duì)于暴露不夠充分, 病灶清除不夠徹底, 技術(shù)要求比較高的單純后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)式, 很多人還存有疑慮。本科于2006～2013年對(duì)28例胸腰椎脊柱結(jié)核患者采用一期后路病灶清除、 前后椎體間植骨融合經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資.2006年5月～2013年8月, 對(duì)28例胸腰椎結(jié)核患者采用一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療。其中.12例, 女16例, 年齡18～65歲, 平均年齡37.5歲。病變范圍T5～12者14例, L3～4者2例, L4～5者7例, L5～S1者5例。病程4～36個(gè)月, 平均病程11個(gè)月。28例患者均以腰背部疼痛為首發(fā)癥狀。16例表現(xiàn)為胸腰部持續(xù)性疼痛.12例為伴下腰痛及下肢放射痛.4例有下肢肌力降低、痛觸覺(jué)減退, 6例患者伴有不同程度的后凸畸形.1例有竇道形成。按Franke L分級(jí)：B級(jí)7例, C級(jí)12例, D級(jí)9例。28例患者術(shù)前均行X線攝片、CT、MRI檢查等.28例均有椎旁或腰大肌膿腫, 椎管內(nèi)結(jié)核壞死組織占位；椎體不同程度破壞、塌陷、后凸畸形, 后凸角22～35°(平均29.5°), 術(shù)前Cobb角為12.5～58.6°, 平均29.3°。血沉(ESR)值為25～86 mm/h, 平均46.3 mm/h。病變累及范圍T6～L1, 其中胸椎(T6～12)9例, 胸腰段(T11～L1)7例, 腰椎(L1～S1)12例, 術(shù)前脊髓神經(jīng)功能按ASIA分級(jí), A級(jí)1例、B級(jí)2例、C級(jí)3例、D級(jí)13例、E級(jí)9例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前做好常規(guī)檢查, 均需排除活動(dòng)性及急性粟粒性肺結(jié)核以及其他部位活動(dòng)性結(jié)核。術(shù)前均四聯(lián)抗結(jié)核治療2～4周, 血沉有所下降(＜40 mm/h), 對(duì)于癥狀比較重, 有進(jìn)行性截癱的患者, 血沉指標(biāo)可放寬到 60 mm/h。中毒情況明顯改善；過(guò)于虛弱者予以支持療法, 改善一般情況后予以手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉, 俯臥, 以病椎為中心行后正中縱行切口, 常規(guī)暴露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)外側(cè), C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)病椎后, 于病椎上、下相鄰的正常椎體上置入椎弓根螺釘。為避免病灶內(nèi)置釘, 近端和遠(yuǎn)端椎弓根螺釘要盡量避開病灶椎體, 可分別往上級(jí)下方靠。為防止因脊柱穩(wěn)定性差導(dǎo)致脊髓進(jìn)一步損傷, 可先于病變較輕的一側(cè)暫安裝內(nèi)固定棒臨時(shí)固定。胸段脊柱結(jié)核：根據(jù)病灶位置經(jīng)小關(guān)節(jié)突或椎弓根進(jìn)入前方椎體行病灶清除, 為使病灶徹底清除, 可適當(dāng)延長(zhǎng)肋骨內(nèi)側(cè)切除長(zhǎng)度, 必要時(shí)切斷與同椎間隙同序數(shù)的入路側(cè)的神經(jīng)根, 以利于術(shù)野的顯露, 術(shù)中切忌牽拉胸髓。腰椎及腰骶椎結(jié)核：經(jīng)小關(guān)節(jié)突進(jìn)入咬除病椎、下關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓根, 可適當(dāng)牽開硬膜囊。顯露病椎及上下間盤, 摘除死骨及病變椎間盤, 沿椎體側(cè)前方, 對(duì)壞死物及肉芽組織清理干凈, 同時(shí)行腰大肌膿液沖洗、引流。病灶清除完畢后, 用大量生理鹽水反復(fù)沖洗病灶區(qū), 于剩余病椎椎體間鑿出一條狀植骨槽, 將事先準(zhǔn)備好的異體骨或自體髂骨置入, 于病變椎間及膿壁內(nèi)置入2～3 g鏈霉素、異煙肼0.2 g, 安裝預(yù)彎成適當(dāng)前后凸的連接棒(與脊柱生理曲度相符)。利用內(nèi)固定系統(tǒng)的加壓及撐開作用緩慢矯正脊柱后凸畸形, 再通過(guò)C型臂X線機(jī)透視檢查糾正情況。徹底沖洗術(shù)區(qū), 嚴(yán)格止血后, 取自體碎骨植于后方打毛的關(guān)節(jié)突面。放置引流管, 逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后予抗炎、止血、脫水等常規(guī)處理, 密切觀察生命體征的變化及記錄引流物顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后2～4 d根據(jù)傷口引流量決定引流管拔除, 如有特殊情況可延遲拔管時(shí)間。繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月, 吡嗪酰胺服藥3 個(gè)月, 術(shù).3 周內(nèi)每周復(fù)查血沉、血常規(guī)、肝腎功.1 次,以后每2～3個(gè)月復(fù)查上述生化檢查及X線片。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用美國(guó)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)ASIA 損傷分級(jí)評(píng)價(jià)。臨床效果采用Kirkaldy-Willis改良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 隨訪時(shí)間 術(shù)后全部獲得隨訪, 時(shí)間為12～36個(gè)月, 平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 優(yōu)25例, 良3例, 優(yōu)良率為100%。

