趙桂華，王洪法，仲維霞，崔 勇，尹 昆，徐 超，肖 婷

新疆喀什地區(qū)黑熱病暴發(fā)的危險因素分析

趙桂華，王洪法，仲維霞，崔 勇，尹 昆，徐 超，肖 婷

目的 探討新疆喀什地區(qū)黑熱病暴發(fā)流行的危險因素。方法 采用病例對照研究，自制調查問卷，以基于利什曼原蟲kDNA保守區(qū)PCR擴增的分子方法檢測呈陽性感染的為病例組，按1∶3匹配選擇年齡、性別、營養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費、受教育程度等方面差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且利什曼原蟲感染檢測呈陰性的健康人為對照組，對性別、環(huán)境和行為等10個潛在危險因素進行單因素和多因素logistic 回歸分析。結果 75份易感人血樣感染利什曼原蟲陽性率為82.67%(62/75)。單因素分析顯示：戶外被叮咬、戶外露宿習慣、鄰居有黑熱病患者、蚊帳及趨避劑殺蟲劑的使用與當地易感人群感染利什曼原蟲關系密切，危險比(RH)值和95%可信區(qū)間(95% CI)依次為7.296,(3.102，1.16)、15.429(5.876,8.995)、75.6(26.6,214.9)、0.311(0.132,0.733)、0.491(0.292,0.672)；多因素分析顯示：戶外被叮咬、鄰居有黑熱病患者是感染利什曼原蟲的危險因素，使用蚊帳是保護性因素，RH值和95%CI為12.56(3.476,45.38)、140.987(37.59,528.8)、0.185(0.05,0.68)。結論 在該地區(qū)易感人群感染利什曼原蟲率較高的情況下，對當地居民普及黑熱病的危害及防御措施，及時確診并徹底診治黑熱病患者，盡量避免戶外被叮咬，養(yǎng)成使用蚊帳習慣是預防控制當地人源型黑熱病感染暴發(fā)的有效措施。

黑熱??；暴發(fā)；危險因素；logistic回歸分析

新疆喀什地區(qū)是我國黑熱病的重點流行區(qū)，上世紀50年代初一些嚴重的鄉(xiāng)村患病率高達21.0/萬，經過20多年的努力，1989年發(fā)病人數降至11例，基本控制了當地黑熱病的流行[1]。然而自上世紀90年代以來, 新疆喀什地區(qū)由于防治經費不足和藥物的缺乏，黑熱病病人不能及時徹底的治療，且對于無癥狀感染的人不能及時查出并給與治療，他們可能成為了傳染源，增加了周圍人感染的機會；另外該地區(qū)農業(yè)人口多，經濟落后，對黑熱病的危害認識及重視程度不夠，種種原因造成該地區(qū)存在黑熱病大面積暴發(fā)的危險。目前新疆喀什地區(qū)已成為我國黑熱病發(fā)病人數最多和發(fā)病率最高的地區(qū)，發(fā)病病例占新疆總病例數的90%，其中喀什市、疏附縣、伽師縣等最為嚴重，是我國目前內臟利什曼病的重點流行區(qū)，且不斷發(fā)生黑熱病死亡病例[2-5]；其特點是近家棲長管白蛉和吳氏白蛉為傳播媒介，15歲以下的少年兒童為易感人群，呈家庭聚集性，主要分布于該地區(qū)的喀什市、疏附縣、伽師縣等古老的綠洲地帶[6]。為探討該地區(qū)黑熱病暴發(fā)流行的危險因素，制定有針對性的預防控制措施，本研究在了解喀什市、疏附縣、伽師縣3縣市易感人群感染利什曼原蟲狀況的基礎上，對與當地黑熱病暴發(fā)流行相關的經濟、社會、行為等因素進行了調查分析，尋找主要的危險因素。

