孫建明，余 華，劉明忠，王翔翔，趙 宇，熊 杰，陳 磊

(達州市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 達州 635000)

膽囊結(jié)石形態(tài)與急性膽源性胰腺炎發(fā)病的關(guān)系

孫建明，余 華，劉明忠，王翔翔，趙 宇，熊 杰，陳 磊

(達州市中心醫(yī)院肝膽外科，四川 達州 635000)

目的 分析膽囊結(jié)石形態(tài)與急性膽源性胰腺炎(ABP)發(fā)病的關(guān)系。方法 收集864例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，回顧性分析膽囊結(jié)石的數(shù)量、形狀、質(zhì)地和大小與并發(fā)ABP的關(guān)系。結(jié)果 數(shù)目較多、形狀呈球狀、質(zhì)地軟碎、直徑越小的膽囊結(jié)石更易引發(fā)ABP(均P<0.05)，并是其發(fā)生的危險因素(OR=3.041、2.751、2.964、3.415，均P<0.001)。結(jié)論 依據(jù)膽囊結(jié)石的形態(tài)學特征可對患者并發(fā)ABP的可能性作出早期判斷，有利于預防ABP的發(fā)生。

膽囊結(jié)石； 胰腺炎，膽源性，急性； 發(fā)病關(guān)系

近年來，盡管隨著醫(yī)療水平的提高，急性胰腺炎的病死率有所下降，但其發(fā)病率在我國卻呈增高趨勢[1]，其主要病因仍是膽道疾患，因此亦被稱為急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)。目前，已有不少學者提出針對膽囊結(jié)石患者早期行膽囊切除術(shù)對預防ABP的發(fā)生有積極意義[2-3]，那么膽囊結(jié)石與ABP的發(fā)生究竟有什么樣的關(guān)系，是否可以根據(jù)結(jié)石的特點區(qū)別施治？本研究從膽囊結(jié)石的形態(tài)學特征出發(fā)，采用回顧性分析，探討其與ABP發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2014年5月，主因腹痛入治達州市中心醫(yī)院的864例膽囊結(jié)石患者為研究對象，均經(jīng)B超、CT、磁共振膽管胰腺造影術(shù)(MRCP)等檢查確診。其中男504例，女360例，年齡20～79歲，平均(49.87±29.13)歲。其中并發(fā)ABP者72例，占8.24%，ABP病例診斷標準參照中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)[4]，排除因其他原因所致胰腺炎病例。

1.2 研究方法

查閱研究對象的病歷資料，將性別、年齡、是否并發(fā)ABP并通過B超、CT、MRCP、手術(shù)等方式獲得的結(jié)石形態(tài)學特征信息錄入預先設計好的數(shù)據(jù)庫中。結(jié)石形態(tài)學特征包括數(shù)量、形狀、性質(zhì)、大小三方面：數(shù)量分為單發(fā)或多發(fā)；形狀特點分別歸類為球狀、不規(guī)則狀、泥沙狀；質(zhì)地特點分別歸類為硬型、軟碎型、膠凍型；大小則以直徑表示，依次分為<3 mm、3～10 mm和>10 mm 3個等級，且多發(fā)結(jié)石者錄入最小結(jié)石直徑。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α取0.05。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石數(shù)量與ABP發(fā)病的關(guān)系

按膽囊結(jié)石的數(shù)量將研究對象分為單發(fā)膽囊結(jié)石組和多發(fā)膽囊結(jié)石組，2組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=0.598，t=0.372；P>0.05)，具有可比性。結(jié)石數(shù)目與ABP發(fā)生的關(guān)系見表1，顯示多發(fā)膽囊結(jié)石組的ABP發(fā)生率明顯高于單發(fā)膽囊結(jié)石組(P<0.05)。

表1 膽囊結(jié)石數(shù)量與ABP發(fā)病的單因素分析

2.2 結(jié)石形狀與ABP發(fā)病的關(guān)系

按結(jié)石的形狀將研究對象分為球狀組、不規(guī)則狀組和泥沙狀組，3組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.418、0.312，P>0.05)，具有可比性。結(jié)石形狀與ABP發(fā)生的關(guān)系見表2，顯示結(jié)石呈球狀的ABP發(fā)生率最高，明顯高于另外2組(P<0.05)。

表2 膽囊結(jié)石形狀與ABP發(fā)病的單因素分析

2.3 結(jié)石質(zhì)地與ABP發(fā)病的關(guān)系

按結(jié)石的形狀將研究對象分為硬型組、軟碎型組和膠凍型組，3組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.381、0.444，P>0.05)，具有可比性。結(jié)石質(zhì)地與ABP發(fā)生的關(guān)系見表3，顯示結(jié)石呈軟碎型的ABP發(fā)生率最高，明顯高于另外2組(P<0.05)。

