劉澤良

(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院密地院區(qū)，四川 攀枝花，617063)

在腹部膽道外科中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床開展最多、技術(shù)最為成熟的微創(chuàng)外科手術(shù)，目前已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1］。如何在LC 術(shù)中找到一種安全可靠的方法，使LC 手術(shù)解剖更加精細(xì)、術(shù)中出血更少、術(shù)中醫(yī)源性副損傷的發(fā)生率更低，一直是腹腔鏡外科醫(yī)生不斷努力追求解決的課題。筆者通過對(duì)多年行LC 手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，發(fā)明了一種新的手術(shù)操作方法:電凝撕脫法，相對(duì)較好地解決了前述問題。2010年1月至2013年12月我院行LC 1 200例，術(shù)中均或多或少地采用了電凝撕脫法，臨床效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1 200 例患者中男376 例，女824 例，23～77 歲，平均(53.4 ±5.7)歲。膽囊結(jié)石1 128 例，單純膽囊息肉53 例，膽囊息肉合并膽囊結(jié)石7 例，其他病變12 例。252 例行急診LC，其中急性結(jié)石性膽囊炎236 例，急性非結(jié)石性膽囊炎16 例。948 例行擇期LC，其中慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石892 例，膽囊息肉等56 例。1 066 例行三孔法LC，134例行經(jīng)臍單孔法LC，11 例中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 手術(shù)方法 均氣管插管全麻，常規(guī)于臍下做10 mm 切口，氣腹成功建立后穿刺10 mm Trocar，術(shù)中氣腹壓力維持在12～14 mmHg。患者取頭高腳低左側(cè)30 度仰臥位，置入腹腔鏡進(jìn)行探查評(píng)估，如局部解剖及組織條件較好、術(shù)者具有經(jīng)臍單孔LC 的技術(shù)條件，則行經(jīng)臍單孔法LC;反之則行三孔法LC。

1.2.1 三孔法LC 先采用膽囊縫線懸吊技術(shù)充分暴露手術(shù)操作區(qū)［2］，如存在大網(wǎng)膜粘連，則用彎分離鉗采用電凝撕脫法逐步解剖分離，將粘連的大網(wǎng)膜完全分離下來。提起膽囊壺腹部并充分展開膽囊三角(Calot 三角)，再用電鉤切開或采用電凝撕脫法打開Calot 前后三角的腹膜層。采用電凝撕脫法仔細(xì)解剖Calot 三角，游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈，在完全明確其性質(zhì)后予以施夾切斷。采用順行或逆行的方式剝離膽囊，將膽囊自肝床完全剝離，剝離膽囊時(shí)也可采用電凝撕脫法。

1.2.2 經(jīng)臍單孔法LC 具體手術(shù)操作同三孔法LC。但由于腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，改變了以往的操作習(xí)慣，使操作較困難，術(shù)中暴露相對(duì)較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增大。而術(shù)中采用電凝撕脫法，可達(dá)到精細(xì)解剖的程度，且術(shù)中出血相對(duì)較少，手術(shù)操作相對(duì)容易、安全。

2 結(jié) 果

本組1 200 例LC 術(shù)中解剖分離時(shí)均采用了電凝撕脫法，其中1 189 例順利完成LC，成功率99.1%。由于術(shù)中操作困難或發(fā)生意外情況，11 例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)率0.9%。手術(shù)時(shí)間21～100 min，平均(47.60 ±13.40)min;術(shù)中出血量5～50 ml，平均(13.10 ±3.20)ml;術(shù)后2～5 d 出院，平均住院(5.10 ±0.67)d。術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷1 例，經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)處理，恢復(fù)良好。術(shù)后發(fā)生膽漏1例，由于漏出量不大，經(jīng)保守治療治愈;繼發(fā)性膽總管結(jié)石2 例，于LC 術(shù)后3～5 d 行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)，并置鼻膽管引流，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后隨訪3～12 個(gè)月，平均(6. 20 ±1. 57)個(gè)月，患者均恢復(fù)正常生活與工作，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

