陳 敏，王渝州，徐向英

(1.內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100;2.內(nèi)江市婦幼保健院，四川 內(nèi)江 641000)

隨著產(chǎn)前胎兒畸形篩查工作在國內(nèi)全面開展，目前超聲檢查成為診斷胎兒腎積水的重要手段，胎兒腎臟的集合系分離的檢出率明顯增高，但關(guān)于胎兒腎積水的超聲診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［1－2］。許多學(xué)者用腎集合系統(tǒng)分離值的大小來界定胎兒腎積水的程度，并認(rèn)為其對(duì)判斷胎兒泌尿系有無梗阻有較大價(jià)值，但由于胎兒腎積水的超聲診斷難點(diǎn)在于對(duì)其預(yù)后的評(píng)估，出生前后部分腎積水能自發(fā)消失，部分腎積水會(huì)加重而損害腎功能，因此胎兒腎積水的超聲診斷難點(diǎn)在于對(duì)其預(yù)后的評(píng)估［3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在常規(guī)超聲檢查中，胎兒泌尿生殖系統(tǒng)異常的發(fā)病率為2‰～9‰，其中腎盂積水占80%～87%［4－5］，如何評(píng)估胎兒腎積水對(duì)胎兒出生后生存狀況的影響、以及出生后有無治療前景是胎兒親屬及醫(yī)生最關(guān)心和重視。本研究將3 年來做胎兒畸形篩查病例中有腎臟積水的胎兒篩選出來，進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010 年1 月～2013 年6 月＜24 周的24 860 名孕婦超聲檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎兒腎臟集合系分離前后徑大于6 mm 的251 只腎臟作為研究對(duì)象，從孕18 周胎兒，一直追蹤觀察至胎兒出生后1 ～3歲。

1.2 儀器及方法

日立7000 型和日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5 ～5.0 MHz。胎兒膀胱無過度充盈，測(cè)量一般以胎兒腎臟橫切面的腎盂分離值為準(zhǔn)，觀察腎實(shí)質(zhì)的厚度＞5 mm 的為正常，＜5 mm 腎實(shí)質(zhì)變薄。

1.3 資料來源

以橫切面前后徑(anterior-posterior diameter，APD)為標(biāo)準(zhǔn)，按腎臟集合系分離APD 值分成Ⅲ級(jí)，Ⅰ級(jí)APD 為6 ～10 mm，Ⅱ級(jí)APD 為11 ～15 mm，Ⅲ級(jí)APD ＞15 mm。孕期分3 個(gè)階段檢查追蹤，18 周≤第1 階段＜24 周，24 周≤第2 階段＜30 周，30 周≤第3 階段30 周＜出生，出生后分4 個(gè)階段觀察，出生≤第1 階段＜出生后7 d，7 d≤第2 階段＜3月，3 月≤第3 階段＜6 月，6 月≤第4 階段＜3 歲。出生前腎積水程度評(píng)價(jià):積水增加3 mm 以上或超過本級(jí)為加重，減輕3 mm 以上或較前次檢查分級(jí)低一級(jí)或腎積水消失為好轉(zhuǎn)。腎積水程度的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)輕度腎積水，腎臟形態(tài)大小多無明顯異常腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲正常腎集合系統(tǒng)分離2 ～3 cm;(2)中度腎積水，腎體積輕度增大形態(tài)飽滿實(shí)質(zhì)輕度變薄腎柱顯示不清晰腎盂腎盞均較明顯擴(kuò)張腎集合系統(tǒng)分離3 ～4 cm;(3)重度腎積水，腎臟體積增大形態(tài)失常實(shí)質(zhì)顯著變薄或不能顯示整個(gè)腎區(qū)均為液性暗區(qū)建議查明病因。

2 結(jié)果

腎積水胎兒出生前后251 只腎臟APD 分級(jí)及隨訪結(jié)果見表1。孕24 周前Ⅰ～Ⅱ腎積水的251只腎臟，男性186 例，女性65 例，男性高于女性;生理性積水221 例，男性169，女性52，男性多于女性;77%在孕周晚期或出生后3 個(gè)月內(nèi)消失，本組最終出現(xiàn)病理性腎積水的只有30 只，腎臟發(fā)生率為0.21%;孕24 周前腎臟積水Ⅱ級(jí)的16 只，出現(xiàn)病理性腎積水的14 只;28 周后Ⅱ～Ⅲ腎積水的腎臟32 只出現(xiàn)病理性腎積水的30 只，有部分胎兒腎積水在10 cm 以內(nèi)，長期觀察沒有變化，輸尿管上端也有局限性擴(kuò)張，造影沒有輸尿管狹窄的，考慮為腎外腎盂。腎積水在10 mm 以內(nèi)的出生后85%恢復(fù)正常。24 周以前Ⅱ級(jí)腎積水引產(chǎn)胎兒5 人，2例合并其他畸形，3 例解剖發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管起始段狹窄。30 只病理性腎積水腎臟，9 例患兒(9 只腎臟)出生后3 月手術(shù)治療，術(shù)后診斷4 例為腎輸尿管起始段狹窄，1 例為輸尿管扭曲狹窄，2 例為輸尿管下段狹窄，1 例為輸尿管末段囊狀擴(kuò)張，1 例為輸尿管末端閉鎖，9 例患兒術(shù)后殘留腎臟積水在10 mm以下腎臟4 只;5 只腎臟恢復(fù)正常，經(jīng)3 年觀察，8 只殘留腎臟腎功能良好，僅1 例反復(fù)出現(xiàn)輸尿管粘連狹窄，腎積水加重導(dǎo)致二次手術(shù)，所有手術(shù)患兒生長發(fā)育正常。未手術(shù)的21 只腎臟積水腎臟，觀察期內(nèi)腎積水無增加，腎功能檢查正常，單側(cè)腎臟積水的13 只，雙側(cè)腎臟積水的4 例患兒(8只);輸尿管連接處狹窄8 例，輸尿管扭曲狹窄2例，重復(fù)腎2 例，輸尿管下段狹窄4 例，輸尿管上段狹窄、中下段囊狀擴(kuò)張1 例，輸尿管末端囊腫3 例，輸尿管下段走形異常1 例。

