楊廣義 蘇文中 李曉明 張艷峰 岳光成 梁為民

綜合治療在高齡食管癌患者圍手術(shù)期的臨床觀察

楊廣義 蘇文中 李曉明 張艷峰 岳光成 梁為民

目的 探討綜合治療在高齡食管癌患者圍手術(shù)期優(yōu)缺點(diǎn)。方法 50例高齡食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分位常規(guī)組(30例)和研究組(20例)。通過觀察兩組高齡患者的術(shù)中出血量、瘺愈合時間、總胸液量、吻合口瘺發(fā)生率、呼吸障礙例數(shù)、患者治療費(fèi)用等方面, 比較兩種治療模式在高齡食管癌患者圍手術(shù)期的優(yōu)缺點(diǎn)。結(jié)果 與常規(guī)組比較, 研究組術(shù)中出血量、呼吸障礙發(fā)生情況、瘺愈合時間、總胸液量, 治療費(fèi)用均明顯較優(yōu), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組吻合瘺發(fā)生情況略優(yōu)于常規(guī)組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 高齡食管癌患者圍手術(shù)期采用綜合治療, 專人負(fù)責(zé), 標(biāo)準(zhǔn)管理, 強(qiáng)化細(xì)節(jié), 增加了管床醫(yī)生和護(hù)士的工作量, 但減少了高齡患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生, 且療效顯著, 仍是非常有意義的。

食管癌；圍手術(shù)期 ；綜合治療

食管癌仍是目前我國部分地區(qū)的主要消化道腫瘤。隨著人口逐漸老齡化, 高齡老年患者食管癌的檢出率和治療率在逐步提高。眾所周知, 手術(shù)切除早中期食管病變?nèi)允鞘彻馨┲委煹挠行侄?。但面對高齡食管癌患者, 廣大胸外科醫(yī)生有所顧慮。臨床對于高齡食管癌患者, 如何安全度過圍手術(shù)期, 進(jìn)行了很多嘗試。河南省安陽市腫瘤醫(yī)院胸一科, 2008年1月~2010年10月, 共行食管癌手術(shù)760臺。其中年齡>70歲的患者50例,作者對圍手術(shù)期的相關(guān)資料行進(jìn)一步研究, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月~2010年10月, 共行高齡食管癌手術(shù)50例, 入組條件：患者年齡>70歲, 術(shù)前經(jīng)胃鏡確診食管癌, 病變位于食管中下段, 胸部增強(qiáng)CT檢查：腫瘤無明顯外侵, 食管癌為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期患者, 并且患者心肺功能可以耐受開胸手術(shù)?；颊唠S機(jī)分為常規(guī)組(30例)和研究組(20例)。常規(guī)組男12例, 女18例, 研究組男8例, 女12例。兩組患者平均年齡(75.5±4.7)歲。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組行普通胃鏡檢查, 術(shù)前心電圖和心臟彩超未見明顯手術(shù)開胸禁忌證, 吸煙的男性患者給予戒煙, 肺功能鍛煉。手術(shù)時采用單腔管氣管插管, 手術(shù)切口采用常規(guī)的左側(cè)第6肋間標(biāo)準(zhǔn)的后外側(cè)切口, 食管和胃游離后, 在食管和胃連接處給予切斷, 賁門和胃左淋巴結(jié)給予剔除, 游離食管大主動脈弓上后, 距腫瘤上緣5 cm, 行食管胃端側(cè)吻合器吻合, 具體吻合器大小根據(jù)患者食管粗細(xì)決定。吻合完后, 給予局部懸吊加固吻合口, 留置胃管和營養(yǎng)管后, 給予縫閉賁門口, 胸胃行簡單縫縮, 術(shù)后第1天給予鼻飼溫開水, 術(shù)后第2天給予鼻飼自制腸內(nèi)營養(yǎng)液。術(shù)后第2天胸液量<300 ml后,給予拔出胸管。胸液量偏多時可以延長時間至術(shù)后第3、4天。術(shù)后腸道通氣后, 給予拔出胃腸減壓管。術(shù)后5 d下床活動,術(shù)后第7天給予造影劑吻合口透視, 經(jīng)證實(shí)吻合口愈合良好后, 給予流質(zhì)飲食?；謴?fù)期間給予對癥處理, 進(jìn)半流食無不適后, 給予辦理出院。

