肖圣華 譚素云 王智鈞 陳懷佳

右美托咪定對(duì)妊高癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛的影響

肖圣華 譚素云 王智鈞 陳懷佳

目的 探討右美托咪定對(duì)妊娠高血壓綜合征(妊高癥)患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛的影響。方法 40例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)妊高癥患者, 隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組, 每組20例。兩組采用腰硬聯(lián)合麻醉, 術(shù)后鎮(zhèn)痛方式采用舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛, 同時(shí)研究組靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h), 而對(duì)照組用生理鹽水代替右美托咪定。記錄術(shù)前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后12 h(T2)、24 h(T3)、48 h (T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR), 記錄T2、T3、T4時(shí)的Ramsay鎮(zhèn)靜(RSS)評(píng)分、視覺(jué)模擬鎮(zhèn)痛(VAS)評(píng)分, 術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼累計(jì)消耗量和惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況, 降壓藥的使用情況及患者滿意度。結(jié)果 T2、T3、T4時(shí), 對(duì)照組的MAP、HR高于研究組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組的VAS評(píng)分比對(duì)照組低(P＜0.05), 研究組的RSS評(píng)分比對(duì)照組高(P＜0.05)；但是兩組均無(wú)RSS評(píng)分＞4分的患者, 研究組的舒芬太尼累計(jì)消耗量低于對(duì)照組(P＜0.05)。研究組患者的滿意度高于對(duì)照組, 不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 術(shù)后靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h),增強(qiáng)了妊高癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果, 有助于維護(hù)心血管穩(wěn)定, 減少不良反應(yīng),提高患者滿意度。

右美托咪定；妊娠高血壓綜合征；舒芬太尼；硬膜外自控鎮(zhèn)痛

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取40例單胎、擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的妊高癥患者為研究對(duì)象, 孕周37～38周, 年齡21～35歲, 體重53～75 kg,身高152～169 cm, 高血壓1～2級(jí), 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前經(jīng)用硫酸鎂和(或)硝苯地平控制收縮壓(SBP)在150～160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 既往無(wú)脊椎麻醉史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前并存竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心臟疾病、肝腎功能障礙患者, 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)患者, 脊柱麻醉禁忌證患者, 入室SBP高于160 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)高于100 mm Hg患者。所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組, 每組20例。研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn), 且患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較( x-±s)

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射安定0.1 mg/kg, 入手術(shù)室建立靜脈通道, 并以10 ml/min的速度輸注萬(wàn)汶6 ml/kg, 行橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)監(jiān)護(hù)。左側(cè)臥位下, L2～3間隙穿刺, 常規(guī)采用針內(nèi)針?lè)ù┐虒?dǎo)管, 蛛網(wǎng)膜下腔0.75%羅哌卡因量為1.3～1.5 ml, 仰臥位右臀部抬高15～30°, 如果收縮壓下降大于基礎(chǔ)值的30% , 靜脈注射麻黃素10～15 mg, HR＜50次/min或者＞120次/min, 相應(yīng)給予阿托品0.3～0.5 mg或艾司洛爾30～60 mg對(duì)癥處理。術(shù)畢行硬膜外自控鎮(zhèn)痛, 鎮(zhèn)痛液配方為：羅哌卡因240 mg +舒芬太尼60 μg+氟哌利多5 mg+生理鹽水至120 ml。均采用負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+患者自控鎮(zhèn)痛模式給藥：負(fù)荷劑量5 ml, 背景輸注劑量2 ml/h, 單次給藥劑量2 ml, 鎖定時(shí)間15 min, 鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h, 術(shù)畢留置尿管48 h；同時(shí), 研究組靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/(kg ·h), 對(duì)照組用生理鹽水代替右美托咪定；當(dāng)HR＜50次/min或者＞120次/min, 或者M(jìn)AP上升幅度大于入室時(shí)的30%, 相應(yīng)給予阿托品、艾司洛爾或?yàn)趵貭枴?/p>

1.3 觀察指標(biāo) 記錄T0、T1、T2、T3和T4時(shí)的MAP、HR,記錄術(shù)后T2、T3和T4的RSS、VAS。RSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［9］：1分：焦慮、煩躁、不安靜；2分：安靜、清醒；3分：嗜睡, 能聽(tīng)從指令；4分：入睡狀態(tài), 但能夠喚醒；5分：入睡狀態(tài),對(duì)較強(qiáng)的刺激有反應(yīng), 反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài), 呼喚不醒。1分：鎮(zhèn)靜不滿意；2～4分：鎮(zhèn)靜滿意；5～6分：鎮(zhèn)靜過(guò)度。VAS評(píng)分方法：0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。記錄48 h內(nèi)舒芬太尼累計(jì)消耗量和惡心、嘔吐、瘙癢、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄48 h內(nèi)阿托品、艾司洛爾、烏拉地爾的使用情況?；颊邼M意度在48 h鎮(zhèn)痛結(jié)束后拔管時(shí)評(píng)估, 滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T0、T1時(shí), 對(duì)照組的MAP、HR和研究組比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T2、T3、T4時(shí), 對(duì)照組的MAP、HR明顯高于研究組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 比較( x-±s)