2.2 術(shù)前、術(shù)后ASIA評(píng)分比較 術(shù)后ASIA評(píng)分有明顯改善, 見表1。

2.3 手術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月血沉(ESR)、Cobb角改善 術(shù)前、術(shù)后X線片測(cè)量對(duì)比, 丟失高度平均恢復(fù)86.7%, 丟失角度平均恢復(fù)89.45 %, 見表2。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后ASIA分級(jí)情況(n)

表2 患者術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后3個(gè)月ESR、Cobb角測(cè)量結(jié)果(n=28)

2.4 并發(fā)癥 所有病例在術(shù)后都獲得骨性愈合, 無(wú)骨質(zhì)吸收、骨不連、假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中最危險(xiǎn)的一種類型, 近年來(lái)有明顯上升的趨勢(shì)。由于本病危險(xiǎn)性大, 且可傳染, 因此應(yīng)盡早治療。非手術(shù)治療主要是采用全身抗結(jié)核藥治療與局部制動(dòng), 此方法無(wú)法有效地緩解脊髓受壓、改善神經(jīng)功能障礙及控制脊柱畸形的發(fā)展。目前手術(shù)結(jié)合藥物治療已經(jīng)成為脊柱結(jié)核的主要治療手段, 并取得了良好的療效。手術(shù)治療的主要目的：一是清除病灶, 促進(jìn)結(jié)核愈合；二是解除脊髓壓迫、恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性、矯正畸形以控制病情發(fā)展［2］。近年來(lái)廣為采用的術(shù)式為一期前路病灶清除、植骨融合、后路內(nèi)固定術(shù), 可以說(shuō)是一種比較成熟的術(shù)式, 是目前大家公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)。前路手術(shù)剝離范圍廣、損傷大、失血量多、對(duì)患者難受度要求高, 臨床應(yīng)用具有一定的局限性。近年來(lái), 應(yīng)用一期后路病灶清除、前后椎體間植骨融合內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核,發(fā)現(xiàn)此種術(shù)式效果更佳, 且具有諸多優(yōu)點(diǎn)［3,4］, 主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)：①切口少：只需一個(gè)切口, 就能夠一期完成病灶清除、椎管減壓術(shù)、椎體間植骨融合、矯正畸形, 脊柱穩(wěn)定性重建, 避免了前路病灶清除時(shí)所引起的并發(fā)癥；②創(chuàng)傷?。合鄬?duì)前后路手術(shù), 創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少；③穩(wěn)定性好：后路固定能夠達(dá)到更好的穩(wěn)定性, 使病變節(jié)段重獲穩(wěn)定, 最大限度的恢復(fù)胸腰椎的正常生理曲度及椎間高度；④可同時(shí)清理左右兩側(cè)病灶；⑤術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少, 手術(shù)時(shí)間短, 出血量少,住院周期短。

然而并不是所有脊柱結(jié)核的患者都適合這樣的手術(shù), 也存在一定局限性：其一, 手術(shù)操作者技術(shù)要求高, 必須具備前后路聯(lián)合術(shù)式的能力以及后凸畸形矯正的能力、能夠精確掌握脊柱解剖結(jié)構(gòu), 以避免硬脊膜破裂導(dǎo)致結(jié)核桿菌的擴(kuò)散,出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。其二, 術(shù)中切勿對(duì)胸髓牽拉, 以免造成下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙。其三, 本術(shù)式因切口的原因顯露不夠充分, 直視下清除病灶存在一定難度。特別是病灶范圍較廣或合并有較大的椎旁膿腫時(shí), 不易將病灶徹底清除干凈。因此當(dāng)伴有大的椎旁或腰大肌膿腫且為多節(jié)段胸腰椎結(jié)核時(shí), 應(yīng)選擇前后路聯(lián)合術(shù)式。通過(guò)多年來(lái)的隨訪研究及臨床實(shí)踐,該手術(shù)的主要適應(yīng)證有［5,6］：①正規(guī)四聯(lián)抗癆治療結(jié)核中毒癥狀無(wú)緩解, 病椎繼續(xù)破壞或膿腫繼續(xù)形成增大者；②病灶最好局限在一個(gè)節(jié)段, 也就是椎體的一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元或不超過(guò)一個(gè)運(yùn)動(dòng)單元的跳躍式脊柱結(jié)核, 否則椎體內(nèi)固定不牢靠,后凸畸形矯正不理想、脊柱失穩(wěn)現(xiàn)象容易形成；③有較大的死骨形成或出現(xiàn)經(jīng)久不愈的竇道以及由于寒性膿腫持續(xù)存在, 出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根、馬尾受壓表現(xiàn), 椎管內(nèi)、硬膜內(nèi)外有肉芽腫者；④椎體嚴(yán)重破壞塌陷造成脊柱畸形或后凸畸形進(jìn)行性加重造成脊柱失穩(wěn)者。

研究認(rèn)為后路術(shù)式的合理性在于它在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上, 采用了椎弓根釘固定、前后外側(cè)植骨融合術(shù), 可盡早穩(wěn)定脊柱, 矯正后凸畸形, 椎間植骨融合可靠, 遠(yuǎn)期后凸角丟失較少。在手術(shù)中所清除的病灶及周圍組織, 可防止結(jié)核藥物被阻斷吸收, 最大限度發(fā)揮藥物作用［7］。 雖然一期手術(shù)能夠基本將病灶清除, 但所有術(shù)式的“徹底清除”都是相對(duì)的,也是手術(shù)最佳的理想狀態(tài), 但仍存在復(fù)發(fā)的可能。因此建議在手術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期、規(guī)范化的抗結(jié)核治療。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.036

2014-08-25］

556000 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨一科