1.2.2 研究組采用圍手術(shù)期綜合治療模式：患者入院后,給予完善相關(guān)檢查, 術(shù)前胃鏡和麻醉師配合行無痛胃鏡檢查。男性吸煙患者給予術(shù)前戒煙一周, 術(shù)前給予肺功能鍛煉, 手術(shù)前行右側(cè)鎖骨下靜脈置管, 建立圍手術(shù)期靜脈通路, 并經(jīng)胸片證實(shí)靜脈穿刺管位置位于上腔靜脈內(nèi)。術(shù)前行雙腔管氣管插管麻醉, 術(shù)中行右側(cè)單肺通氣, 必要時給予間斷雙側(cè)通氣, 手術(shù)結(jié)束后, 患者完全清醒后, 給予拔出氣管插管。手術(shù)采用左后外第6肋間小切口和左頸部斜切口, 胃用閉合器制成寬7~8 cm的管狀胃, 管胃走食管床, 食管胃行端側(cè)吻合器吻合。術(shù)后給予定時測量中心靜脈壓力, 給予及時利尿,減少肺部水腫的發(fā)生。術(shù)后第1天給予鼻飼葡萄糖氯化鈉,術(shù)后第2天給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。術(shù)后3 d下床活動, 胸液量<100 ml時給予拔出胸管, 術(shù)后第7天給予造影劑吻合口透視, 經(jīng)證實(shí)吻合口愈合良好后, 給予流質(zhì)飲食, 同時拔出胃腸減壓管。進(jìn)半流食后, 給予辦理出院。

1.3 觀察指標(biāo) 通過觀察兩組高齡患者的手術(shù)中出血量、瘺愈合時間、總胸液量、吻合口瘺的發(fā)生率、呼吸障礙例數(shù)、患者治療費(fèi)用等方面, 比較兩種治療模式在高齡食管癌患者圍手術(shù)期的優(yōu)缺點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS9.2統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組僅發(fā)生1例術(shù)后呼吸障礙, 給予面罩加壓通氣后,患者逐步恢復(fù)；常規(guī)組術(shù)后發(fā)生9例呼吸衰竭, 給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸, 5例單純肺部炎癥的患者康復(fù), 1例合并膿性的患者治療后痊愈出院, 3例術(shù)后吻合口瘺合并胸腔感染的患者治療后不理想, 死于呼吸衰竭。研究組僅發(fā)生2例吻合口瘺, 并且頸部感染較輕, 頸部切口給予拆開引流后, 4 d愈合。對照組發(fā)生了4例吻合口瘺, 均為胸內(nèi)瘺, 因胸腔引流差, 均出現(xiàn)膿胸引起的呼吸衰竭, 1例治療后痊愈, 3例死亡。研究組總的胸液量明顯減少, 使患者下床時間提前,減少了下肢血栓的發(fā)生。與常規(guī)組比較, 研究組術(shù)中出血量、呼吸障礙發(fā)生情況、瘺愈合時間、總胸液量, 治療費(fèi)用均明顯較優(yōu), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組吻合瘺發(fā)生情況略優(yōu)于常規(guī)組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療模式的情況比較( x-±s)

