孟紅旗，劉雪梅

（1.廣東佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東佛山528000，2.廣東佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院校醫(yī)院，廣東佛山528000）

循證護(hù)理診斷的哲學(xué)思維

孟紅旗，劉雪梅*

（1.廣東佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，廣東佛山528000，2.廣東佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院校醫(yī)院，廣東佛山528000）

循證護(hù)理診斷是護(hù)理護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，是哲學(xué)在循證護(hù)理中的具體地體現(xiàn)，它強(qiáng)調(diào)以病人為中心、以證據(jù)為基礎(chǔ)。循證護(hù)理是護(hù)理順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物,是新的護(hù)理實(shí)踐的工作模式。文章就循證護(hù)理的概況、循證護(hù)理的內(nèi)涵、循證護(hù)理診斷實(shí)踐及循證護(hù)理對(duì)護(hù)士的影響進(jìn)行了述及。

循證護(hù)理；護(hù)理診斷；哲學(xué)

循證護(hù)理是應(yīng)用科學(xué)思維將最新科研成果作為依據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，并強(qiáng)調(diào)以病人為中心，以證據(jù)為基礎(chǔ)。循證護(hù)理的核心是利用最適宜的護(hù)理研究依據(jù)，有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人技能的護(hù)理人員，以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)。循證護(hù)理是哲學(xué)思維在具體自然科學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用，是對(duì)病人實(shí)施的最佳護(hù)理方案［1］。1994年，循證醫(yī)學(xué)由David L.Sackett定義。2004年，澳大利亞JoannaBriggs循證護(hù)理合作中心在復(fù)旦大學(xué)掛牌，是我國循證護(hù)理的里程碑標(biāo)志［2］。

1 循證護(hù)理的內(nèi)涵

循證護(hù)理是運(yùn)用現(xiàn)有最新最佳的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象，提供最可行、最可靠及最安全的護(hù)理，且能夠使醫(yī)院的醫(yī)療資源發(fā)揮最大化。

根據(jù)循證護(hù)理思想，一個(gè)完整的循證護(hù)理程序應(yīng)該是∶①明確問題：明確臨床實(shí)踐中的問題；②尋求證據(jù)：根據(jù)所提出的臨床問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢；③評(píng)價(jià)證據(jù)：對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、可行性、適宜性、臨床意義以及有效性進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。④證據(jù)傳播：通過各種媒介。⑤改革原有護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)；⑥評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果［3］。循證護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)是在信息使用的過程,是認(rèn)識(shí)到實(shí)踐的過程，它反映了事物的客觀規(guī)律［4］。

2 循證護(hù)理的診斷與實(shí)踐

實(shí)踐問題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式。理論問題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展，是哲學(xué)的一個(gè)理論與實(shí)踐的問題［5］。如一個(gè)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)清楚的50歲男性病人，因高血壓腦出血28ml入院神經(jīng)內(nèi)科治療，作為一個(gè)值班的護(hù)士對(duì)這樣一個(gè)病人要有充分護(hù)理準(zhǔn)備。首先要注意觀察患者的生命體征，而在生命體征變化之前或同時(shí)更應(yīng)該注患者的瞳孔的變化，如有兩側(cè)的瞳孔不等大或?qū)夥磻?yīng)遲鈍，這時(shí)可能是一個(gè)非常危險(xiǎn)的信號(hào)，患者出現(xiàn)了腦疝，呼吸和心跳馬上就可能停止，病人就可能死亡，這時(shí)對(duì)患者要爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救。有時(shí)我們學(xué)到書本知識(shí)不可能和臨床完全一樣，要具體問題具體分析，這就需要我們充分運(yùn)用護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能，獲取該病房病人的相關(guān)特點(diǎn)和資料，制定合情、合理的護(hù)理方案，并監(jiān)測(cè)方案的實(shí)施［6］。循證護(hù)理實(shí)踐改變了臨床護(hù)理的模式，同時(shí)循證護(hù)理實(shí)踐取決于臨床情形、臨床問題出現(xiàn)的頻率以及我們擁有的用于研究臨床問題的時(shí)間和資源［7］，是唯物辯證法在循證護(hù)理中的具體地體現(xiàn)。

