閆偉 鄧月云 孫棟材 李永青 林海鵬

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)的臨床應(yīng)用

閆偉 鄧月云 孫棟材 李永青 林海鵬

目的通過比較經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(TUERP)與傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)兩種方法治療良性前列腺增生(BPH)的手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后臨床效果, 評價TUERP的應(yīng)用價值。方法 521例BPH患者, 將其按術(shù)前前列腺質(zhì)量分為兩組, 即＜30 g組186例、＞30 g組335例, 以上兩組患者隨機進入TUERP組(261例)和TURP組(260例)。分別比較兩種手術(shù)方法手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除組織量、手術(shù)主要并發(fā)癥及術(shù)前術(shù)后殘留尿量(PVR)、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)及最大尿流率(Qmax)等情況。結(jié)果 ＜30 g組兩種手術(shù)方式在圍手術(shù)期各指標(biāo)及術(shù)后3個月隨訪主要指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。＞30 g組兩種手術(shù)方式手術(shù)時間、出血量、切除重量、Qmax對比, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 TUERP能夠更快更徹底地切除增生前列腺腺體, 術(shù)中出血少,安全性好, 對于中等以上體積的前列腺患者TUERP具有較明顯優(yōu)勢, TUERP圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期療效在小前列腺組并不明顯。

良性前列腺增生；經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾?。?］。隨著年齡的增長, 排尿困難等癥狀也隨之增加。經(jīng)典的外科手術(shù)方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)(TUERP)是近年提出的一種新方法, 2012年3月～2014年3月, 本院應(yīng)用等離子雙極電切系統(tǒng)對521例前列腺增生患者分別使用TURP和TUERP, 比較兩種術(shù)式的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年3月～2014年3月, 本科行經(jīng)尿道前列腺手術(shù)患者521例, 所有患者術(shù)前均行直腸指診、經(jīng)直腸前列腺B超、尿流率檢查及相關(guān)實驗室檢查, 并進行IPSS及QOL評分。合并上尿路積水15例, 尿路感染74例, 膀胱結(jié)石31例, 反復(fù)血尿23例, 腎功能不全13例, 腹股溝疝34例。術(shù)前前列腺大小根據(jù)B超測定計算前列腺(內(nèi)腺)重量(g)=R1(cm)×R2(cm)×R3(cm)×0.52×1.05［2］。將其按術(shù)前前列腺質(zhì)量分為前列腺質(zhì)量＞30 g組(335例)和＜30 g組(186例),患者隨機進入TUERP組(261例)和TURP組(260例)。

1.2 手術(shù)器械 采用德國wolf公司單極電刀或英國Gyrus公司等離子體電刀, 單極電切鏡使用的沖洗液為5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液等；雙極電切沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 麻醉與體位 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉, 患者截石位。合并腹股溝疝或膀胱結(jié)石者, 先行無張力疝修補或經(jīng)尿道膀胱碎石, 再行TUERP。

1.3.2 手術(shù)方法 TURP組常規(guī)由內(nèi)而外順行電切除, 先電切其中葉, 切至精阜近側(cè)緣, 相繼電切右葉、左葉、聯(lián)合部,邊切邊止血, 深切至包膜, 最后修整電切尖部。

TUERP組增生腺體采用逆行剝離, 在精阜上緣, 切開精阜上緣的黏膜, 配合電切袢逆推組織, 找到增生腺體與外科包膜的間隙, 然后鈍性擴大剝離平面, 用袢將中葉組織沿包膜向膀胱頸方向逆行剝離, 腺體上翻, 剝離至膀胱頸部, 再將其切除。于精阜旁分別順時針或逆時針方向沿外科包膜平面剝離左右側(cè)葉, 達(dá)前列腺前葉近12點處, 邊剝離邊止血, 離斷前葉, 完成球面剝離, 僅在5點和7點處有少許組織和膀胱頸部相連, 血供已斷, 周圍標(biāo)志清晰, 可快速將腺體切除。對于較大的腺體。切除一側(cè)后再剝離另一側(cè)葉。徹底電凝出血點,使用Ellic吸出組織碎塊, 留置22F導(dǎo)尿管, 持續(xù)膀胱沖洗。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、前列腺切除重量、留置導(dǎo)尿管時間及并發(fā)癥。術(shù)后第3個月進行復(fù)查,復(fù)查指標(biāo)為：最大尿流率、殘余尿量、IPSS及QOL評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