3 討論

手術(shù)治療仍是食管癌治療的主要方式, 尤其是早、中期病變。但是隨著人口逐漸老齡化, 高齡老年患者食管癌的檢出率和治療率在逐步提高。以往廣大胸外科醫(yī)生對于高齡食管癌患者有各種擔(dān)心, 加上高齡患者體質(zhì)明顯下降, 心肺功能代償能力明顯降低, 在患者初步明確食管癌診斷后, 如何讓其減少手術(shù)恐懼, 積極配合圍手術(shù)期各項(xiàng)治療, 一直是廣大胸外科醫(yī)生的努力方向。本文研究結(jié)果顯示, 與常規(guī)組比較, 研究組術(shù)中出血量、呼吸障礙發(fā)生情況、瘺愈合時間、總胸液量, 治療費(fèi)用均明顯較優(yōu), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組吻合瘺發(fā)生情況略優(yōu)于常規(guī)組, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明采用綜合治療后患者療效顯著, 耐受力高, 使手術(shù)的年齡范圍較前明顯放寬。眾所周知, 胸外科食管手術(shù)風(fēng)險較大, 高齡患者風(fēng)險更大, 如何減少圍手術(shù)期風(fēng)險, 需要管床醫(yī)生和護(hù)士的整體配合, 需要從圍手術(shù)期的各項(xiàng)措施精細(xì)處理。術(shù)前肺功能鍛煉, 要增加平臥時的咳嗽排痰能力鍛煉, 術(shù)后患者自主咳嗽排痰是其減少肺部并發(fā)癥的有效措施。術(shù)后腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)共同努力, 才能改善患者的營養(yǎng)狀況。手術(shù)采用左胸后外小切口和左頸部切口, 減少了在胸腔吻合對肺部的刺激, 將胃制成管狀, 走縱膈, 減少了對肺部的擠壓, 手術(shù)操作簡單化, 縮短了手術(shù)時間。術(shù)后即使發(fā)生吻合口瘺, 因?yàn)榀浛谠陬i部, 發(fā)現(xiàn)及時, 引流通暢, 無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后飲食指導(dǎo)也是不可缺少的。老年患者術(shù)后早期下床活動可以減少術(shù)后下肢靜脈血栓和心腦血管意外的發(fā)生, 對于患者腸道功能的恢復(fù)有好處, 術(shù)后胃腸減壓管待經(jīng)吻合口造影證實(shí)愈合良好后再給予拔出, 減少了吻合口瘺的發(fā)生。細(xì)節(jié)決定成敗, 高齡食管癌患者體質(zhì)差,耐受手術(shù)并發(fā)癥的能力明顯低于一般患者, 并且心肺功能儲備下降, 術(shù)后給予定時檢測中心靜脈壓, 了解右心功能, 必要時給予利尿藥物, 能減少肺水腫及呼吸衰竭的發(fā)生。高齡食管癌患者圍手術(shù)期采用綜合治療, 專人負(fù)責(zé), 標(biāo)準(zhǔn)管理, 強(qiáng)化細(xì)節(jié), 增加了管床醫(yī)生和護(hù)士的工作量, 但減少了高齡患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生, 且療效顯著, 仍是非常有意義的。

［1］ 王立東, 鄭樹, 劉賓, 等.河南食管癌高發(fā)區(qū)居民食管癌色素鏡檢查及手術(shù)標(biāo)本碘染色結(jié)果分析.鄭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2002, 11(9):730-732.

［2］ 邵令方, 王其彰.新編食管外科學(xué).石家莊:河北科技出版社, 2002:8.

［3］ 陳可能.食管癌手術(shù)入路的百年演變及臨床意義.中華胃腸外科雜志, 2012, 15(9):886-887.

［4］ 張艷峰, 梅平, 李曉明.改良左胸小切口食管癌、賁門癌切除術(shù)臨床應(yīng)用觀察.山東醫(yī)藥, 2010, 50(38):33-34.

［5］ 李小兵.胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)的臨床分析30例.中外醫(yī)療, 2013, 32(25):91-93.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.073

2015-01-14］

455000 河南省安陽腫瘤醫(yī)院胸一科, 河南科技大學(xué)第四附屬醫(yī)院

楊廣義