劉鳳花

胸腰段脊柱脊髓損傷臨床治療觀察

劉鳳花

目的 觀察胸腰段脊柱脊髓損傷的臨床治療方法及治療效果。方法 70例胸腰段脊柱脊髓損傷患者, 根據(jù)患者入院時間將其分為觀察組(35例)與對照組(35例), 觀察組給予前路減壓手術(shù)治療,對照組給予后路減壓手術(shù)治療, 比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量均多于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療前觸覺評分與運(yùn)動評分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 觀察組術(shù)后觸覺評分與運(yùn)動評分均優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療前, 兩組患者Cobb’s角及傷椎高度比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 觀察組術(shù)后Cobb’s角及傷椎高度均優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 給予胸腰段脊柱脊髓損傷患者前路減壓手術(shù)治療效果顯著,解除脊髓受壓價值較高, 值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

胸腰段脊柱脊髓損傷；后路減壓；前路減壓；治療效果

胸腰段脊柱骨折是臨床常見的一種骨折類型, 一般是由外力間接沖擊導(dǎo)致的, 患者一般是因在高處墜落過程中出現(xiàn)的沖擊力對其胸腰段造成巨大沖擊, 從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折現(xiàn)象。且胸腰段脊柱骨折常伴有脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷等,臨床常用手術(shù)方式治療［1］。本院為研究胸腰段脊柱脊髓損傷的臨床治療方法及治療效果, 選取收治的70例胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者為研究對象, 分別給予不同入路方式治療, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～6月本院收治的胸腰段脊柱脊髓損傷患者70例, 根據(jù)入院時間將其分為觀察組(35例)與對照組(35例)。觀察組男25例, 女10例, 年齡最大56歲,最小24歲, 平均年齡(39.1±5.8)歲, 受傷至就診時間平均(4.1±2.1)d；其中美國脊髓損傷學(xué)會(ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)：B級9例, C級19例, D級7例；T11椎體骨折4例, T12椎體骨折8例, L1椎體骨折20例, L2椎體骨折3例；對照組男23例,女12例, 年齡最大57歲, 最小22歲, 平均年齡(39.8±6.4)歲, 受傷至就診時間平均(4.5±1.9)d；ASIA分級：B級7例, C級20例, D級8例；T11椎體骨折5例, T12椎體骨折9例, L1椎體骨折17例, L2椎體骨折4例。兩組患者年齡、性別、就診時間、ASIA分級及骨折椎體節(jié)段等方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有比較價值。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［2］①所有研究對象均符合《實用骨科學(xué)》以及《骨與關(guān)節(jié)損傷》等相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②胸腰部有明顯骨折現(xiàn)象, 活動范圍受限；③經(jīng)X線片檢查, 結(jié)果顯示為胸腰段椎體骨折, 經(jīng)CT及MR檢查, 顯示有椎管狹窄或骨塊占位現(xiàn)象, 存在脊髓神經(jīng)損傷；④受傷至就診時間少于7 d；⑤已簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［3］①排除多節(jié)段骨折患者；②排除病理性骨折或陳舊性骨折以及骨質(zhì)疏松癥患者；③排除伴有強(qiáng)直性脊柱炎、骨折脫位及其他系統(tǒng)疾病患者；④排除手術(shù)耐受性差及孕期、哺乳期、精神病患者；⑤排除隨訪資料或病歷資料不全患者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 前路減壓手術(shù)：患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉處理, 取右側(cè)臥位, 通過胸、腹膜外入路治療, 并根據(jù)不同的傷椎階段選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口。例如患者為L1椎體骨折, 可選擇第12肋手術(shù)入路。沿著第12肋骨走行區(qū)行弧形切口, 一般為經(jīng)腹膜后的胸部聯(lián)合腹部切口。手術(shù)切口開始于椎旁肌外側(cè), 沿第12肋逐漸向下方切開, 止于平左前側(cè)上棘處前方。顯露、分離、切除第12肋骨, 將游離出處的肋間血管及神經(jīng)找出并進(jìn)行結(jié)扎、切斷。隨后將位于T12肋骨床下的胸膜反折處找出, 向上輕推胸膜。根據(jù)常規(guī)開腹手術(shù)方法將腹部肌肉切開, 顯露腹膜, 將腹膜及胸膜向中線牽引并進(jìn)行保護(hù), 根據(jù)患者具體情況可將肥厚的膈肌腳切除, 將椎體及相鄰的2個正常椎體顯露出來, 進(jìn)行結(jié)扎止血, 隨后使用咬骨鉗及骨鑿將傷椎骨質(zhì)切除, 以便徹底將突入椎管內(nèi)的骨折碎塊及椎間盤組織清除。按照術(shù)前定制的具體手術(shù)方案確定患者的減壓范圍, 觀察椎管內(nèi)是否存在碎骨塊以及椎間盤殘留組織, 以便進(jìn)行徹底清除；另外術(shù)中還需嚴(yán)格控制提拉傷椎螺釘力度, 防止出現(xiàn)人為損傷。椎體前方減壓結(jié)束后, 在相鄰的上下正常椎體內(nèi)將椎體螺釘打入, 并安裝前路內(nèi)固定矯形器械, 將糾正的脊柱側(cè)凸后后凸撐開, 最后植骨、固定。在C臂透視下內(nèi)固定及脊椎矯形滿意且脊髓受壓完全解除后, 沖洗、止血并關(guān)閉切口即可。術(shù)后放置傷口引流管及胸腔閉式引流管。