2.2 T2、T3、T4各時(shí)點(diǎn), 研究組的VAS評(píng)分比對(duì)照組低(P＜0.05), RSS評(píng)分比對(duì)照組高(P＜0.05)；但是兩組均無(wú)RSS評(píng)分＞4分的患者, 研究組的舒芬太尼累計(jì)消耗量低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 研究組無(wú)一例寒戰(zhàn), 對(duì)照組有4例(20%)；研究組有1例出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢(5%), 對(duì)照組有6例出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢(30%), 研究組無(wú)一例使用降壓藥烏拉地爾, 對(duì)照組有5例使用烏拉地爾(25%)；兩組均未使用阿托品、艾司洛爾。研究組滿意度95%(19/20), 對(duì)照組滿意度70%(14/20), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、RSS評(píng)分和 舒芬太尼共計(jì)消耗量比較(±s)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、RSS評(píng)分和 舒芬太尼共計(jì)消耗量比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)時(shí)間VAS評(píng)分(分)RSS評(píng)分(分)舒芬太尼消耗量(μg)研究組20T21.3±0.4a2.5±1.0aT31.3±0.2a2.6±0.7aT41.5±0.5a2.5±0.8a43.5±5.4a對(duì)照組20T22.2±0.31.8±0.6 T32.6±0.51.8±0.4 T43.3±1.21.9±0.248.1±3.6

表4 兩組患者不良反應(yīng)、降壓藥使用情況、滿意度比較［n(%)］

3 討論

由于妊高癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后血壓并沒(méi)有立即恢復(fù), 術(shù)后疼痛刺激, 使其機(jī)體應(yīng)激性增高, 交感神經(jīng)興奮, 兒茶酚胺釋放增多, 增加氧耗和代謝, 可導(dǎo)致心腦血管等危險(xiǎn)事件發(fā)生；術(shù)后疼痛刺激還可抑制催乳素分泌, 使乳汁分泌減少。硬膜外鎮(zhèn)痛是一種常用且有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法, 可明顯減少術(shù)后疼痛帶來(lái)的不良影響。羅哌卡因是一新型長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥, 對(duì)心臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性小, 尤其是低濃度時(shí)具有產(chǎn)生明顯感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)［10］。本研究選擇0.2%羅哌卡因復(fù)合阿片類藥物舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛, 在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)又不影響產(chǎn)婦活動(dòng)。舒芬太尼是新一代強(qiáng)效人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥, 鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強(qiáng)5～10倍［11］, 不良反應(yīng)少。兩組均獲得較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果(通常認(rèn)為VAS評(píng)分≤3分為鎮(zhèn)痛滿意)。對(duì)照組的惡心、嘔吐或瘙癢發(fā)生例數(shù)多于研究組, 可能與對(duì)照組舒芬太尼的用量多于研究組有關(guān)。本研究中兩組并無(wú)重度鎮(zhèn)靜發(fā)現(xiàn), 兩組均無(wú)RSS評(píng)分＞4分的患者。

右美托咪定近幾年在臨床應(yīng)用廣泛。全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定可明顯減弱喉鏡窺視和氣管插管引起的血壓升高和心率增快［12］；用于復(fù)合麻醉能明顯降低其他麻醉藥和阿片類藥物的使用量, 保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［13］；還用于改善麻醉后的蘇醒, 減少躁動(dòng)和術(shù)后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐的發(fā)生［14］；計(jì)根林等［15］用右美托咪定行靜脈泵注用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛。研究組患者在應(yīng)用右美托咪定后 , 因其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用, 減少患者由于疼痛、焦慮、恐懼引起的交感神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致的兒茶酚胺大量分泌, 心率、血壓較對(duì)照組明顯降低；減少了血管活性藥物的使用率, 血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng), 提高了患者的滿意度。至于其遠(yuǎn)期對(duì)妊高癥產(chǎn)婦高血壓遺留率的影響如何, 還需進(jìn)一步跟蹤隨訪。

綜上所述, 靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h) 可增強(qiáng)妊高癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果, 維護(hù)心血管穩(wěn)定, 減少不良反應(yīng), 提高患者滿意度, 值得臨床應(yīng)用參考。

［1］ 梁成竹, 梁小勤, 劉瑤.重度妊高征終止妊娠時(shí)機(jī)與分娩方式的臨床分析.海南醫(yī)學(xué), 2004, 15(7):34.

［2］ 鄭玉巧, 陳妍華, 邢鳳芝, 等.妊高征產(chǎn)后血壓變化及相關(guān)因素探討.中國(guó)婦幼保健, 2000, 15(1):38.

［3］ 沈琳, 譚紅專, 周書(shū)進(jìn), 等.妊娠期高血壓患者產(chǎn)后血壓變化及其影響因素.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2014, 39(3):239-243.

［4］ 陳妍華, 馬淑平, 鄭玉巧, 等.圍產(chǎn)期干預(yù)對(duì)妊高征血壓轉(zhuǎn)歸遠(yuǎn)期隨訪觀察.高血壓雜志, 2002, 10(3):216-218.