1 材料與方法

1.1 調查對象 本研究選擇新疆喀什地區(qū)古老綠洲地帶的喀什市、疏附縣、伽師縣易感人群作為調查對象，易感人群為2006—2009年期間既往發(fā)病病人家屬及鄰居，黑熱病病人信息由喀什市疾控中心提供；對于易感人群進行采集靜脈血樣，共75份，其中疏附縣的英吾斯坦鄉(xiāng)12例，喀什市的浩罕鄉(xiāng)27例、伯什克然木鄉(xiāng)24例，伽師縣12例。對這些血樣進行利什曼原蟲感染率檢測，確定危險因素調查的病例組。對照組按1∶3匹配，選取與病例組在年齡分布、性別、營養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費、受教育程度等方面差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)的人群，且利什曼原蟲感染呈陰性。對病例組和對照組均進行逐一入戶調查，填寫調查表。

1.2 易感人群攜帶利什曼原蟲陽性率的檢測 基于利什曼原蟲kDNA(GenBank: AF169140.1)保守區(qū)選擇兩對特異引物(引物序列詳見表1)PCR擴增特異條帶的分子方法進行檢測，兩對引物同時擴增出特異條帶的樣品視為陽性，其它情況為陰性。

1.3 調查方法與內容 編制問卷調查表，有統(tǒng)一的調查員采用面對面調查。調查內容包括家庭的基本情況，患者就診、治療情況，社會因素、行為因素和居住環(huán)境等內容(詳見表2)。

表1 PCR引物序列

1.4 調查數據的統(tǒng)計學分析 回收的調查表經審核合格后，采用SPSS21.0統(tǒng)計分析軟件建立數據庫進行單因素和多因素的logistic回歸分析，定義因素引入標準為α=0.10，剔除標準為α=0.15。以危險度(hazard ratio,HR)值和P值作為分析指標。

2 結 果

2.1 易感人群利什曼原蟲感染陽性率 用RV1-RV2，K13A-K13B兩引物，對75份易感人群血樣進行利什曼原蟲陽性率檢測，兩對引物同時出現特異條帶樣品視為陽性，易感人群血樣的陽性率為82.67%(62/75)(部分結果見圖1)。

2.2 單因素logistic回歸分析 62份檢測為陽性的易感人作為危險因素調查的病例組，按1∶3匹配選取與病例組在年齡分布、性別、營養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費、受教育程度等方面差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且利什曼原蟲感染呈陰性的186人作為對照組。對性別、年人均消費額、使用蚊帳情況、窗紗、戶外叮咬情況、趨避劑殺蟲劑使用、戶外露宿習慣、鄰居是否有黑熱病患者等10個變量進行單因素logistic回歸分析，結果顯示，戶外被叮咬、戶外露宿習慣、鄰居有黑熱病患者是感染利什曼原蟲的危險因素，而使用蚊帳及趨避劑殺蟲劑則是保護性因素，見表3。

2.3 多因素logistic回歸分析 對上述有統(tǒng)計學意義的因素進行多因素logistic回歸分析，結果表明：使用蚊帳是保護性因素，而戶外露宿習慣、鄰居有黑熱病患者是危險因素，見表4。

表2 調查因素及賦值

M: DL2000 DNA marker; 1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21: the PCR products of blood samples with primer RV1-RV2; 2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22: the PCR products of blood samples with primerK13A-K13B; Negative control: noLeishmaniainfected human blood samples (from Kashi City).

圖1 新疆喀什地區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)易感人群(無感染癥狀)血樣的PCR部分結果

Fig.1 Part of PCR results of asymptomatic human blood samples from part of townships of Kashi area, Xinjiang