1.4.2 對照組 后路減壓手術(shù)：給予患者氣管插管全身麻醉處理, 取仰臥位, 懸空腹部, 降低腹壓。在C臂透視下進(jìn)行定位, 將傷椎作為中心, 取胸、腰背部后正中行切口, 將傷椎及周圍上下椎、雙側(cè)椎板顯露出來, 準(zhǔn)確定位后選擇“人字脊”定位法將椎弓根螺釘打入傷椎及周圍上下椎體椎弓根內(nèi), 隨后根據(jù)患者具體情況將傷椎椎板切除, 并檢查患者脊髓腹側(cè)受壓狀況, 選擇“L”形推桿進(jìn)行復(fù)位, 將脊髓受壓現(xiàn)象徹底解除。并詳細(xì)探查神經(jīng)根管及神經(jīng)根情況,對于神經(jīng)根管狹窄患者實施減壓處理；在保證脊髓及神經(jīng)受壓情況解除后將椎弓螺釘與預(yù)先處理好的連接棒進(jìn)行連接, 使用撐開器進(jìn)行復(fù)位治療, 對脊柱側(cè)凸及后凸進(jìn)行矯正后, 進(jìn)行打磨處理后進(jìn)行橫突間植骨融合。隨后在C臂透視下觀察, 內(nèi)固定及脊柱矯形理想后, 并確定脊髓受壓完全消除后進(jìn)行止血、沖洗, 逐層縫合即可。術(shù)后放置常規(guī)引流管。

兩組患者使用支具保護(hù)1～3個月, 進(jìn)行放射學(xué)檢查, 結(jié)果顯示骨質(zhì)融合后可將支具去除。

1.5 觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察并統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量。對所有患者隨訪半年, 根據(jù)ASIA分級標(biāo)準(zhǔn)得出患者術(shù)前及術(shù)后半年觸覺評分及運(yùn)動評分；并在術(shù)前及術(shù)后對患者進(jìn)行X線片檢查及CT檢查, 記錄兩組患者Cobb’s角及傷椎高度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較 觀察組平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量多于對照組, 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后觸覺評分及運(yùn)動評分比較 觀察組患者治療前觸覺評分、運(yùn)動評分與對照組比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組患者觸覺評分、運(yùn)動評分均高于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后Cobb’s角及傷椎高度比較 治療前, 兩組患者Cobb’s角及傷椎高度比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 觀察組Cobb’s角及傷椎高度顯著優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者平均手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較( x-±s)

表2 兩組患者觸覺評分及運(yùn)動評分比較( x-±s, 分)

表3 兩組患者治療前后Cobb’s角及傷椎高度比較( x-±s)

3 討論

胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷為臨床常見類型, 多由高空墜落、塌方事故、重物打擊腰背部、交通事故等因素引起,有嚴(yán)重外傷史?；颊哐巢坑袆×姨弁锤? 難以翻身起立,可出現(xiàn)局限性后凸畸形；尤其是伴有脊髓損傷患者, 其損傷椎體平面下皮膚的觸覺、痛覺及溫度覺明顯減弱或徹底消失,若不能及時給予有效治療或治療方式不佳, 可導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙, 發(fā)生大小便失控現(xiàn)象, 嚴(yán)重患者可出現(xiàn)偏癱,對其日常生活及工作造成嚴(yán)重影響［4,5］。在臨床上一般根據(jù)X線、MRI及CT檢查明確判斷患者脊柱骨折節(jié)段及損傷程度,前路、后路為臨床常用手術(shù)入路方式。手術(shù)治療目的主要是促進(jìn)脊柱正常軸線及椎管內(nèi)徑恢復(fù), 解除骨折塊或脫位對脊髓產(chǎn)生的壓迫, 提高脊柱穩(wěn)定性［6］。

