楊海 高萬(wàn)勤 段曉培

改良經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)治療UMBO的效果分析

楊海 高萬(wàn)勤 段曉培

目的 探討改良經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)治療高位惡性膽道梗阻(UMBO)的療效。方法 不能手術(shù)切除的惡性高位膽道梗阻患者78例, 23例行改良穿刺引流術(shù)。比較手術(shù)前后患者肝功能變化情況。結(jié)果 手術(shù)前后患者肝功能血清總膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和血清堿性磷酸酶濃度均下降, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 改良式經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù), 是一項(xiàng)方便可行、安全有效、成功率較高的介入手術(shù)方法。

高位惡性膽道梗阻；改良經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術(shù)；介入治療；療效

高位惡性膽道梗阻主要由肝門區(qū)肝細(xì)胞癌, 肝門型膽管細(xì)胞癌、膽囊癌及其他組織腫瘤肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起。發(fā)現(xiàn)時(shí)多為晚期腫瘤, 手術(shù)多難以成功切除, 且預(yù)后較差, 中位生存期僅3～10個(gè)月［1,2］。從引流方法上分類, 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流分為外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流, 在治療中根據(jù)患者的病變類型和程度選擇。經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)外引流術(shù)(PTBIED)兼具迅速減壓及更符合自然生理引流通道的優(yōu)勢(shì), 目前被許多醫(yī)生和患者選擇。但這樣患者很容易出現(xiàn)反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀, 自從Molnar和 Stockum系統(tǒng)描述經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)以來(lái), 經(jīng)皮肝穿刺和經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行膽道引流治療已廣泛應(yīng)用于臨床。另外有研究表明, 十二指腸液返流也是術(shù)后膽管炎的主要因素之一。

對(duì)于肝門部或近段膽道梗阻的患者, 如果殘余的正常肝總管和(或)膽總管足夠長(zhǎng), 能否將引流管的頭端置于殘留的肝總管和(或)膽總管, 以便讓Oddi括約肌行使應(yīng)有功能, 從而避免上述并發(fā)癥, 本文對(duì)此進(jìn)行研究, 現(xiàn)將改良后的初步臨床結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2015年2月, 本院對(duì)連續(xù)就診行PTBD的惡性梗阻性黃疸的患者進(jìn)行篩選。選擇不能手術(shù)切除的惡性高位膽道梗阻患者78例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)證實(shí)提示膽道惡性梗阻；②梗阻部位在肝門部或近段, 殘留的膽總管＞3 cm、血清總膽紅素(TBIL)≥70 μmol/L；無(wú)經(jīng)皮肝穿膽道引流相關(guān)手術(shù)禁忌證。所有參與研究的患者均簽訂手術(shù)知情同意書。對(duì)于導(dǎo)絲無(wú)法通過狹窄段的患者,轉(zhuǎn)作經(jīng)皮肝穿膽道外引流術(shù), 并排除本研究。

所有參與研究的患者, 收集如下資料：術(shù)前術(shù)后肝功能化驗(yàn)結(jié)果, 肝功能指標(biāo)選取丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和血清堿性磷酸酶(ALP), 技術(shù)成功率, 早期并發(fā)癥, 初期血清總膽紅素下降情況, 所有患者均隨訪至死亡。

1.2 方法 本改良式經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù), 穿刺造影過程與傳統(tǒng)手術(shù)方式基本一致。主要改進(jìn)方面如下。

1.2.1 引流管的修飾改造 本研究選擇COOK 8.5F外引流管, 假定其頭端環(huán)袢放在狹窄以遠(yuǎn)的殘留膽道內(nèi), 根據(jù)造影,測(cè)量狹窄段近端與膽道穿刺點(diǎn)間長(zhǎng)度和狹窄段的長(zhǎng)度, 在Marker后相應(yīng)增加側(cè)孔, 以確保增加的側(cè)孔置于擴(kuò)張的膽管內(nèi)。所增加的側(cè)孔面積為1～2 mm2, 側(cè)孔間距依據(jù)狹窄段近端與膽道穿刺點(diǎn)間長(zhǎng)度特點(diǎn)可設(shè)定為4～9 mm。側(cè)孔在引流管上呈螺旋狀分布, 以盡量增大引流效能, 同時(shí)避免減少引流管的強(qiáng)度。