3 討 論

新疆喀什地區(qū)位于新疆南部邊陲，經濟落后，人們生活水平較低，是目前我國黑熱病的主要流行區(qū)。該地區(qū)存在人源型和野生動物源黑熱病，傳播媒介(近家棲長管白蛉和吳氏白蛉)和保存宿主比較復雜，目前無有效的預防控制手段[7-8]。該地區(qū)黑熱病的特點易感人群為15歲以下的少年兒童，呈家庭聚集性，主要分布于該地區(qū)的喀什市、疏附縣、伽師縣等古老的綠洲地帶。所以本研究選擇該地區(qū)黑熱病流行較為嚴重的喀什市、疏附縣、伽師縣的青少年作為易感人群進行調查。 自上世紀90年代，我國黑熱病人數呈上升趨勢[9]。尤其是新疆喀什地區(qū)成為目前我國黑熱病人數最多和發(fā)病率最高的地區(qū)，其中喀什市、疏附縣、伽師縣等最為嚴重，是我國目前內臟利什曼病的重點流行區(qū)，1998年發(fā)病人數達到167例，2005年為178 例，居全國之首[10-11]。疏附縣尤為集中，占喀什地區(qū)總病例數的43.25%[3]；伽師縣為人源型和荒漠型混合流行區(qū)，2008年感染病例為41例[8,12]；2003—2004年喀什市的部分地區(qū)的感染率為17.27%[13]。由于經濟、當地時局等客觀條件的限制，本研究僅采集3縣市患病率高的地區(qū)共75份易感人群血樣進行危險因素調查。本次調查結果表明75份易感人群血樣有62份為利什曼原蟲感染陽性，陽性率為82.67%(62/75)。以62份陽性利什曼原蟲感染者為病例組，1∶3匹配選取與病例組在年齡分布、性別、營養(yǎng)狀況、職業(yè)、家庭收入與消費、受教育程度等方面差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且利什曼原蟲感染呈陰性的人群為對照組，進行當地感染利什曼原蟲危險因素調查，結果顯示性別、年人均消費額、家中是否飼養(yǎng)家畜、黃昏是否經常外出與黑熱病暴發(fā)流行關系不大。黑熱病流行區(qū)為貧困地區(qū)，生產方式和生活條件相似，都極其艱苦，防蚊防蛉意識薄弱，可利用的防護措施和工具有限[14]。本次調查97%的患兒父母為農民，家庭收入和支出相差不多，差別無統(tǒng)計學意義。本地區(qū)傳播人源型黑熱病的媒介有家棲性/近家棲性長管白蛉和吳氏白蛉，其傳播力度遠大于單一媒介作用。該地區(qū)地域廣闊，用滯效短的藥物進行噴灑后不能完全消滅和控制近家棲長管白蛉和吳氏白蛉的密度[15]。本次研究也充分說明了這點，因為雖然單因素分析表明趨避劑及殺蟲劑的使用是保護性因素，但多因素分析將其剔除。

表3 利什曼原蟲感染的危險因素單因素條件logistic回歸分析結果

表4 利什曼原蟲感染的危險因素單因素條件logistic回歸分析結果

單因素和多因素分析顯示，戶外被叮咬和鄰居有黑熱病患者是感染利什曼原蟲的主要危險因素，這與以往研究的當地黑熱病的特點人是主要的傳染源和保存宿主、呈家庭聚集性(即一戶內多個成員同時發(fā)病或先后患病的情況頗為多見)、傳播媒介為對趨避劑和殺蟲劑防治無效的近家棲種群的長管白蛉和吳氏白蛉一致。因此趨避劑及殺蟲劑的使用不能控制傳播媒介對人群的叮咬，起不到保護性的作用，而使用蚊帳是感染利什曼原蟲的保護性因素。因此，在目前黑熱病疫情較為嚴重的情況下，養(yǎng)成良好的生活習慣，正確認識黑熱病的危害及防御措施，及時確診黑熱病患者并對其徹底的診治，盡量避免戶外被叮咬，大力普及發(fā)放蚊帳是預防控制當地人群黑熱病感染暴發(fā)的有效措施。

[1]Zuo XP, Yi MM, Kai SE, et al. Kala Azar control status and problems in Xinjiang[J]. Endem Dis Bull, 2001, 16(1): 60-61. (in Chinese) 左新平,依馬木,開塞爾,等.新疆黑熱病防治狀況及存在的問題[J].地方病通報, 2001, 16( 1) :60-61.