3 討論

產(chǎn)前超聲診斷為腎積水的孕婦及其家屬尤為緊張，因?yàn)椴涣私饽I積水的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，甚至于盲目要求引產(chǎn)，因此，對(duì)胎兒腎積水的可復(fù)性研究尤其重要［4－5］，胎兒腎積水短期內(nèi)的增加是發(fā)現(xiàn)泌尿系梗阻的主要線索，所以，跟蹤觀察腎積水變化是發(fā)現(xiàn)胎兒泌尿系畸形的主要手段。出生前胎兒＜10 mm的大部分預(yù)后良好，胎兒腎積水的診斷要慎重，一般要隨訪1 ～2個(gè)周期才能明確診斷。本組研究對(duì)象24 860 人，發(fā)現(xiàn)胎兒腎集合系大于6 mm的腎臟251 只，胎兒腎積水發(fā)生率1.01%，較文獻(xiàn)報(bào)道的腎積水發(fā)生率2.5%［5］發(fā)病率偏低，泌尿系畸形致腎臟積水的病例30 例，發(fā)病率為1.9%，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為率為0.21%［4］，較文獻(xiàn)報(bào)道有明顯增加。受母體內(nèi)孕激素的影響，腎積水出現(xiàn)的時(shí)間越早，預(yù)后越差，在孕16 ～24 周查出有中度擴(kuò)張的胎兒中，1/3 有腎功能損害的可能，胎兒伴有器質(zhì)性病變及手術(shù)治療的比例較大［6－8］，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

表1 腎積水胎兒出生前后251 只腎臟APD 分級(jí)及隨訪結(jié)果(n)Tab.1 Kidney ADP grading and follow up results of fetus with hydronephrosis before and after birth

本組胎兒251 只積水腎臟，男性胎兒186 人，占總?cè)藬?shù)的74.4%，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，男性發(fā)病率明顯高于女性，男性胎兒出現(xiàn)生理性積水的較女性明顯增多;男性出現(xiàn)病理性腎積水17 例占30 例病理性腎積水的56.35%，與女性胎兒無明顯差異。24 周以前出現(xiàn)的Ⅱ級(jí)16 只腎臟中，引產(chǎn)胎兒5 人，其中有合并其他畸形的2 人，死亡1 人(合并其他畸形)，產(chǎn)前引產(chǎn)的5 例中有3 例解剖均為雙側(cè)輸尿管起始段狹窄，引產(chǎn)前積水均在1.2 cm 以上。本組出生前Ⅱ～Ⅲ級(jí)42 只積水腎臟，觀察7 d后有7 例較出生前積水明顯好轉(zhuǎn)，積水減至Ⅱ級(jí)以下，35 例均在出生后一月內(nèi)經(jīng)MAI 或泌尿系造影檢查，腎積水明顯加重的有30 例，9 例患兒(9只腎臟)出生后3 月手術(shù)治療，術(shù)后診斷4 例為腎輸尿管起始段狹窄，1 例為輸尿管扭曲狹窄，2 例為輸尿管下段狹窄，1 例為輸尿管末段囊狀擴(kuò)張，1 例為輸尿管末端閉鎖，9 例患兒術(shù)后殘留腎臟積水在10 mm 以下腎臟4 只;5 只腎臟恢復(fù)正常，經(jīng)3 年觀察，8 只殘留腎臟腎功能良好，僅1 例反復(fù)出現(xiàn)輸尿管粘連狹窄，腎積水加重導(dǎo)致二次手術(shù)，所有手術(shù)患兒生長發(fā)育正常。未手術(shù)的21 只腎臟積水腎臟，觀察期內(nèi)腎積水無增加，腎功能檢查正常，單側(cè)腎臟積水的13 只，雙側(cè)腎臟積水的4 例患兒(8只);輸尿管連接處狹窄8 例，輸尿管扭曲狹窄2例，重復(fù)腎2 例，輸尿管下段狹窄4 例，輸尿管上段狹窄、中下段囊狀擴(kuò)張1 例，輸尿管末端囊腫3 例，輸尿管下段走形異常1 例。這表明胎兒腎臟積水大多數(shù)為生理性的，出生后大部分在一年之內(nèi)恢復(fù)正常，僅1.01%是病理性的，出生后大部分可通過手術(shù)治療，且手術(shù)療效良好。

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