宋偉

腹腔鏡全胃D2根治術(shù)與開腹手術(shù)治療胃上部癌的療效比較

宋偉

目的 分析腹腔鏡全胃D2根治術(shù)與開腹手術(shù)治療胃上部癌的臨床效果及安全性。方法 104例胃上部癌患者隨機分為研究組與對照組, 每組52例, 研究組行腹腔鏡全胃D2根治術(shù)治療, 對照組采取開腹手術(shù)治療, 比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時間、出血量、切口長度)以及康復(fù)指標(biāo)(胃腸功能恢復(fù)時間、首次進(jìn)食時間、住院時間), 同時比較兩種術(shù)式的淋巴清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組出血量、切口長度、胃腸功能恢復(fù)時間、首次進(jìn)食時間、住院時間分別為(161.34±61.54)ml、(4.67±2.03)cm、(3.03±0.84)d、(5.45±0.75)d、(10.30±1.94)d顯著低于對照組的(331.30±90.24)ml、(17.05±2.31)cm、(4.64±1.51)d、(5.81±1.03)d、(12.48±3.03)d, 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組手術(shù)時間短于研究組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 兩組淋巴結(jié)清除數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；研究組總發(fā)生率為13.46%, 低于對照組的15.38%, 但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 腹腔鏡全胃D2根治術(shù)與開腹手術(shù)的淋巴數(shù)量清除效果相當(dāng), 但前者手術(shù)指標(biāo)及康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于開腹手術(shù), 故應(yīng)將腹腔鏡全胃D2根治術(shù)作為胃上部癌的首選治療方案。

胃上部癌；腹腔鏡；開腹手術(shù)

胃癌為臨床常見惡性腫瘤, 發(fā)病率及死亡率占世界第二,是我國最常見的胃腸道惡性腫瘤［1］。胃上部癌主要包括非賁門上部癌及賁門癌。胃癌的臨床發(fā)病率已由胃竇部癌向胃上部癌轉(zhuǎn)移［2］。臨床主要通過手術(shù)治療此癥, 而手術(shù)種類較多, 常用傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù), 有部分研究顯示早期行胃癌根治術(shù)治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)［3］, 而國內(nèi)未見系統(tǒng)報道, 對比本文圍繞腹腔鏡全胃D2根治術(shù)與開腹手術(shù)治療胃上部癌的效果進(jìn)行分析, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年6月~2014年6月行手術(shù)治療的104例胃上部癌患者為研究對象, 其中男61例, 女43例, 年齡33~64歲, 平均年齡(57.30±4.44)歲。納入患者均為TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲa患者, 排除腫瘤直徑10 cm以上、大面積漿膜層損傷、腹部粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重肥胖及心肺功能異?；颊摺⑸鲜龌颊叱楹炿S機分為研究組與對照組, 每組52例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 氣管內(nèi)插管全身麻醉手術(shù), 取平臥位, 于臍孔穿刺建立氣腹, 保持腹內(nèi)壓力12~15 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa), 放置10 mm套管針, 放置鏡頭, 左側(cè)腋前線肋緣下12 mm戳孔設(shè)置為主操作孔, 在臍左部5 cm偏上5 cm處做孔為輔助操作孔, 同時在右側(cè)腋前線肋緣下5 mm戳孔, 右鎖骨中線平臍偏上5 mm戳孔。后分離大網(wǎng)膜、清理淋巴結(jié)、重建消化道。淋巴結(jié)清除主要包括幽門區(qū)域、大小網(wǎng)膜區(qū)域、圍腹腔干區(qū)域、賁門區(qū)域、圍脾門區(qū)域, 探查腹膜腔轉(zhuǎn)移情況,后沿橫結(jié)腸邊緣使用超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶及大網(wǎng)膜, 解剖胃網(wǎng)膜右動、靜脈, 再根部上Hemo-lo-k后切斷, 對No.6組淋巴結(jié)進(jìn)行清除。將胃往上提拉, 超聲刀由胃后間隙進(jìn)入,沿胃十二指腸動脈走向, 對肝固有動脈和肝總動脈進(jìn)行游離,同時將No.12a淋巴結(jié)清除, 解剖胃右血管, 根部上Hemolo-k后離斷, 將No.5組淋巴結(jié)清除。游離十二指腸球部達(dá)幽門下3 cm處, 以超聲刀對腹腔干及分支解剖, 游離No.7、8、9、11p組淋巴結(jié), 胃左動靜脈根部上2枚Hemo-lo-k后離斷, 挑起左肝外葉肝胃韌帶, 以超聲刀切斷并游離胃小彎,清除No.3組淋巴結(jié), 解剖胃網(wǎng)膜左動、靜脈根部上Hemolo-k切斷, 清除No.4s組淋巴結(jié)。朝上近脾門切斷脾胃韌帶,胃短動脈上Hemo-lo-k切斷, 朝上解剖游離胃底, 斷膈胃韌帶, 將膈肌腹膜返折, 清除No.1、2組淋巴結(jié), 游離食管下段距賁門口上緣6 cm處, 將雙側(cè)迷走神經(jīng)與營養(yǎng)血管用超聲刀切斷, 幽門下2 cm通過切割縫合器斷十二指腸, 將氣腹關(guān)閉, 在劍突下取上腹正中切口4~6 cm進(jìn)腹, 同時放置切口保護(hù)圈, 在腫瘤上緣5 cm處斷食管?？p合食管斷端, 放入吻合器底釘座, 曲氏韌帶15 cm斷空腸上段, 空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端將吻合器主體置入, 另從腸管系膜對側(cè)緣穿出, 后剪斷橡皮筋并取出。食管及空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端端側(cè)吻合滿意, 檢查吻合口狀況,閉合空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端。使用24號吻合器對空腸近側(cè)斷端、食管空腸吻合口40 cm空腸段吻合, 將硅膠負(fù)壓球引流管一條經(jīng)左、右臍旁戳口于胰腺前方和吻合口周圍, 最后逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.2 對照組 氣管插管全身麻醉手術(shù), 取平臥位, 在臍上腹正中15~20 cm繞臍切口, 根據(jù)胃癌D2根治術(shù)要求治療,手術(shù)范圍及相關(guān)流程與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、切口長度、胃腸功能恢復(fù)時間、首次進(jìn)食時間、住院時間及淋巴結(jié)清除數(shù)量。②比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率, 主要包括切口感染、肺部感染、粘連性腸梗阻、吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)比較 研究組出血量、切口長度、胃腸功能恢復(fù)時間、首次進(jìn)食時間、住院時間顯著低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 手術(shù)時間顯著長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 淋巴結(jié)清除數(shù)量兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較 研究組總發(fā)生率為13.46%,高于對照組15.38%, 但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)比較( x-±s)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較［n(%)］