[2]Fu Q, Wu WP, Tong SX, et al. Investigation on the infection status of visceral Leishmaniasis in human in Kashgar pilot, Xinjiang Uyghur Autonomous Region, China[J]. J Pathog Biol, 2001, 16(1): 60-61. (in Chinese) 付青,伍衛(wèi)平,童蘇祥,等.新疆維吾爾自治區(qū)喀什試點內臟利什曼病的人群感染狀況調查[J].中國病原生物學雜志, 2008, 3(10) : 758- 759.

[3]Qu JH, Wang HF, Zhao GH, et al. Study onLeishmaniainfections in humans in the City of Kashi, Xinjiang Province[J]. J Pathog Biol, 2010, 5(11): 844-847. (in Chinese) 屈金輝,王洪法,趙桂華,等.新疆喀什地區(qū)人群利什曼原蟲感染檢測[J].中國病原生物學雜志, 2010, 5(11):844-847.

[4]Guan LR, Zuo XP, Yimamu. Reemergence of visceral leishmaniasis in Kashi Prefecture, Xinjiang[J]. Chin J Parasitol Parasit Dis, 2003, 21(5): 285.

[5]Kai SE, Zhu CD, Wu WP, et al. Thinking on Kala Azar prevention and control in Kashgar, Xinjiang[J]. End Dis Bull, 2008, 23(5): 23-26. (in Chinese) 凱賽爾,朱常忠,伍衛(wèi)平,等.新疆喀什地區(qū)黑熱病預防與控制的思考[J].地方學通報, 2008, 23(5):23-26.

[6]Wang LY, Wu WP, Guan YY, et al. Analysis of the epidemiological profile of visceral leishmaniasis in Kashgar, Xinjiang, China where the disease is highly endemic[J]. J Pathog Biol, 2013, 8(6): 539-540. (in Chinese) 王立英,伍衛(wèi)平,官亞宜,等.新疆喀什黑熱病高流行區(qū)患者流行病學特征分析[J].中國病原生物學雜志, 2013, 8(6):539-540.

[7]Guan LR. Present situation of visceral leishmaniasis and prospect for its control in China[J]. Chin J Parasitol Parasit Dis, 2009, 27(5): 394-397.

[8]Yang SJ, Wu WP, Tong SX, et al. Analysis on risk factors of desert-type Kala-azar outbreak in Jiashi County, Xinjiang Uygur Autonomous Region[J]. Int J Med Parasit Dis, 2009, 36(3): 140-143. (in Chinese) 楊詩杰,伍衛(wèi)平,童蘇祥,等.新疆維吾爾自治區(qū)伽師縣荒漠型黑熱病爆發(fā)流行危險因素分析[J].國際醫(yī)學寄生蟲病雜志, 2009, 36(3):140-143.

[9]Zheng CJ, Wang LY, Xu X, et al. Visceral leishmaniasis in China during 2004-2007[J]. Chin J Parasitol Parasit Dis, 2009, 27(4): 344-346.

[10]Guan LR, Chai JJ. Kala Azar desert area in Xinjiang[J]. Endem End Dis Bull, 1989, 4(3): 40-43. (in Chinese) 管立人,柴君杰.新疆礫漠地帶的黑熱病[J].地方病通報,1989,4( 3) : 40-43.

[11]Osman Y, Tong SX, Wu WP, et al. The effect of training and assessment in prevention and cure of visceral Leishmaniasis in Kashi City, Xinjiang[J]. Endem Dis Bull, 2008, 23(2): 37-38. (in Chinese) 伊斯拉音·烏斯曼,童蘇祥,伍衛(wèi)平,等.新疆喀什市防治內臟利什曼病培訓效果與評價[J].地方病通報, 2008, 23( 2) : 37-38.

