王 華,章 全,廖瑞榮

(江西中寰醫(yī)院外科，南昌 330038)

腹腔鏡在化膿性闌尾炎手術中的應用效果

王 華,章 全,廖瑞榮

(江西中寰醫(yī)院外科，南昌 330038)

目的 探討腹腔鏡在化膿性闌尾炎切除術中的應用效果。方法 回顧性分析2012年1月至2014年1月期間收治的術后病理均證實為化膿性闌尾炎的患者共136例的臨床資料，比較行腹腔鏡闌尾切除術(LA組)75例和開腹闌尾切除術(OA組)61例患者的放置引流管情況、術后肛門排氣時間、術后切口(戳孔)感染、術后住院時間等。結(jié)果 2組放置引流管例數(shù)及術后住院時間比較，LA組少于OA組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；2組術后肛門排氣時間及術后切口(戳孔)感染例數(shù)比較，LA組少于OA組，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。結(jié)論 在化膿性闌尾炎手術中，腹腔鏡要優(yōu)于開腹手術，可以減少引流管放置及縮短術后住院時間。

腹腔鏡； 化膿性闌尾炎； 應用優(yōu)勢

腹腔鏡闌尾切除術(LA)的應用已越來越為廣大患者及大部分醫(yī)師所接受，但仍有相當一部分醫(yī)師認為,簡單一個麥氏切口就可完成手術,且患者損傷不大,術后康復也快,沒必要使用腹腔鏡。本文通過對江西中寰醫(yī)院140例術后病理均證實為化膿性闌尾炎的病例進行回顧性分析，以探討腹腔鏡在化膿性闌尾炎中是否有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集江西中寰醫(yī)院普通外科2012年1月至2014年1月期間收治的術后病理均證實為化膿性闌尾炎的患者共140例的臨床資料。其中男92例，女44例。合并高血壓病2例，糖尿病1例，高血壓及糖尿病2例；合并休克、急性腎功能損害1例，妊娠中期1例，卵巢囊腫2例；1例為異位闌尾。其中開腹闌尾切除手術(OA組)61例，年齡15～65歲；腹腔鏡闌尾切除手術(LA組)75例，年齡12～75歲。2組患者的性別、年齡及病理特征方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。另外4例為腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法及觀察項目

OA組在腰硬聯(lián)合麻醉下取右下腹麥氏切口或右下腹腹直肌旁切口。LA組：在全身麻醉下采用三孔法，臍部為觀察孔，恥骨上三指偏左為次操作孔，右鎖骨中線平臍為主操作孔。將OA組與LA組術中、術后情況分別進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術中情況比較

2組穿孔例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05(χ2=27.6)；2組盆腔積膿例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05(χ2=0.37)；2組放置引流管例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05(χ2=26.8)。見表2。

表2 2組術中情況比較 例

*P<0.05與OA組比較。

2.2 術后情況比較

術后肛門排氣時間比較，2組差異無統(tǒng)計性，P>0.05(χ2=0.867)；2組術后切口(戳孔)感染例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05(χ2=0.008)；2組術后住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05(t=10.76)。結(jié)果見表3。

表3 2組術后情況比較

*P<0.05與OA組比較。

2.3 腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術組術中、術后情況分析

4例腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術3例有穿孔，均置腹腔引流管，置入盆腔，從恥骨上次操作孔引出，術后有2例切口感染。

3 討論

壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或周圍膿腫在開展初期曾是禁忌證。這類患者同時合并腹腔內(nèi)大量膿液,闌尾往往被包裹嚴重,術中操作較為困難,特別是對于闌尾根部壞疽的患者,非高年資主刀醫(yī)生處理闌尾根部常常較為吃力[1]。本研究中，開腹手術組61例有6例穿孔，腹腔鏡手術組75例有4例穿孔，2組例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義，可能是因為在腹腔鏡開展初期，在病例選擇上，遇化膿性闌尾炎并穿孔病例，主刀醫(yī)師更趨向于開腹手術。但穿孔例數(shù)的差異性對本研究不造成影響，因為盆腔積膿是引流管放置、術后效果的影響因素。2組盆腔積膿例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義。所以，2組在引流管放置及術后情況比較上，仍具有可比性，研究結(jié)果可靠。

