呂 釗，劉吉祥，張 鵬，李建華，張志紅，牛麗杰，劉 輝，周 濤，王志強(qiáng)，裴獻(xiàn)光

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中醫(yī)藥研究

·論著·

超早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血臨床療效觀察

呂 釗，劉吉祥，張 鵬，李建華，張志紅，牛麗杰，劉 輝，周 濤，王志強(qiáng)，裴獻(xiàn)光

目的 評價超早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血的臨床療效，探索中西醫(yī)結(jié)合綜合治療重癥高血壓腦出血的新思路、新方法。方法 采用回顧性分析，選取116例高血壓腦出血患者，根據(jù)治療方法不同分為兩組，所有患者均于發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)清除血腫，其中西醫(yī)對照組61例患者在超早期手術(shù)清除血腫的基礎(chǔ)上采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，中西醫(yī)治療組55例在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上于超早期手術(shù)清除血腫術(shù)后第3天給予口服增液承氣湯加減方，兩組患者療程均為21 d。療程結(jié)束后分別比較兩組格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、神經(jīng)功能缺損程度評分、日常生活活動能力(ADL)評分、術(shù)后第21天臨床療效。結(jié)果 兩組患者術(shù)后第21天GCS評分、神經(jīng)功能缺損程度評分、ADL評分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后第21天中西醫(yī)治療組GCS評分、神經(jīng)功能缺損程度評分、ADL評分、臨床療效與西醫(yī)對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 超早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方綜合治療高血壓腦出血能顯著改善患者預(yù)后，提高臨床療效。

顱內(nèi)出血,高血壓性；超早期手術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合療法；增液承氣湯

腦出血(ICH)是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)性出血，占腦卒中的10%～15%，30 d病死率為35%～52%，且半數(shù)死亡患者發(fā)生在發(fā)病后48 h內(nèi)，高血壓和動脈硬化是其主要危險因素[1]。近些年來雖然中醫(yī)藥在高血壓腦出血患者的救治中取得了可喜成績，但對于出血量較大、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分較低的患者仍以西醫(yī)手術(shù)治療為主，中醫(yī)藥在對此類患者的救治中仍處于從屬地位。腦出血屬于中醫(yī)“出血性腦卒中”的范疇，本院對出血量較大、有手術(shù)指征的腦出血患者在超早期手術(shù)清除血腫(<6 h)的基礎(chǔ)上，結(jié)合增液承氣湯加減方綜合治療高血壓腦出血患者116例，取得較好的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年2月—2014年10月于邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院的116例患者。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會第4次全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國家中醫(yī)藥管理局急癥協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]；所有患者均有高血壓病史，經(jīng)CT檢查證實(shí)；全部為基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量均>30 ml；所有患者均在出血后6 h內(nèi)經(jīng)手術(shù)清除血腫；性別不限，年齡50～70歲；第1次發(fā)病或既往有出血病史但無后遺癥者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<50歲或>70歲；小腦或腦干出血；外傷性顱內(nèi)血腫；術(shù)后72 h內(nèi)死亡或病情急劇加重(再出血)；明確顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形引起的出血；有嚴(yán)重心肺腎臟疾病及重癥糖尿病患者；凝血功能障礙，有嚴(yán)重出血傾向；術(shù)前腦疝并深度昏迷患者。

1.2 分組 根據(jù)治療方法的不同，將116例患者分為西醫(yī)對照組和中西醫(yī)治療組，西醫(yī)對照組61例，中西醫(yī)治療組55例，兩組患者在性別、年齡、出血量、術(shù)前GCS評分、術(shù)前神經(jīng)功能缺損程度評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組高血壓腦出血患者術(shù)前臨床資料比較

注：西醫(yī)對照組僅給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療；中西醫(yī)治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予口服增液承氣湯加減方

1.3 治療方法 所有患者均符合手術(shù)指征并于發(fā)病后6 h內(nèi)手術(shù)清除血腫，西醫(yī)對照組術(shù)后僅給予止血、脫水、控制血壓、預(yù)防水電解質(zhì)平衡紊亂和抗應(yīng)激性潰瘍等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。中西醫(yī)治療組在西醫(yī)對照組治療的基礎(chǔ)上于術(shù)后第3天開始給予口服增液承氣湯加減方，藥用玄參30 g、麥冬24 g、生地24 g、生大黃8 g(大便潛血陽性者加制軍炭10 g)、芒硝5 g；舌紅有瘀者加三七粉7 g，肢體拘攣或抽搐者加僵蠶15 g、全蝎7 g、地龍10 g，熱重者加赤芍15 g、丹皮15 g，痰重者加菖蒲15 g、遠(yuǎn)志15 g。每日1劑，均由邯鄲市第一醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，每日分2次口服，必要時鼻飼服用，療程21 d(部分患者不滿21 d出院后繼續(xù)在家中口服并隨訪)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 安全性指標(biāo)：治療前后均進(jìn)行常規(guī)理化檢查，治療期間注意觀察并記錄患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥情況。