在本次研究中, 觀察組采用前路減壓手術(shù)治療, 對照組采用后路減壓手術(shù)治療, 觀察組平均手術(shù)治療時間為(539.8±26.7)min, 術(shù)中平均出血量為(219.3±21.3)ml, 均顯著多于對照組, 組間對比, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后,觀察組觸覺評分、運(yùn)動評分、Cobb’s角及傷椎高度恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可知, 采用前路減壓手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷患者的臨床價值顯著。胸腰段脊柱一般指的是T11～L2脊柱節(jié)段, 在脊柱兩個生理弧度交匯處, 屬于應(yīng)力集中節(jié)段, 也屬于胸椎生理曲度及腰椎生理曲度間的過渡段, 胸腰段脊柱相對垂直區(qū)域?qū)Ω邚?qiáng)度損傷的抵抗能力較弱, 易出現(xiàn)爆裂性骨折現(xiàn)象, 且常伴有周圍神經(jīng)及脊髓損傷現(xiàn)象。

后入路手術(shù)是臨床治療胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷的常用術(shù)式, 傳統(tǒng)的后正中入路手術(shù)對患者機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少, 且具有術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢。但對于脊髓前方受壓患者來說, 采用后入路方式治療不能徹底將前方壓迫脊髓的組織塊取出, 減壓效果一般?，F(xiàn)階段在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展形勢下, 該疾病的治療技術(shù)也得到了明顯提高, 前路手術(shù)在臨床治療中取得了理想的治療效果。根據(jù)相關(guān)研究可知, 胸腰段骨折后出現(xiàn)脊髓受壓一般來自于患者硬脊膜前方, 前、中柱為嚴(yán)重?fù)p傷部位, 前路手術(shù)可在直視下徹底將椎管內(nèi)的碎骨塊清除, 完全解除椎間盤對其脊髓形成的壓迫, 并避免了在進(jìn)行后路減壓手術(shù)時對脊髓的過度牽拉, 有利于進(jìn)行椎體間支撐植骨以及內(nèi)固定治療, 在促進(jìn)患者生理解剖學(xué)形態(tài)及傷椎恢復(fù)等方面作用理想［7］；并且因椎間孔空間較大, 有利于神經(jīng)根及脊髓恢復(fù)。

綜上所述, 胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷采用前路手術(shù)治療, 具有手術(shù)視野清晰、徹底解除脊髓受壓、提高脊柱穩(wěn)定性的作用, 有利于促進(jìn)脊柱解剖形態(tài)及生物力學(xué)形態(tài)的恢復(fù),值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

［1］ 唐宇星, 譚劫, 趙慶.三種手術(shù)術(shù)式治療51例胸腰段脊柱骨折伴脊髓損傷的臨床觀察.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2010, 7(33):57-58.

［2］ 余貴華, 石衛(wèi)星, 向福勝, 等.前后路減壓治療胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷的臨床對照研究.河北醫(yī)學(xué), 2015, 21(2):222-225.

［3］ 趙國強(qiáng).胸腰段脊柱骨折脊髓損傷的臨床治療體會.中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(34):71-72.

［4］ 張書生.64例胸腰段脊柱脊髓損傷的臨床治療觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2012, 15(7):44-45.

［5］ 趙玉, 呂浩然, 黃彥, 等.21例胸腰段脊柱脊髓損傷患者臨床治療及效果分析.中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(22):75-76.

［6］ 李超, 孫鴻濤, 李貴濤, 等.胸腰段脊柱脊髓損傷臨床療效觀察.現(xiàn)代診斷與治療, 2013, 24(10):2279-2280.

［7］ 王永勝, 趙振山, 李功武, 等.手術(shù)治療胸腰段脊柱脊髓損傷56例臨床觀察.浙江創(chuàng)傷外科, 2012, 17(4):487-488.

Observation of clinical treatment for thoracolumbar spinal cord injury

LIU Feng-hua.
Henan Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476000, China

Objective To observe clinical treatment method and curative effect for thoracolumbar spinal cord injury.Methods A total of 70 patients with thoracolumbar spinal cord injury were divided by admission time into observation group (35 cases) and control group (35 cases).The observation group received anterior decompression in surgical treatment, and the control group received posterior decompression for surgical treatment.Clinical effects of the two groups were compared.Results The observation group had more average operation time and intraoperaitve bleeding volume than the control group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).The difference between touch score and motor score before treatment in the two groups had no statistical significance (P＞0.05).After operation, the observation group had better touch score and motor score than the control group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Before treatment, there was no statistically significant difference of Cobb’s angle and injured vertebra height between the two groups (P＞0.05).After operation, the observation group had higher Cobb’s angle and injured vertebra height than the control group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Conclusion Implement of anterior decompressionprovides precise effect in surgical treatment of thoracolumbar spinal cord injury.This method contains high value for eliminating spinal cord compression, and it is worth further clincial promotion.

Thoracolumbar spinal cord injury; Posterior decompression; Anterior decompression; Curative effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.005

2015-03-11］

476000 河南省商丘市第一人民醫(yī)院