1.2.2 引流管的置入 造影測(cè)量、引流管修飾改造之后,沿硬導(dǎo)絲送入, 將引流管頭端呈環(huán)狀或豬尾狀盤曲于殘留的肝總管或膽總管內(nèi), 增加的側(cè)孔置于擴(kuò)張的膽道內(nèi)。期間引流管的Marker仍然可以作為定位標(biāo)記。透視下經(jīng)引流管注入造影劑確認(rèn)造影劑引流通暢, 無(wú)造影劑外溢, 即固定引流管, 結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有23例患者采用改良PTBIED, 其改良的PTBIED在21(91.3%)例患者中取得成功。其余2例因在殘余的膽總管中成袢困難而改作傳統(tǒng)的PTBIED。

術(shù)后21例患者術(shù)后癥狀及肝功能不同程度改善, 總膽紅素迅速下降, 術(shù)后3 d較術(shù)前平均下降75.4 μmol/L(P＜0.001)。見表1。所有患者未觀察到明顯的米湯樣十二指腸液返流入引流袋內(nèi)的現(xiàn)象。

表1 術(shù)前后患者肝功能變化( x-±s)

3 討論

膽道和十二指腸內(nèi)的壓差僅15～25 cm水柱, 十二指腸受到刺激激惹或蠕動(dòng)均可使其內(nèi)壓升高。傳統(tǒng)的PTBIED通常將引流管頭端置于十二指腸內(nèi), 初期造成刺激和進(jìn)食后十二指腸蠕動(dòng)增加是增加十二指腸內(nèi)壓增高的因素, 導(dǎo)致十二指腸液返流入膽道甚至血流, 造成短暫寒戰(zhàn)高熱和感染。3例曾接受傳統(tǒng)PTBIED有返流的患者作者以改良式PTBIED對(duì)其更換了引流管, 術(shù)后患者上述癥狀未再出現(xiàn), 膽道感染亦得到有效控制。本研究表明, 改良式經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)外引流術(shù)由于保留了Oddi括約肌的功能, 相對(duì)傳統(tǒng)PTBIED, 其最大的優(yōu)勢(shì)就是能夠減少因十二指腸液返流造成的并發(fā)癥。膽道近段梗阻的發(fā)生率相對(duì)遠(yuǎn)段更高。膽道近段梗阻最好的引流方式是經(jīng)皮穿刺入路, 因?yàn)樾g(shù)前影像可以指導(dǎo)選擇合適的膽管進(jìn)行最大化引流, 有學(xué)者認(rèn)為近段膽道惡性梗阻需要多次引流時(shí), 內(nèi)外引流管的置入比插入支架能更好地達(dá)到減緩病情的目的。

在病例篩選過程中, 有一個(gè)定量標(biāo)準(zhǔn)是：殘留膽總管長(zhǎng)度＞3 cm, 本研究是在參考COOK 8.5F外引流管頭端環(huán)狀袢的長(zhǎng)度與直徑后確定的。本研究中有2例患者轉(zhuǎn)作傳統(tǒng)PTBIED, 主要原因是作者初期經(jīng)驗(yàn)不足和殘端打袢困難。應(yīng)特別提到的是, 本研究中增加的側(cè)孔數(shù)量是根據(jù)狹窄段近端與膽道穿刺點(diǎn)間長(zhǎng)度確定的, 要達(dá)到充分的引流目的, 擴(kuò)張的膽管內(nèi)側(cè)孔數(shù)量不能少于3個(gè)。

綜上所述, 改良式經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù), 是一項(xiàng)方便可行、安全有效、成功率較高、應(yīng)用范圍較廣的介入手術(shù)方法。相對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù), 其最大優(yōu)勢(shì)是可避免因十二指腸內(nèi)容物返流造成的并發(fā)癥。盡管如此, 大樣本的深入研究對(duì)完善和改進(jìn)該手術(shù)方式將非常有益。簡(jiǎn)易打孔設(shè)備和引流管的重新設(shè)計(jì)亦是本研究組的努力方向。

［1］ Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of selfexpanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstructions. Lancet, 1992, 340(8834-8835):1488-1492.

［2］ van Delden OM, Laméris JS. Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction. Eur Radiol, 2008, 18(3):448-456.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.076

2015-03-26］

471000 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科(楊海高萬(wàn)勤), 放射科(段曉培)