521例手術(shù)均順利完成, 未出現(xiàn)前列腺電切綜合征(TURPS)。TUERP組輸血3例, TURP組12例；前列腺包膜穿孔9例, 其中TURP組行切開引流1例, TUERP組穿孔3例；TURP組12例術(shù)后拔除尿管后排尿困難重置尿管, TUERP組3例, 均經(jīng)短暫對癥治療后順利拔除尿管。TUERP組假性尿失禁21例, TURP組6例, 經(jīng)盆底肌練習(xí)后恢復(fù)正常, 無永久性尿失禁。

2.1 前列腺質(zhì)量＜30 g組 TUERP組及TURP組手術(shù)時間、前列腺切除重量、術(shù)中出血量、尿管留置時間及并發(fā)癥等圍手術(shù)期指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1；術(shù)后3個月兩組IPSS、QOL、PVR、Qmax變化水平等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 前列腺質(zhì)量＞30 g組 TUERP組手術(shù)時間顯著少于TURP組(P＜0.05), 術(shù)中出血量顯著少于TURP組(P＜0.05), 腺體切除重量顯著大于TURP組(P＜0.05)。見表3；術(shù)后3個月隨訪主要指標(biāo)中TUERP組術(shù)后Qmax增加水平大于TURP組, IPSS、QOL、PVR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表1 前列腺質(zhì)量＜30 g組圍手術(shù)期情況

表1 前列腺質(zhì)量＜30 g組圍手術(shù)期情況

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)手術(shù)時間(h)術(shù)中出血量(ml)切除重量(g)留置尿管時間(d)并發(fā)癥TURP組9232.6±8.635.2±5.915.2±4.32.7±2.81 TUERP組9437.5±9.533.8±6.313.6±6.12.5±2.12

表2 前列腺質(zhì)量＜30 g組術(shù)后隨訪情況

表2 前列腺質(zhì)量＜30 g組術(shù)后隨訪情況

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)IPSS(分)QOL(分)PVR(ml)Qmax(ml/s) TURP組926.5±2.11.2±0.916.4±4.718.9±3.1 TUERP組946.7±1.21.3±0.815.7±5.419.1±3.9

表3 前列腺質(zhì)量＞30 g組圍手術(shù)期情況

表3 前列腺質(zhì)量＞30 g組圍手術(shù)期情況

注：與TURP組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)手術(shù)時間(h)術(shù)中出血量(ml)切除重量(g)留置尿管時間(d)并發(fā)癥TURP組16882.3±33.7109.8±28.345.7±15.25.1±2.75 TUERP組167 68.5±21.3a 93.8±19.5a 55.8±20.3a4.2±1.31

表4 前列腺質(zhì)量＞30 g組術(shù)后隨訪情況

表4 前列腺質(zhì)量＞30 g組術(shù)后隨訪情況

注：與TURP組比較,aP＜0.05

組別例數(shù)IPSS(分)QOL(分)PVR(ml)Qmax(ml/s) TURP組1685.9±1.71.8±1.718.6±6.317.8±4.2 TUERP組1675.3±2.11.9±1.317.6±7.1 19.5±3.8a

3 討論

BPH是老年男性常見病、多發(fā)病, TURP因術(shù)后患者恢復(fù)快、住院時間短而逐漸成為良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn), 已經(jīng)完全替代前列腺開放切除手術(shù)。由于術(shù)中出血、灌洗液吸收等, 手術(shù)時間嚴(yán)格限制, 對一般情況較差、腺體較大的患者有較大手術(shù)風(fēng)險。再則術(shù)后腺體的殘留是術(shù)后出血、感染、再梗阻的主要原因, 腺體的切除率偏低, 也影響遠(yuǎn)期效果。術(shù)后的復(fù)發(fā)率也會隨著年限逐漸增加。