LC 是現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術(shù)的典范。但由于解剖、病理及技術(shù)因素等原因，有時(shí)手術(shù)操作十分困難，不得不中轉(zhuǎn)開腹。目前LC 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍居高不下，文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［3］，其并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)0.4%～0.7%。筆者發(fā)明了一種新的手術(shù)操作方法:電凝撕脫法，通過多年的臨床工作實(shí)踐，證實(shí)此方法操作簡(jiǎn)單，效果確切。

3.1 LC 術(shù)中電凝撕脫法的應(yīng)用 所謂電凝撕脫法是LC 術(shù)中解剖分離時(shí)采用先鉗夾電凝所需解剖分離的組織，使其達(dá)到完全焦化的程度，再采用鉗夾撕脫的方法將所需解剖分離的組織撕脫下來。在對(duì)鉗夾的組織進(jìn)行電凝時(shí)，可使組織中較小的血管達(dá)到完全閉塞;而在撕脫電凝后的組織時(shí)，如有較粗的管道組織存在，由于其所能承受的張力往往較周圍相對(duì)較疏松的脂肪結(jié)締組織高，因此一般最后才能被拉斷，在其周圍組織逐漸被撕裂分離的過程中，會(huì)慢慢地顯露出來。如有較粗的管道組織顯露出來，必須立即停止撕脫操作，充分判斷其性質(zhì)、粗細(xì)，再采用不同的方式進(jìn)一步處理。此方法有效解決了術(shù)中出血的問題，可使手術(shù)操作達(dá)到精細(xì)解剖的程度，同時(shí)有效避免了術(shù)中醫(yī)源性副損傷的發(fā)生，使LC 的操作更加安全、可靠。

在采用電凝撕脫法進(jìn)行組織解剖分離時(shí)，筆者根據(jù)操作方式又將其分為:大塊組織電凝撕脫法、由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法兩種。(1)大塊組織電凝撕脫法:適于無重要組織結(jié)構(gòu)部位的解剖分離，如膽囊周圍大網(wǎng)膜粘連組織的解剖分離等，可大刀闊斧的進(jìn)行操作，解剖分離速度較快，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，但操作不夠精細(xì)，容易造成副損傷及術(shù)中出血等。(2)由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法:適于有重要組織結(jié)構(gòu)部位的解剖分離，如膽囊三角及胃腸道組織粘連部位的解剖分離等。解剖分離速度相對(duì)較慢，但解剖操作較精細(xì)，容易將重要組織結(jié)構(gòu)解剖暴露出來，術(shù)中副損傷、出血的幾率較小，手術(shù)操作較安全。

大塊組織電凝撕脫法又分以下幾步:(1)直接用彎分離鉗分離并夾住需要離斷的組織，在解剖分離組織的過程中應(yīng)仔細(xì)分辨、判斷有無較粗的管道組織。如有＞3 mm 的管道組織，則說明有可能是膽囊管、膽囊動(dòng)脈、右肝動(dòng)脈、副肝管等，此時(shí)其周圍組織應(yīng)采用由淺入深的小塊組織電凝撕脫法進(jìn)行解剖游離，將管道組織完全解剖暴露出來，判斷清楚其性質(zhì)后再施夾切斷。(2)如所夾組織中無較粗的管道組織，則直接電凝，應(yīng)將所夾組織電凝至完全焦化，這樣才能保證所夾組織中的小血管都被電凝閉塞，在后續(xù)撕脫操作時(shí)不會(huì)引起出血。電凝時(shí)應(yīng)將所夾組織抬起，盡量遠(yuǎn)離其下的組織，尤其重要的組織結(jié)構(gòu)，以免因熱傳導(dǎo)引起副損傷。(3)使用巧力進(jìn)行撕脫，撕脫過程中必須嚴(yán)格遵循以下操作技術(shù)要點(diǎn):①撕脫時(shí)用力應(yīng)均勻，避免突然用暴力撕脫，造成周圍未完全電凝的組織也被撕脫，從而引起出血。②撕脫的速度一定要緩慢，組織撕脫過程中還應(yīng)注意判斷有無較粗的管道組織，如發(fā)現(xiàn)較粗的管道組織，應(yīng)立即停止撕脫，并進(jìn)一步判斷其性質(zhì)。如直徑＜3 mm的血管組織，可使用彎分離鉗尖端夾住血管，對(duì)血管的一小段進(jìn)行多點(diǎn)電凝，使之形成較長(zhǎng)的焦頭［4］，再繼續(xù)撕脫。撕脫后還需用彎分離鉗的尖端夾住血管的近心斷端進(jìn)行電凝，直至血管完全閉塞，這樣可防止撕斷后引起出血。如撕脫過程中發(fā)現(xiàn)＞3 mm 的血管暴露，則采用生物夾結(jié)扎后遠(yuǎn)端予以電凝切斷，這樣可避免術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。③撕脫時(shí)還應(yīng)注意撕脫的方向，估計(jì)血管的走向，從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行撕脫，否則撕脫過程中有可能將近心端拉斷，引起出血。