2.4 結(jié)石大小與ABP發(fā)病的關(guān)系

按結(jié)石的大小將研究對象分為<3 mm、3～10 mm和>10 mm 3個組，3組性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(F=0.511、0.254，P>0.05)，具有可比性。結(jié)石大小與ABP發(fā)生的關(guān)系見表4，顯示結(jié)石直徑<3 mm的ABP發(fā)生率最高，明顯高于另外2組(P<0.05)。

表3 膽囊結(jié)石質(zhì)地與ABP發(fā)病的單因素分析

表4 膽囊結(jié)石大小與ABP發(fā)病的單因素分析

2.5 多因素Logistic回歸分析

將上述4類形態(tài)特征中最易導致ABP發(fā)生的4個因素分別作為自變量，以發(fā)生ABP為因變量，通過逐步引入變量法進行Logistic回歸分析，結(jié)果見表5。從中可以看出，多發(fā)性膽囊結(jié)石、形狀呈球狀、質(zhì)地軟碎和直徑<3 mm均是ABP發(fā)生的高危因素。

表5 ABP發(fā)病危險因素Logistic回歸分析

3 討論

我國膽囊結(jié)石所誘發(fā)的胰腺炎占急性胰腺炎總數(shù)的55%～65%[5-6]，在發(fā)病機制上較其他胰腺炎有所不同，目前所公認的是“共同通道學說”及”膽石游走理論”，即結(jié)石在受到膽汁分泌增加和膽囊收縮的助力下，直接嵌頓于十二指腸壺腹內(nèi)，或(和)通過十二指腸乳頭造成損傷、炎癥水腫、暫時性狹窄和梗阻，進而導致膽汁胰液排泄不暢，胰酶異位激活，產(chǎn)生自我消化，引起胰腺、胰周、繼而全身的炎癥性反應[6]。那么什么樣的結(jié)石容易游走到共同通道呢？本研究在形態(tài)學上做了分析。

在結(jié)石數(shù)量上，表1結(jié)果表明，多發(fā)膽囊結(jié)石患者并發(fā)ABP的發(fā)病率明顯高于單發(fā)膽囊結(jié)石患者，且OR值提示前者的危險性是后者的3.041倍，結(jié)石的數(shù)量與ABP的發(fā)生存在著正相關(guān)；在結(jié)石的形狀上，表2結(jié)果提示，球狀結(jié)石最易引發(fā)ABP，這可能與其形狀較規(guī)則，較易進入共同通道有關(guān)；表3結(jié)果提示質(zhì)地軟而易碎的結(jié)石患者發(fā)生ABP的比例較高，這可能是由于這類結(jié)石受到外力作用更易變成有利于游走于通道中的形態(tài)；針對結(jié)石的大小分析結(jié)果表明，<3 mm組的ABP發(fā)生率最高，且在并發(fā)ABP的72例患者中，有44例存在小于3 mm的結(jié)石，提示越小結(jié)石者更容易引起ABP，究其原因可能是較大結(jié)石在膽囊收縮時易嵌頓在膽囊頸而不易進入共同通道內(nèi)，使發(fā)生ABP的機會減少，而小結(jié)石進入共同通道更為容易，從而導致通道堵塞，引發(fā)ABP。這也與van Geenen等[7-8]的研究結(jié)果一致。以上單因素分析的結(jié)果，在進一步的Logistic回歸分析中也得到了驗證，并且可以看出多發(fā)性膽囊結(jié)石、形狀呈球狀、質(zhì)地軟碎和直徑<3 mm作為ABP發(fā)生的高危因素，可以使其發(fā)病的概率分別上升至3.041、2.751、2.964和3.415倍。

總之，本研究提示數(shù)目較多、形狀呈球狀、質(zhì)地軟碎、直徑越小的膽囊結(jié)石更易引發(fā)ABP。在臨床診治過程中，參考上述形態(tài)學特征可對膽囊結(jié)石患者引發(fā)ABP的可能性作出早期判斷，將有利于預防其發(fā)生，提高醫(yī)療效率。

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[2] 陳建榮，張學利，陸孝道，等.急性膽源性胰腺炎診治分析[J].肝膽胰外科雜志，2013，25(3)：244-246.

[3] 楊文，孔憲炳.膽囊切除術(shù)在輕型急性膽源性胰腺炎治療中的研究進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2013(14)：1891-1892,1907.

[4] 王興鵬，李兆申，袁耀宗，等.中國急性胰腺炎診治指南(2013,上海)[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013(7)：530-535.

[5] 許永慶，戴朝六，卜獻民，等.重癥急性胰腺炎的外科治療:附36例報告[J].中國普通外科雜志，2013，22(9)：1190-1194.

[6] 王春友，趙玉沛.重癥急性胰腺炎診治進展及國內(nèi)外指南解讀[J].中華外科雜志，2013，51(3)：198-200.

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[8] Javid G,Zargar S,Shah A,et al.Etiology and outcome of acute pancreatitis in children in Kashmir(India).An endemic area of hepatobiliary ascariasis[J].World J Surg,2013,37(5):1133-1140.

(責任編輯：鐘榮梅)

2014-08-04

R657.5+1; R657.4+2

A

1009-8194(2015)01-0049-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.022