1.4.2 GCS評分：依據(jù)GCS評分標(biāo)準(zhǔn)，分別于術(shù)前、術(shù)后第10、21天觀察并比較兩組患者GCS評分變化。

1.4.3 臨床神經(jīng)功能缺損程度評分：依據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)[4]，分別于術(shù)后第10、21天觀察并比較兩組患者神經(jīng)功能缺損程度評分變化。

1.4.4 日常生活活動能力(ADL)評分：依據(jù)量表[5]，分別于術(shù)后第10、21天觀察并比較兩組患者ADL評分變化。

1.6 終止和撤出臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 不能堅持治療者；出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；癥狀惡化，必須采取緊急措施者；治療過程中出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。說明：死亡患者不得剔除；治療2周以上無效停止或改用其他方法，應(yīng)按無效處理，不得剔除；采用中西醫(yī)治療方法有效，但患者為加速療效，服用其他相似藥物，無法判定療效者應(yīng)給予剔除。

2 結(jié)果

2.1 GCS評分 中西醫(yī)治療組術(shù)后第10、21天和西醫(yī)對照組術(shù)后第21天GCS評分均高于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，西醫(yī)對照組術(shù)后第10天GCS評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中西醫(yī)治療組術(shù)后第21天GCS評分高于西醫(yī)對照組(P<0.05)，術(shù)后第10天兩組GCS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),表明早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在改善患者術(shù)后GCS評分方面具有優(yōu)勢，見表2。

表2 兩組高血壓腦出血患者 格拉斯哥昏迷量表評分比較±s，分)

注：西醫(yī)對照組在超早期手術(shù)清除血腫后，給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療；中西醫(yī)治療組在超早期手術(shù)清除血腫后，在西醫(yī)對照組治療的基礎(chǔ)上給予口服增液承氣湯加減方；與術(shù)前比較，aP<0.05；與西醫(yī)對照組比較，cP<0.05

2.2 神經(jīng)功能缺損程度評分 與術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后第10、21天神經(jīng)功能缺損程度評分均降低(P<0.05)；與西醫(yī)對照組比較，中西醫(yī)治療組術(shù)后第21天神經(jīng)功能缺損程度評分降低(P<0.05)，術(shù)后第10天與西醫(yī)對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在降低患者神經(jīng)功能缺損程度評分方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)手術(shù)治療，且在治療早期即有降低患者神經(jīng)功能缺損程度評分的傾向，見表3。

表3 兩組高血壓腦出血患者 神經(jīng)功能缺損程度評分比較±s，分)

注：西醫(yī)對照組在超早期手術(shù)清除血后，給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療；中西醫(yī)治療組在超早期手術(shù)清除血后，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予口服增液承氣湯加減方；與術(shù)前比較，aP<0.05；與西醫(yī)對照組比較，cP<0.05

2.3 ADL評分 與西醫(yī)對照組比較，中西醫(yī)治療組術(shù)后第21天ADL評分增高(P<0.05)，術(shù)后第10天兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血陰虛風(fēng)動型在改善患者日常生活能力狀態(tài)方面療效優(yōu)于單純西醫(yī)手術(shù)治療，見表4。

表4 術(shù)后兩組高血壓腦出血患者 日常生活活動能力評分比較±s，分)

注：西醫(yī)對照組在超早期手術(shù)清除血后，給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療；中西醫(yī)治療組在超早期手術(shù)清除血后，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予口服增液承氣湯加減方；與西醫(yī)對照組比較，aP<0.05

2.4 術(shù)后第21天臨床療效 與西醫(yī)對照組比較，經(jīng)ridit檢驗(yàn)，中西醫(yī)治療組術(shù)后總有效率增高(P<0.05)，表明早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在術(shù)后第21天臨床總療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，見表5。

表5 術(shù)后第21天兩組高血壓腦出血患者臨床療效比較(例)

注：西醫(yī)對照組在超早期手術(shù)清除血后，給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療；中西醫(yī)治療組在超早期手術(shù)清除血后，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予口服增液承氣湯加減方；與西醫(yī)對照組比較，aP<0.05