由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法，即將需要進(jìn)行解剖分離部位的組織直接由淺入深的逐步小塊鉗夾電凝并進(jìn)行撕脫，可達(dá)到精細(xì)解剖的目的，在電凝撕脫表面組織的過程中可逐漸直接暴露其下的管道組織結(jié)構(gòu)，完全明確其性質(zhì)后進(jìn)行相應(yīng)處理。采用此方法時(shí)需特別注意:(1)每次鉗夾的組織不能太多，應(yīng)小塊、由淺入深逐步進(jìn)行鉗夾電凝撕脫。(2)電凝時(shí)同樣要將所夾組織拉、抬起，盡量避免與其下重要管道組織結(jié)構(gòu)相接觸;同時(shí)還應(yīng)特別注意電凝的程度，只要將所鉗夾的小塊組織完全電凝焦化即可，避免過度電凝，以免傷及其下的重要管道組織結(jié)構(gòu)，引起醫(yī)源性血管及膽管損傷等。(3)注意撕脫的程度，一般只將已完全電凝的組織撕脫，避免過度撕脫傷及未被電凝的組織，引起術(shù)中出血，從而影響后續(xù)手術(shù)。

3.2 注意問題 電凝撕脫法雖然較好地解決了組織解剖分離時(shí)出血的問題，并可達(dá)到精細(xì)解剖的程度，但具體手術(shù)效果與術(shù)者的操作技巧、指征的把握及術(shù)中應(yīng)對(duì)能力等有關(guān)。通過總結(jié)本組1 200 例LC 術(shù)中采用電凝撕脫法的體會(huì)，筆者認(rèn)為具體操作時(shí)應(yīng)注意以下問題:(1)所需分離的組織前面不能正對(duì)肝臟，如大網(wǎng)膜與肝臟之間的粘連，因肝臟組織較脆，能夠承受的張力較小，電凝撕脫過程中，在所需電凝撕脫的組織未被拉斷前，容易導(dǎo)致肝臟包膜或肝組織撕裂，引發(fā)難以控制的出血。此時(shí)最好采用傳統(tǒng)的電鉤電凝切斷，將所需分離切斷的組織逐步游離。(2)有時(shí)在組織中可能存在未完全凝閉的小血管被撕拉斷，引起出血，由于所撕斷血管已經(jīng)過電凝處理，血管壁組織變性攣縮，管腔已部分閉塞，因此出血一般不會(huì)太劇烈，用彎分離鉗再次鉗夾所撕脫分離的組織進(jìn)行電凝，一般均能較好地止血。(3)炎癥較重的急性化膿壞疽性膽囊炎急診行LC時(shí)，由于局部組織充血水腫、粘連，解剖時(shí)局部組織滲液、滲血較多，解剖層次不清，手術(shù)操作十分困難，有時(shí)不得不中轉(zhuǎn)開腹。這種情況下，文獻(xiàn)［5］報(bào)道采用“刮吸切割法”操作，但此法出血往往較多。而我們采用電凝撕脫法時(shí)，將每一根小血管都進(jìn)行電凝止血處理，尤其較大的血管最后都進(jìn)行了結(jié)扎處理，因此術(shù)中出血明顯減少，而且解剖層次更加清晰，最大程度地避免了醫(yī)源性膽管及血管損傷的發(fā)生，保證了手術(shù)成功率。但在對(duì)預(yù)撕脫組織進(jìn)行電凝時(shí)，應(yīng)將組織抬起或先吸盡周圍的滲液、滲血，以免因熱傳導(dǎo)引起周圍組織器官的電熱損傷。(4)慢性膽囊炎行LC 時(shí)，分以下兩種情況:①膽囊及膽囊周圍局部組織無明顯瘢痕增生，組織較疏松，可采用電凝撕脫法。②膽囊及膽囊周圍組織瘢痕增生明顯，尤其慢性萎縮性膽囊炎，如局部組織瘢痕增生變硬，不適于電凝撕脫法。由于瘢痕組織可承受的張力往往較正常組織、血管及膽管等高，在周圍正常組織、血管及膽管等被撕脫后瘢痕組織往往還未被撕脫，因此，電凝撕脫時(shí)容易引起周圍正常組織尤其肝臟組織的損傷;且容易拉斷未完全凝閉的血管引發(fā)出血，影響后續(xù)手術(shù)。