由于麻醉及手術視野的影響，傳統(tǒng)手術很難將腸及盆腔內(nèi)的積液清除[2]。LA在直視下可以充分吸凈膿液并用生理鹽水徹底沖洗腹腔，減少術后腸間、盆腔膿腫的發(fā)生，并可減少引流管的放置。2組放置引流管例數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義，體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)勢。

有文獻[3]報道,傳統(tǒng)的開腹闌尾切除切口感染率為4%～7%，而LA切口感染率較低[4],但本研究中OA組切口感染率為6.55%，LA組戳孔感染率為5.33%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義。分析可能由于本科腹腔鏡闌尾切除術開展較晚，技術不成熟，取出闌尾時污染戳孔有關。

以往的研究表明，術后肛門排氣時間比較，LA組要早于OA組。而本研究表明，2組術后肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。原因可能是病情因素、麻醉因素、術后鎮(zhèn)痛泵使用等，有待進一步研究。以往的研究亦表明，LA組術后住院時間明顯短于OA組。本研究結(jié)果同樣表明，2組術后住院時間比較,差異有統(tǒng)計學意義，說明LA要優(yōu)于OA。

Dede等[5]認為,腹腔鏡闌尾切除中轉(zhuǎn)開腹率為27%,病情原因占70%,技術原因占30%。研究結(jié)果顯示,LA 對壞疽及穿孔性闌尾炎切除率低,對這類闌尾炎中轉(zhuǎn)剖腹率高。本組8例急性化膿性闌尾炎并穿孔行LA，有4例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為50%，主要為病情原因所致。

臨床上早已證實，糖尿病患者開腹手術術后切口易感染。而LA時，可將闌尾經(jīng)主操作孔Trocar腔內(nèi)或裝入保護袋中從臍部取出，可杜絕闌尾與皮下組織及皮膚接觸，預防術后切口感染及脂肪液化[6]。本組合并糖尿病1例開腹手術后切口感染，1例合并高血壓及糖尿病腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹術后感染，另1例合并高血壓及糖尿病患者腹腔鏡術后切口無感染。

LA具有診斷及治療的雙重功能,傳統(tǒng)的闌尾切除術由于受切口限制不能較全面地探查腹腔臟器,LA則可全面探查腹腔,尋找異位闌尾。本組1例發(fā)現(xiàn)回盲部位于肝下，取右上腹經(jīng)腹直肌切口，避免了開腹手術從右下腹向上延長，減少了創(chuàng)傷。這在傳統(tǒng)手術是無法做到的，體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)勢。

LA術中可以很方便探查整個腹腔,發(fā)現(xiàn)闌尾以外的病變,這是OA 手術無法辦到的。本組1例合并右側(cè)卵巢囊腫，腔鏡下行囊腫剔除術；1例合并左側(cè)卵巢囊腫，腔鏡下行開窗引流術 。以上2例病例的處理，同樣體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)勢。

綜合以上分析，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡在化膿性闌尾炎中的應用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在引流管放置及術后住院時間兩方面；而在腹腔鏡探查，合并糖尿病或其他疾病的處理等方面的優(yōu)勢，由于例數(shù)少，尚不足以說明問題，有待進一步研究。

[1] 幸天勇,趙小波.腹腔鏡闌尾切除術臨床價值再探討[J].中國普外基礎與臨床雜志,2011,18(9):982-986.

[2] 王育和,劉家峰,徐大華,等.腹腔鏡與開腹闌尾切除術治療穿孔性闌尾炎的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(12):1184-1185.

[3] 舒柏榮,陸顯斌.腹腔鏡闌尾切除133例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2005，10(4):206-207.

[4] 張子東.腹腔鏡闌尾切除術58例報道[J].中國普外基礎與臨床雜志,2007,14(1):52.

[5] Dede K,Mersich T,Zarnd A,et al.Laparoscopic or openappendectomy? [J].Orv H etil,2008,149(50):2357-2361.

[6] 陳道瑾,甘毅,吳君輝,等.腹腔鏡下鈦夾法治療闌尾炎：附213例病例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志,2004,140(9):60-62.

(責任編輯：劉大仁)

2014-06-30

R574.61

A

1009-8194(2015)01-0041-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.018