應(yīng)用Gyrus等離子體切割系統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療BPH, 利用鏡鞘鈍性剝離增生的腺體, 使腺體與包膜相分離。通過腔內(nèi)剜除、剝離, 結(jié)合經(jīng)尿道手術(shù)和開放性前列腺切除術(shù)的特點［3］, 僅留下少部分腺體與膀胱頸部分相連, 使血供大部分切斷, 周圍標(biāo)志清晰, 從而在剝離結(jié)束后切除腺體時可達(dá)到“無血運切割”［4］, 與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)相比,前列腺剜除術(shù)維持了外科包膜的完整性, 有助于減少液體的吸收, 從而避免引起TURPS；手術(shù)中出血少, 切除范圍清晰,提升切除速度, 止血更有效徹底, 故術(shù)后出血更少, 患者恢復(fù)更快；可以較為徹底地切除增生的前列腺組織, 有效防止前列腺增生復(fù)發(fā)；在做前列腺尖部剝離時, 以機械操作為主,可有效避免電效應(yīng)與熱效應(yīng)損傷尿道外括約肌而導(dǎo)致的永久性尿失禁［5］。

綜上所述, TUERP與TURP有相同手術(shù)療效, 并且術(shù)中并發(fā)癥少, 時間短, 安全性高, 能更徹底地切除增生組織, 延緩復(fù)發(fā)的時間。尤其適合于前列腺體積中等以上的手術(shù), 因此, 經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)是治療良性前列腺增生的安全有效的方法。

［1］ McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC, et al.Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment: Clinical Practice Guideline.Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S.Department of Health and Human Services, 1994.

［2］ 葉敏.電汽化手術(shù)//吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2004:1228.

［3］ 吳忠, 丁強, 姜昊文, 等.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)治療良性前列腺增生癥.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 86(36):2560-2562.

［4］ 鄭少波, 劉春曉, 徐亞文, 等.腔內(nèi)剜除法在經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志, 2005, 26(8):558-561.

［5］ 鄭少波, 劉春曉, 徐亞文, 等.前列腺腔內(nèi)逆行剝離法在經(jīng)尿道前列腺汽化切除術(shù)中的應(yīng)用.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2005 , 25(6):734-736.

Clinical application of transurethral plasma plasmakinetic enucleation of prostate

YAN Wei, DENG Yue-yun, SUN Dong-cai, et al.Yunfu City People’s Hospital, Yunfu 527300, China

Objective To compare the complications and postoperative clinical effects between transurethral plasma plasmakinetic enucleation of prostate (TUERP) and transurethral resection of prostate (TURP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH), and to evaluate the application value of TUERP.Methods A total of 521 BPH patients were divided into two groups by their preoperative quality of prostate, as the ＜30 g group with 186 cases and the ＞30 g group with 335 cases.These patients were randomly divided into TUERP group (261 cases) and TURP group (260 cases).Comparisons were made on operation time, intraoperative bleeding volume, resection tissue volume, main complications, preoperative and postoperative residual urine volume (PVR), international prostate symptom score (IPSS), quality of life score (QOL), and maximum urine flow rate (Qmax) between the two groups.Results There was no statistically significant difference of indexes in perioperative period and in postoperative follow-up between two surgical methods in the ＜30 g group (P＞0.05).The difference of indexes in operation time, bleeding volume, resection weight, and Qmax between the two surgical methods in the＞30 g group had statistical significance (P＜0.05).Conclusion TUERP can provide quick and complete resection of prostate, with few intraoperative bleeding volume and good safety.It has obvious advantages for patients with large prostate volume.TUERP shows no obvious difference between perioperative period and long-term curative effects in small prostate group.

Benign prostatic hyperplasia; Transurethral plasma plasmakinetic enucleation of prostate; Transurethral resection of prostate

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.12.004

2014-12-25］

527300 云浮市人民醫(yī)院