［5］ 曲莉明, 唐慧君, 關(guān)懷.重度妊高征產(chǎn)后病情隨訪情況分析.中國(guó)婦幼保健, 2001, 16(10):637-638.

［6］ 李新帥, 孟帆, 周威.術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期高血壓疾病患者剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的影響.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(8):3662-3664.

［7］ Urban MK, Wukovits B, Flyun E. The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy. Anesth Analg, 2010, 111(2):490-495.

［8］ 張樂(lè), 黃紹強(qiáng).右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腰麻-硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的效果分析.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2014, 21(2):173-175.

［9］ 李平, 馬麗, 郝建華, 等.右美托咪定輔助全身麻醉對(duì)胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)影響及術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果研究.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 31(6):477.

［10］ 蘇東玲, 傅志海, 吳雅松, 等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效濃度.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2012, 13(3):34-36.

［11］ 張紅剛, 祝勝美.舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于胃癌術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學(xué)雜志, 2007, 23(6):508-509.

［12］ 葛亞麗, 郭松青, 李倩, 等.不同劑量右美托咪定用于高血壓患者清醒氣管插管的效果.臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(4):381-383.

［13］ 王東昕, 劉卓, 孫紅.右美托咪定對(duì)全憑靜脈麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)丙泊酚用量及血流動(dòng)力學(xué)影響.中國(guó)婦幼保健, 2014, 29(34):5711-5712.

［14］ 楊曉玲, 伍佳莉.右美托咪定對(duì)合并高血壓行腹腔鏡膽囊切除患者拔管期血流動(dòng)力學(xué)的影響.海南醫(yī)學(xué), 2013, 24(1):27.

［15］ 計(jì)根林, 曾毅, 侯立朝, 等. 伍用小劑量氯胺酮對(duì)前列腺切除術(shù)后自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果的影響. 醫(yī)學(xué)爭(zhēng)鳴, 2007, 28(20): 1872-1874.

Influence of dexmedetomidine on sufentanil patient-controlled epidural analgesia after cesarean section in pregnancy-induced hypertension patients

XIAO Sheng-hua, TAN Su-yun, WANG Zhi-jun, et al.
Department of Anesthesiology, Dongguan Affiliated Houjie Hospital of Guangdong Medical College, Dongguan, 523945, China

Objective To investigate influence of dexmedetomidine on sufentanil patient-controlled epidural analgesia after cesarean section in pregnancy-induced hypertension patients. Methods A total of 40 pregnancy-induced hypertension patients receiving cesarean section were randomly divided into research group and control group, with 20 cases in each group. Both groups received combined spinal epidural anesthesia, and sufentanil combined with ropivacaine in patient-controlled epidural analgesia. The research group received additional 0.3 μg/(kg·h) dexmedetomidine through intravenous pumping, while the control group received normal saline. Mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded before operation (T0), after operation (T1), 12 h after operation T2, T3, and T4. Ramsay sedation score (RSS) and visual analogue scale (VAS) score were recorded in T2, T3, and T4. Records were also made on cumulative sufentanil consumption within 48 h after operation, adverse reactions as nausea, emesis, pruritus, shivering, hypotensive drugs, and patients’ satisfaction degree. Results The control group had higher MAP and HR than the research group at T2, T3, and T4, and their differences had statistical significance (P＜0.05). The research group had lower VAS score than the control group (P＜0.05), and it had higher RSS score than the control group (P＜0.05). However, both groups had no case with RSS score ＞4 points. The research group had less cumulative sufentanil consumption than the control group (P＜0.05). The research group also had higher satisfaction degree and lower incidence of adverse reactions than the control group (P＜0.05). Conclusion Implement of 0.3 μg/(kg·h) dexmedetomidine through intravenous pumping after operation can improve sufentanil patient-controlled epidural analgesia after cesarean section in pregnancy-induced hypertension patients. This method is helpful for maintain cardiovascular stability, reduce adverse reactions, and improve patients’ statistical significance.

Dexmedetomidine; Pregnancy-induced hypertension; Sufentanil; Patient-controlled epidural analgesia選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠是治療妊高癥的一種常用而有效的手段［1］, 但是, 術(shù)后72 h妊高癥產(chǎn)婦血壓并未恢復(fù)正常, 其產(chǎn)后可遺留持久性高血壓［2,3］, 通過(guò)圍生期干預(yù)治療可降低總體血壓水平和高血壓遺留率［4,5］。妊高癥產(chǎn)婦處于交感神經(jīng)過(guò)度反應(yīng)狀態(tài), 剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛可通過(guò)對(duì)交感神經(jīng)的阻滯, 在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)降低血壓［6］。右美托咪定屬于高選擇性α2-腎上腺受體激動(dòng)劑, 具有抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮等作用, 且不抑制呼吸, 可安全地用于產(chǎn)科麻醉［7,8］。靜脈泵注右美托咪定0.3 μg/(kg·h)對(duì)妊高癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛的影響在國(guó)內(nèi)報(bào)道少見(jiàn)。本研究探討右美托咪定對(duì)妊高癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.004

2015-04-07］

523945 廣東醫(yī)學(xué)院附屬東莞厚街醫(yī)院麻醉科

肖圣華