3 討論

臨床認(rèn)為全胃切除術(shù)治療胃上部癌難度較大, 且對胃腸道生理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大影響, 但隨著吻合器、抗生素等輔助措施的完善, 其手術(shù)療效得到了極大的保障［4］。本次研究采取全胃切除術(shù)的患者未出現(xiàn)死亡, 整體療效顯著。全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)比較具有更好的根治性, 將胃部完全切除,可最大程度清除病灶, 降低腫瘤再發(fā)生率, 且患者遠(yuǎn)期生活滿意度較高［5］。且全胃切除后可避免膽汁留至吻合口, 患者進(jìn)食量較高, 頑固性反流和小胃綜合征發(fā)生率降低。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢已得到臨床的廣泛應(yīng)用［6］。

淋巴結(jié)清除為手術(shù)難點之一, 本次研究兩種術(shù)式未見明顯差異。腹腔鏡具有一定的放大作用, 能夠清晰顯示微小血管、筋膜等精細(xì)結(jié)構(gòu), 但開腹手術(shù)因充分暴露故視野開闊,而腹腔鏡則需借助體位改變等方式來對局部進(jìn)行觀察［7,8］。在淋巴結(jié)清除中應(yīng)注意對結(jié)腸系膜前葉、大網(wǎng)膜的清除, 部分臟器、神經(jīng)與筋膜融合, 應(yīng)注意手術(shù)操作的合理性［9,10］。本次研究中根據(jù)右至左清掃、不重復(fù)操作的原則, 將清除區(qū)域分為幽門區(qū)域、圍腹腔干區(qū)域、賁門區(qū)域等。

本次研究中對兩組患者分別采取腹部鏡全胃D2根治術(shù)、傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療, 研究組手術(shù)時間顯著長于對照組, 考慮受腹腔鏡手術(shù)操作難度大等因素影響, 而手術(shù)時間這一指標(biāo)與醫(yī)師操作技術(shù)等因素有關(guān), 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟可逐漸縮短［11,12］。另外術(shù)中出血量兩組比較研究組較低, 主要因腹腔鏡切口短, 具有一定的微創(chuàng)性, 另外腹腔鏡治療患者首次進(jìn)食時間、胃腸道功能恢復(fù)時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組,表示腹腔鏡治療優(yōu)勢明顯。

綜上所述, 腹腔鏡胃癌術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、安全性高等眾多優(yōu)勢, 具有較高的臨床應(yīng)用價值。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.050

2015-01-23］

455000 安陽腫瘤醫(yī)院影像科