2.5 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者在治療過程中均出現(xiàn)了死亡病例，其中中西醫(yī)治療組為4例，3例死于腦功能衰竭，1例死于肺部感染。西醫(yī)對照組為3例，2例死于腦功能衰竭，1例死于肺部感染，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在術(shù)后均出現(xiàn)了血、尿常規(guī)和肝、腎功能的變化，最終發(fā)展為較為嚴(yán)重并發(fā)癥。其中中西醫(yī)治療組肺部感染7例，上消化道出血6例，下肢深靜脈血栓2例，共16例。西醫(yī)對照組為肺部感染8例，上消化道出血4例，共12例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血并不增加患者治療風(fēng)險。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，腦出血早期血腫周圍受累的神經(jīng)處于可逆狀態(tài)，早期手術(shù)清除血腫一方面可有效解除血腫對周圍腦組織的壓迫，預(yù)防腦水腫和降低腦疝損害，另一方面可有效阻止血腫有害物質(zhì)釋放，減輕腦出血的繼發(fā)損害。在腦水腫高峰前手術(shù)有利于手術(shù)操作。Nilsson等[6]對高血壓腦出血患者清除腦內(nèi)血腫后在其周圍腦組織行微量透析測定，顯示有半暗區(qū)，且與腦挫裂傷半暗區(qū)的生化改變相似。在清除血腫后半暗區(qū)可較快恢復(fù)正常，提示應(yīng)早期手術(shù)來清除血腫。Gregson等[7]對外科治療腦出血的隨機(jī)對照試驗(yàn)中的個體數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，搜集了8個試驗(yàn)的2186例病例，顯示手術(shù)時間在8 h以內(nèi)，年齡50～69歲，出血量在20～50 ml，GCS在9～12分之間的患者預(yù)后改善明顯。我國學(xué)者研究表明，超早期手術(shù)具有明顯優(yōu)越性，在腦實(shí)質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害前清除血腫，可迅速解除腦組織壓迫，最大限度減少腦組織損傷，保護(hù)半暗帶的細(xì)胞，阻止腦水腫惡化，恢復(fù)受損神經(jīng)元功能，中斷或減輕繼發(fā)性病理變化[8-9]。研究表明，早期(6 h內(nèi))手術(shù)較延遲手術(shù)(6 h后)可減少神經(jīng)功能的缺損，由于出血時間較短，因此對再出血的風(fēng)險尚保留意見[6,10-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓腦出血是以風(fēng)、火、痰、虛、瘀為主要病理因素所引起的一種急性危重疾病，各病理因素既可單獨(dú)治病，又可互為因果，綜合交織。患者多由于突然情緒激動，負(fù)重用力、憂思勞累等誘因，導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血逆亂而發(fā)病?，F(xiàn)代中醫(yī)藥臨床研究顯示，中醫(yī)藥治療可明顯降低腦出血患者的血黏度，減輕患者腦水腫[12-13]，改善腦血管微循環(huán)[14-15]，減輕出血后腦組織損傷[16-17]。

由于重癥腦出血患者多伴有嚴(yán)重的腦水腫和顱高壓癥狀，臨床多應(yīng)用大劑量甘露醇、呋塞米等脫水藥物來減輕患者腦水腫、降低患者顱內(nèi)壓，雖然可有效緩解患者的臨床癥狀，但卻多導(dǎo)致患者體液丟失，失水損陰，腑實(shí)不通，加之高血壓腦出血患者本多伴有陽盛陽亢癥狀，更易導(dǎo)致患者真陰虧虛，進(jìn)而進(jìn)一步加重患者腑實(shí)癥狀，此即“無水舟停”。如此惡性循環(huán)，導(dǎo)致患者陰虧于下，陽盛于上，臨床多見患者舌苔焦黃、面紅目赤、高熱不退、血壓升高、膚燥干枯、大便燥結(jié)等，增加了患者術(shù)后再出血的風(fēng)險和術(shù)后恢復(fù)的困難。

增液承氣湯是清代名醫(yī)吳鞠通所創(chuàng)的治療溫?zé)岵〗蛱澅忝氐拿剑街写簏S瀉熱通便、攻下逐瘀；芒硝軟堅潤燥、瀉熱通便。玄參、生地、麥冬三藥為增液湯，玄參苦咸而涼，滋陰潤燥，壯水制火，啟腎水以滋腸燥；生地甘苦而寒，清熱養(yǎng)陰，壯水生津，增玄參滋陰潤燥之力；麥冬甘寒，滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥；各藥配伍，共成滋陰增液通便瀉熱之功效?，F(xiàn)代研究顯示，增液承氣湯各藥有增加腸腔容積[18]、促進(jìn)腸蠕動[19]、減輕發(fā)熱動物傷津、傷陰的程度[20-21]、免疫調(diào)節(jié)[22]、抗心肌缺血[23]的療效。本研究以增液承氣湯為基本方并隨癥加減，在立法和用藥上有以下特點(diǎn)：一是根據(jù)現(xiàn)代腦出血多用大劑量脫水藥物的臨床特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)對高血壓腦出血病因病機(jī)的認(rèn)識，緊抓陰虛津虧、腑實(shí)不通這一核心病機(jī)，滋陰通腑，阻斷患者陰虧于下，陽亢于上的惡性循環(huán)；二是通過增液承氣湯“增水行舟”，通下腑實(shí)，通下大便和瘀熱，可達(dá)到釜底抽薪、理順全身氣機(jī)的效果；三是在緊抓核心病機(jī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中風(fēng)患者的臨床辨證特點(diǎn)隨癥加減，充分發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治的個體化治療優(yōu)勢。