3 循證護(hù)理診斷對(duì)護(hù)士的影響

循證護(hù)理的產(chǎn)生是現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在護(hù)理領(lǐng)域中不斷發(fā)展的必然結(jié)果（量變到質(zhì)變），使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義自然護(hù)理觀向唯物（實(shí)證）辯證的科學(xué)護(hù)理觀轉(zhuǎn)變。它先進(jìn)的臨床思維理念和科學(xué)的工作方法不同于傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理方式，鼓勵(lì)護(hù)士參與醫(yī)療干預(yù)及發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決護(hù)理問題方法，從而提出問題的干預(yù)結(jié)果，因此循證護(hù)理對(duì)護(hù)理人員的素質(zhì)也提出了更高的要求。

3.1 評(píng)判性思維

循證護(hù)理通過對(duì)證據(jù)系統(tǒng)的分析，制定出護(hù)理操作指南，并協(xié)助醫(yī)療工作者在特定的醫(yī)療條件下做出準(zhǔn)確判斷。如上面提到腦出血的病人的護(hù)理，在護(hù)理的工作中，對(duì)于這樣一個(gè)患者，我們還要注意這個(gè)患者有再出血的可能，如果出現(xiàn)了再出血，患者可能沒有再做頭顱CT的時(shí)間，沒有因出血量大而進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間，我們說這是一種可能，而這種可能出現(xiàn)機(jī)會(huì)可能只有5～10%，而對(duì)病人來講就是100%，當(dāng)然這種情況要根據(jù)病人的年齡、血壓、出血的輪廓等因人而異，要結(jié)合臨床，具體情況，具體分析。循證護(hù)理并非只建立在科研及綜合報(bào)告的結(jié)論基礎(chǔ)上，應(yīng)該也包括病人的意見與喜好，以及臨床專家的意見。合理質(zhì)疑、善于發(fā)現(xiàn)問題、斷判性思維應(yīng)貫穿于循證實(shí)踐護(hù)理過程中[8]。

3.2 文獻(xiàn)檢索與評(píng)價(jià)能力

在臨床的護(hù)理工作中我們可能會(huì)遇到各種各樣的問題是書本沒有，也可能就現(xiàn)有的知識(shí)不能解決的，這就需要我們進(jìn)行一定文獻(xiàn)檢索。大多數(shù)護(hù)士具備一定的信息收集和應(yīng)用能力。收集信息、提煉信息是護(hù)理人員掌握循證護(hù)理實(shí)踐技能的重要基礎(chǔ)，也有相當(dāng)一部分護(hù)士的文獻(xiàn)檢索和外語閱讀能力還比較弱，在收集信息方面還存在著相當(dāng)大的困難。檢索到所需的證據(jù)后，必須進(jìn)一步評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性、適用性，肯定其最佳證據(jù)及臨床護(hù)理的應(yīng)用，為其提供進(jìn)一步研究。

3.3 溝通表達(dá)能力

通過溝通讓病人真正感到溫暖，就要凡事設(shè)身處地的為病人著想，努力讓病人把你當(dāng)成至親好友，它會(huì)為以后的護(hù)患活動(dòng)奠定基礎(chǔ)、提供可靠的依據(jù)。當(dāng)然這種溝通還包括病情的溝通，再比如上面提到的腦出血病人。如果患者的家屬一開始問我們：“病人什么時(shí)候能好”？這時(shí)我們就要辯證地回答這一問題。如果患者不出什么意外，應(yīng)該3周能下地，4～5周后能出院；如果出現(xiàn)意外，而這種意外包括：出現(xiàn)再出血、肺部及泌尿系統(tǒng)感染、消化道出血、癲癇、水電解質(zhì)紊亂及下肢靜脈血栓形成等，如果出現(xiàn)了任何一個(gè)并發(fā)癥，就可能達(dá)不到想要的治療效果。當(dāng)然這種溝通是建立互相信任的、開放的良好護(hù)患關(guān)系，通過與病人共同討論，確定需要護(hù)理的問題。通過循證護(hù)理制定的護(hù)理措施，充分體現(xiàn)病人的愿望，貼近病人，使病人從內(nèi)心主動(dòng)適從，以積極的態(tài)度，為病人制定一個(gè)目標(biāo)明確、行之有效的計(jì)劃，并通過共同努力達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