(5)電凝撕脫法適于正常組織的解剖分離，如膽囊息肉行LC 時(shí)，因?yàn)榫植拷M織往往無炎癥，且解剖層次分明，組織所能承受的張力分級(jí)明顯，采用電凝撕脫法時(shí)，周圍疏松脂肪結(jié)締組織被電凝撕脫后，容易顯露其內(nèi)的管道組織結(jié)構(gòu)，既可避免撕斷較大的血管引起出血，又可避免右肝動(dòng)脈及膽管等醫(yī)源性損傷的發(fā)生。(6)Calot 三角區(qū)的解剖操作，一般宜采用由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法，尤其注意每次操作時(shí)電凝及撕脫的程度，以免過度電凝、撕脫傷及膽管與右肝動(dòng)脈等重要組織結(jié)構(gòu)。撕脫時(shí)應(yīng)由靠膽囊側(cè)開始，向肝總管側(cè)方向進(jìn)行;而且一次電凝撕脫的組織必須少，逐步分離，直至將整個(gè)Calot 三角區(qū)組織完全解剖掏空，完全顯露膽囊動(dòng)脈、膽囊管等結(jié)構(gòu)。(7)膽囊剝離時(shí)也可采用電凝撕脫法，尤其靠近Calot 三角區(qū)時(shí)采用電凝撕脫法更為安全，但在對(duì)電凝組織撕脫時(shí)應(yīng)注意是由膽囊側(cè)向肝床方向進(jìn)行。

電凝撕脫法不僅適于LC，同樣適于其他腔鏡手術(shù)解剖分離疏松脂肪結(jié)締組織，如腹腔鏡膽道探查術(shù)解剖分離肝外膽管表面覆蓋的腹膜層及脂肪結(jié)締組織，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)解剖游離直腸，清掃癌腫周圍轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等。術(shù)者在使用過程中會(huì)慢慢摸索出自己的一套手術(shù)操作技巧，如每次分離組織的多少、電凝的程度、撕脫組織時(shí)怎么用力等，并逐漸形成一套自己的“電凝撕脫法技術(shù)”。

［1］劉澤良，孫世明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)繼發(fā)膽管結(jié)石的診治體會(huì)(附15 例報(bào)告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(12):925-927.

［2］崔東明，馬軍禮.“吊線法”經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)120 例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(5):336-338.

［3］黃志強(qiáng).膽道損傷——膽道外科中避不開的話題［J］.腹部外科，2012，25(5):257-258.

［4］洪德飛，彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:46-73.

［5］李學(xué)遠(yuǎn)，陳紅兵，蘇清華，等. 刮吸切割法在腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎中的應(yīng)用體會(huì)［J］. 腹腔鏡外科雜志，2014，19(5):339-341.