本研究結(jié)合臨床用藥特點(diǎn)，緊抓津虧陰虛、腑實(shí)不通這一病理環(huán)節(jié)，以超早期手術(shù)結(jié)合中醫(yī)“增水行舟”法立論，方用增液承氣湯并隨癥加減，臨床取得較為滿意的效果。研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)治療組術(shù)后第21天，神經(jīng)功能缺損程度評分降低，GCS評分和日常生活活動能力評分升高，且與西醫(yī)對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后總有效率高于西醫(yī)對照組，說明早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血在治療早期即可明顯降低患者神經(jīng)功能缺損程度評分。本研究最終結(jié)果表明，早期手術(shù)結(jié)合增液承氣湯加減方治療高血壓腦出血可顯著提升患者GCS評分、降低患者神經(jīng)功能缺損程度、改善患者ADL，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，近些年我國中西醫(yī)結(jié)合綜合治療高血壓腦出血在理論和臨床均取得了較大進(jìn)展，尤其在腦出血后期康復(fù)治療方面成效尤為顯著[24-31]。然而目前中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血也面臨著一些困境，如目前對于腦出血急性期治療仍以西醫(yī)為主，國家尚無針對高血壓腦出血急性期辨證論治的指南規(guī)范，中醫(yī)急癥從業(yè)人員過少，國家衛(wèi)生法律體系不夠完善，導(dǎo)致中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合從業(yè)人員難以徹底融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急危重癥診治體系等。因此，進(jìn)一步制定和完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)從業(yè)人員融入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法律法規(guī)體系，加大中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合人才的培養(yǎng)力度，研究制定中西醫(yī)結(jié)合綜合治療常見病、多發(fā)病的診療指南是我國衛(wèi)生行政管理部門和廣大中醫(yī)藥從業(yè)人員亟須解決的問題。

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Clinical Effect of Extra Early Operation Combined with Zengye Chengqi Decoction in Treatment of Patients with Hypertensive Cerebral Hemorrhage

LYV Zhao, LIU Ji-xiang, ZHANG Peng, LI Jian-hua, ZHANG Zhi-hong, NIU Li-jie, LIU Hui, ZHOU Tao, WANG Zhi-qiang, PEI Xian-guang

(Department of Neurosurgery, the First Hospital of Handan, Handan, Hebei 056002, China)

Objective To investigate the clinical effect of extra early operation combined with Zengye Chengqi Decoction in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage and to explore the new methods of integrated TCM-WM comprehensive treatment of severe hypertensive cerebral hemorrhage. Methods The retrospective analysis was performed for 116 patients with hypertensive cerebral hemorrhage, and then the patients were divided into two groups. Hematomas were removed in all the patients within 6 h of onset by operation, among whom, 61 patients (western medicine group) were treated with basic treatment of western medicine, and other 55 patients (Chinese medicine group) were given additional Zengye Chengqi Decoction orally on the 3rdd after the operation based on western medicine treatment, and the course of treatment was 21 d in the two groups. After the treatment, the Glasgow coma score (GCS) score, neurologic impairment score, ability of daily living (ADL) score and clinical effect on the postoperative 21thd in the two groups were compared. Results The differences in scores of GCS, neurologic impairment and ADL on the postoperative 21thd were statistically significant compared with those before the operation (P<0.05), and differences in scores of GCS, neurologic impairment and ADL, and clinical effect on the postoperative 21thd in integrated TCM-WM group were also statistically significant, compared with those in western medicine group (P<0.05). Conclusion The extra early operation combined with Zengye Chengqi Decoction in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage can obviously improve the prognosis and clinical efficacy.

Intracranial hemorrhage, hypertensive; Ultra early operation; TCM WM therapy; Zengye Chengqi Decoction

河北省衛(wèi)生廳(中醫(yī)藥類)科研立項(xiàng)項(xiàng)目(20122194)

056002 河北 邯鄲，邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.34

A

2095-140X(2015)06-0078-05

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.06.021

2015-01-08 修回時間：2015-02-05)