3.4 循證護(hù)理診斷的意義

循證護(hù)理是一種實(shí)踐的理論，“是主體在實(shí)踐基礎(chǔ)上對(duì)客體的能動(dòng)反映，實(shí)踐是有意識(shí)、有目的的活動(dòng)，實(shí)踐是主觀性和客觀性相統(tǒng)一的活動(dòng)”。如：在癲癇全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理中，由于癲癇發(fā)作時(shí)喉頭痙攣、氣道分泌物增多，患者有窒息的危險(xiǎn)，這時(shí)要立即解開衣扣,放松褲帶,及時(shí)清除分泌物，用牙墊或厚紗布包裹的墊墊在上下磨牙間，以防咬傷舌頭、唇及頰部。而在實(shí)際的工作中，護(hù)士提出了這樣一個(gè)問題，“牙墊壓舌板在癲癇的發(fā)作中怎么塞不進(jìn)患者的口中，這和書上學(xué)的完全不是一回事么”？是的，書上是講在癲癇的發(fā)作期要把壓舌板塞在上下磨牙間，但是，這時(shí)患者是在強(qiáng)直、陣攣期，牙關(guān)緊閉是不可能塞入的。塞入要根據(jù)具體情況，或在痙攣后期，或在癲癇發(fā)作前預(yù)防性塞入，如果強(qiáng)行塞入會(huì)造成患者的牙齒骨折或受傷或成為另一個(gè)醫(yī)療上的事故。我們不能書當(dāng)成教條，我們不但在護(hù)理模式上強(qiáng)調(diào)以病人為中心，在護(hù)理方法上要強(qiáng)調(diào)實(shí)踐上主觀性和客觀性相統(tǒng)一，而且要具體情況具體分析，以得到最好的臨床護(hù)理依據(jù)。

4 結(jié)論

從哲學(xué)角度認(rèn)識(shí)和審視循證護(hù)理,既看到其長處,又不忽略其短處,這樣才能活躍自己的臨床思維,尋求更多的循證實(shí)踐支持，循證護(hù)理不僅僅是一種理念,它是護(hù)理順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物,它是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理實(shí)踐的哲學(xué)思維［9］，指明了現(xiàn)代護(hù)理人才培養(yǎng)的方向。

［1］王文文,李春芳.循證護(hù)理與評(píng)判性思維［J］.全科護(hù)理,2011,9（2）∶345-346.

［2］殷婷婷,嚴(yán)謹(jǐn),孫水英.護(hù)理研究［J］.循證護(hù)理發(fā)展的哲學(xué)思考,2008,6（7）∶110-111.

［3］姬淑蕓.我國循證護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀分析及其思考［J］.護(hù)理研究,2009,23（2）∶377-378.

［4］章志霞,高雪偉,梁巧萍.護(hù)士在循證護(hù)理中的角色及要求［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2005,18（8）∶955-956.

［5］田巍.循證護(hù)理的應(yīng)用分析與實(shí)踐難點(diǎn)［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26（2）∶269-270.

［6］張淑芹.循證護(hù)理的發(fā)展與展望［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2008,3（5）∶410-411.

［7］柏亞妹.護(hù)理實(shí)踐中的辯證思維［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)∶臨床決策論壇版,2009,30（4）∶68-69.

［8］于雙成,于雅琴,倫志軍.循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的哲學(xué)蘊(yùn)義［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)∶人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2006,27（9）∶35-36.

［9］劉海霞,方平,胡德華.淺析后果論的哲學(xué)批評(píng)不適用于循證醫(yī)學(xué)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)∶人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2003,23（6）∶31-32.

【責(zé)任編輯：鄧軍文dengjunwen69@126.com】

Philosophical thinking of evidence-based nursing in diagnosis

MENGHong-qi,LIUXue-mei

(1.Foshan UniversityMedicalCollege,Foshan 528000,China;2.Foshan University SchoolHospital,Foshan 528000,China;)

∶Evidence-based nursing diagnosis is combined with nursing research and nursing practice.It was specific reflection of the philosophy in evidence-based nursing.It emphasized on patient-centered and evidence-based.Evidence-based nursing was the inevitable product of the times and a new mode of nursing practice.This paper discussed the general situation of the evidence-based nursing,evidence-based nursing connotation,evidence-based nursing diagnosis practice and the influence of evidence-based nursing to the nurse.

evidence-based nursing;nursing diagnosis;philosophy

R47

A

1008-0171（2015）01-0060-03

2014-11-15

廣東省教育廳資助項(xiàng)目（GDJG20141199）

孟紅旗（1959-），男，安徽亳州人，佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院教授。

*通訊作者：劉雪梅（1963-），女，安徽淮北人，佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院主管護(hù)師。