[12]Gu DA, Zuo XP, Osman Y, et al. Investigation on transmitting vectors of visceral Leishmaniasis in Jiashi County, Xinjiang[J]. Chin J Parasitol Parasit Dis, 2010, 28 (4): 280-283. (in Chinese) 顧燈安,左新平,伊斯拉音·烏斯曼,等.新疆伽師縣內臟利什曼病媒介白蛉調查[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志, 2010, 28 (4 ):280-283.

[13]Dou HP, Zhang S, Gao CD, et al. Investigation on the Leishmaniasis epidemiology in Pashk ran Mu Xiang, Kashar[J]. Endem Dis Bull, 2008, 23(5): 21-25. (in Chinese) 竇海平,張松,高春代,等.新疆喀什市伯什克然木鄉(xiāng)黑熱病流行病學調查[J].地方病通報, 2008, 23( 5) : 21- 25.

[14]Osman Y, Wayit S, Zhu CZ, et al. Change of knowledge rate after health education on visceral leishmaniasis among residents in a township of Kashgar City[J]. Chin J Parasitol Parasit Dis, 2008, 26(4): 241-245.

[15]Li S, Wu WP. The changes of risk factors and the progress of controlLeishmaniadonovani[J]. Endem Dis Bull, 2006, 21(1): 95-97. (in Chinese) 李森,伍衛(wèi)平.利什曼原蟲危險因素變遷與控制進展[J].地方病通報, 2006, 21(1)：95-97.

Wang Hong-fa, Email: wang_hongfa@yahoo.com.cn

Risk factors of Kala-azar outbreak in Kashi Prefecture, Xinjiang, China

ZHAO Gui-hua,WANG Hong-fa,ZHONG Wei-xia,CUI Yong,YIN Kun,XU Chao,XIAO Ting

(ShandongAcademyofMedicalSciences,ShandongInstituteofParasiticDisease,Jining272033,China)

We investigated the risk factors of human-origin type Kala-azar outbreak in Kashi Prefecture, Xinjiang, China. A case-control study with self-made questionnaire was conducted. The case group included all cases of susceptible population who were positiveLeishmaniainfection by PCR on account of the conserved region ofLeishmaniakinetoplast DNA minicircles. The control group 1:3 matched healthy human were noLeishmaniainfection and no significant difference (P>0.05) at gender, age, nutritional status, occupation, the family income and consumption, and the education level. Ten potential risk factors such as gender, environment and behavior factors were analysed by single and multivariate logistic regression. The positive rate of 75 susceptible population samples was 82.67% (62/75). The single-variable logistic regression analysis showed that the factors such as outdoor bite, outdoor sleep habit, Kala-azar patients near dwelling place, and pesticide and mosquito net use were all closely related to the human-origin type Kala-azar outbreak. The hazard ratio (HR) values and 95% confidence interval (95%CI) were 7.296(3.102, 1.16), 15.429(5.876, 8.995), 75.6(26.6, 214.9), 0.311(0.132, 0.733), and 0.491(0.292, 0.672). Multivariate logistic regression analysis showed that outdoor bite and Kala-azar patients near dwelling place were the risk factor, the use of mosquito net was the protective factor to avoid the human-origin type Kala-azar outbreak, and the HR (95%CI) were 12.56 (3.476, 45.38), 140.987 (37.59, 528.8), and 0.185 (0.05, 0.68). Popularizing the harm of Kala-azar, diagnosis and treatment of Kala-azar patients thoroughly, no outdoor bite, and the broadly use of mosquito net are all effective measures for prevention and control of Kala-azar.

Kala-azar; outbreak; risk factors; logistic regression analysis

王洪法，Email: wang_hongfa@yahoo.com.cn

山東省醫(yī)學科學院/山東省寄生蟲病防治研究所,濟寧 272033

Supported by the Project of Technology Innovation or Common Platform (No. 2008IPB202)

10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.06.021

R382.2

A

1002-2694(2015)06-0592-05

2014-10-18；

2015-01-30

創(chuàng)新或共性平臺技術項目(No.2008IPB202)